从特禀和(或)湿热体质与血分湿热毒瘀论治慢性湿疹

段斐洋,倪 诚

(北京中医药大学中医学院,北京 102488)

湿疹是皮肤科常见疾病,根据其病程与皮损表现可分为急性、亚急性与慢性,有调查显示,61.43%患者湿疹处于慢性期[1]。慢性湿疹具有顽固难治、迁延不愈的特点,其皮损类型多样,常伴瘙痒剧烈,严重影响患者生活质量[2]。目前西医对慢性湿疹的认识尚未明确,治疗上以局部抗炎为主要手段,常运用抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂等[3],对控制湿疹有一定的疗效,但长期效果不理想。慢性湿疹属中医“湿疮”“浸淫疮”“湿毒疮”“癣”等范畴,目前中医多以禀赋不耐,湿、热、风邪外感为其主要病因,治疗上一般以健脾除湿、清热凉血、养血祛风为治则,虽能缓解症状,但因其复发性使本病难以根治。针对慢性湿疹易感体质及病机,可从“特禀和(或)湿热体质与血分湿热毒瘀”入手,辨体结合辨病,将湿疹分为进展期和静止期二期进行治疗[4]。

1 慢性湿疹易感体质以特禀、湿热体质居多

根据王琦提出的“肤—体相关论”[5],慢性湿疹患者的易感体质类型以特禀体质、湿热体质居多。

现代医学认为湿疹是一种过敏性、炎症性皮肤病,常在特定的人群中发生,受自身健康状况、外界环境的影响[6],其发病多为家族遗传,接触致敏原、或外邪侵袭诱发过敏所致[7]。有资料[8]显示,过敏体质是过敏性疾病发生的内在因素。中医体质学认为过敏体质是在禀赋遗传基础上形成的一种特禀体质[9],特禀体质是慢性湿疹患者的易感体质之一。湿疹的发病观为“特禀体质不耐异气”,当体质不能耐受湿、热、风等外邪,加上处于湿热气候或饮食失节等诱因,引动血分湿热[4],久之血分湿热可化毒留瘀。临床调查研究[10]亦证实,特禀质是湿疹患者的重要致病体质。

湿热体质也是慢性湿疹的易感体质类型。临证发现,许多湿疹患者发病虽以多样性皮损表现为主,但在平时即有口苦口干、大便黏滞或燥结、男性阴囊潮湿、女性带下增多、舌质红、苔黄腻、脉滑数、不耐湿热气候等符合湿热体质的特征。湿热体质受先天禀赋及诸多后天因素共同影响,如环境气候、饮食习惯、心理状态等因素,当人体久居湿地,或喜食肥甘炙膊、长期饮酒,体内湿热内蕴,久之形成湿热体质。如岭南地区气候多湿热,有研究者对广东地区的303例湿疹患者进行中医体质调查,发现湿热体质占较大比例,而湿热体质中男性较为多见,可能与男性嗜烟酒、喜食肥甘辛辣,易致湿热内蕴有关[11]。许多流行病学调查研究发现,湿热体质与湿疹发病存在较强相关性。有研究者采用回顾性研究方法,对1 537例湿疹患者进行体质辨识,发现湿热体质344例 (22.38%),湿疹发病以湿热体质患病最高[12];有研究者对482例湿疹患者年发病次数进行统计,发现湿热体质患者年发病次数多于其他单一体质[13]。这些都说明了湿热体质与湿疹密切相关。

2 慢性湿疹病机为血分湿热毒瘀

传统中医多认为“湿热留恋气分”,但鲜有医者认识到“血分湿热”的病机要点。叶天士《温热论》云:“如从湿热陷入者,犀角、花露之品,渗入凉血清热方中”,明示对于湿热内陷血分者,以犀角为主药凉血清热,加花露之品芳化湿浊。据此认为湿疹的“夙根”在于湿热内伏血分,病机要点为血分湿热、血中瘀滞、血燥生风[4]。而血分湿热固结不解日久,又可酿积成毒,其病势为“化毒留瘀”,如《金匮要略心典》之“毒者,邪气蕴结不解之谓”,又如朱丹溪之“血受湿热,久必凝浊”,久之耗伤阴血又易化燥生风,发于肌表可见皮损诸症。概言之,慢性湿疹的病机要点为“湿热毒瘀内伏血分”,并有湿毒、热毒偏重之别,有瘀热、血热侧重之异,临床应辨别湿毒与热毒、瘀热与血热之偏重进行相应治疗。

2.1 湿毒与热毒有别 湿毒、热毒为慢性湿疹进展期关键的致病因素,二者相互影响。湿毒和热毒之侧重可反映出皮损的变化过程,如清代《医宗金鉴·外科心法要诀》之“湿毒流注,生于腿胫,流行不定,或发一二处,疮顶形似牛眼,根脚漫肿,轻则色紫,重则色黑,溃破脓水浸渍,好肉破烂……”,《外科证治全书》之“热毒流注,生两腿胫,流行不定,或发一二处,色赤肿痛溃脓……如患色微红,或初起粟米,渐大痒痛相兼,破流黄水,浸淫成片……”,阐明了湿毒疮有热毒与湿毒之区别。临床诊治慢性湿疹必须明确湿毒与热毒的偏重,如皮损暗红或淡红,丘疹或小水疱,瘙痒,抓后糜烂渗出较多,舌质红苔白腻,脉濡或滑,为湿毒重于热毒;皮肤潮红焮热、肿胀,粟疹成片或水疱密集,瘙痒不休,舌红苔黄腻,脉洪大,为热毒重于湿毒。

2.2 血热与瘀热有异 血热即血分有热。明代张景岳《景岳全书·血证》记载:“血本阴精,不宜动也,而动则为病……盖动者多由于火,火盛则逼血妄行。”阐明血热与热盛入血有关。若血分热毒不能及时祛除,血热煎熬津液易形成血瘀,热瘀互结则易形成瘀热,如明代温病学家吴又可《温疫论·蓄血》之“邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血”,清代柯韵伯之“热反入里,不得外越,谓之瘀热”,阐释了瘀热乃血热之进一步发展,瘀热为血热、血瘀两种因素相合为患,若热毒入血不得外散,导致气血瘀滞,则瘀热更甚。

临证血热重者可见皮疹色赤,大片红斑、丘疹,灼热而痒,入夜更甚,身热口渴,舌红紫或绛,苔黄腻或少苔,脉滑数;瘀热重者可见皮肤红斑结节,色素沉着,皮损色暗红或紫褐,伴皮肤粗糙增厚,舌暗紫或暗红,脉弦滑。

3 辨体辨病,分期论治,标本兼顾

体质与疾病从不同的角度反映了人体所患疾病的本质。《景岳全书·卷之四十四》曰:“当识因人因证之辨。盖人者,本也;证者,标也。证随人见,成败所由。故当以因人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开手便当顾本。”可见,体质为本,病证为标[14],体质是内因,疾病的病因与体质相关。根据慢性湿疹病情发展,可将慢性湿疹分为进展期与静止期,运用辨体论治、辨病论治相结合的诊疗模式。辨体所指向的是慢性湿疹患者的特禀体质、湿热体质,辨病是针对慢性湿疹病变过程的病机特点,将慢性湿疹分为不同阶段进行诊疗。

对于已病者,若病势进展比较迅速,如湿疹复作明显,此时疾病的主要矛盾重于体质状态,应审察病机进行诊疗,即进展期“辨病治标”为主,结合辨体论治;若病势较缓或尚未发作,在诊疗时注重辨体论治,即静止期“调体治本”为主,治病求本。临床可见患者“一体多病”之情况,多种病证均以体质为共同背景,如特禀体质是慢性湿疹的高危体质类型,特禀体质者可同时合并过敏性荨麻疹、变应性鼻炎等疾病,则可以辨体治疗为主兼顾辨病治疗[15]。

3.1 进展期“辨病治标”为主 进展期血分湿热毒瘀较盛,病情进展较迅速,病证表现明显,常见皮肤红斑、丘疹、渗出或糜烂、脱屑、色素沉着等,剧烈瘙痒,反复发作。治当以辨病治标为主,针对“湿热毒瘀内伏血分”之病机,可将进展期治法归纳为“清透湿热、解毒散瘀”,常用连翘、赤小豆与麻黄清利透散内伏湿热[16],紫花地丁、紫草、茜草、牡丹皮等药以凉血解毒、活血散瘀。对于湿毒盛者,侧重于分消,常选用白茅根、土茯苓、浮萍、杏仁等;对于热毒盛者,侧重于清解,常用黄连、黄芩、滑石等;对于血热重者,侧重于凉血,常用水牛角、玄参等;对于瘀热重者,侧重散瘀,常用牡丹皮、赤芍等。

3.2 静止期“调体治本”为主 静止期多属血分湿热未尽,耗伤气阴,血燥生风,可出现渗出减少、皮肤干燥脱屑、红斑结节、瘙痒时轻时重等症状,治当以调体治本为主。针对过敏体质者,临证可用蝉蜕、乌梅、灵芝、紫草、茜草等药脱敏调体,蝉蜕与乌梅、灵芝等是国医大师王琦院士调理过敏体质的常用药物;现代药理学研究发现,紫草、茜草具有抗过敏、抗炎作用。针对湿热体质者,可用茵陈、滑石、黄芩等药调理湿热体质[17]。对于静止期气阴耗伤、血燥生风之表现,可酌加生黄芪、石斛、鸡血藤、生地黄、当归、阿胶、白芍等药以益气滋阴、养血润燥。

4 典型案例

盛某,男,77岁,2022年9月20日初诊。主诉:左足踝及足背红斑、瘙痒、脱屑、苔藓样变25年。现病史:患者20余年前脚趾处真菌感染,未经系统治疗,后足背部皮肤增厚,瘙痒剧烈,抓破后流水,1996年当地医院诊断为“慢性湿疹”,外涂膏药治疗,可缓解症状,但药停即复发,后经中医间断治疗,仍反复发作。现症:左足踝、足背皮损处粗糙肥厚,色暗紫,干燥脱屑,伴苔藓样变、红斑,部分皮疹消退留有色素沉着斑,抓挠后出血点,无渗液,自觉瘙痒,遇热及傍晚、夜间加重,食辛辣及饮酒后发作明显;四肢及躯干皮肤为干性,头面部皮肤为油性;怕热,口苦,大便稀溏欠畅,每日3次,夜尿3～4次;舌暗紫,苔薄白腻,脉滑。既往史:高血压病,左心室狭窄,前列腺增生,磺胺类药物过敏史。个人史:吸烟史20余年,已戒烟;偶饮酒。西医诊断:慢性湿疹。中医辨体为湿热体质;辨病为血分湿热毒瘀之湿疮。治法:清利湿热、凉血散瘀、解毒透邪、补气养阴。处方:茵陈、连翘、滑石(包煎)、紫花地丁各15 g,紫草、牡丹皮、浮萍、干姜各10 g,炙全蝎3 g,生黄芪45 g,川牛膝、石斛各30 g。14剂,水煎服。

二诊(2022年10月4日):左足踝、左足背脱屑有所减轻,原皮损处苔藓样病变范围减少1/3,夜间瘙痒减半,舌暗紫,苔薄少,脉滑。处方:上方去干姜,加白蔹10 g。14剂,水煎内服及外敷左足。

三诊(2022年10月23日):左足踝、左足背苔藓样变改善,皮损处有新生皮肤,瘙痒偶有。处方:上方生黄芪加至60 g。共21剂,水煎服。后因故未能复诊,2023年2月电话随访,湿疹控制稳定,未有复发。

按 本案患者平时怕热、头面油性皮肤、口苦、大便稀溏欠畅,符合湿热体质特征。患者就诊时处于进展期,病机为血分湿热毒瘀,热毒明显,且瘀热较重,治以茵陈、滑石清热利湿,同时可改善患者湿热体质,以连翘、紫花地丁清热解毒,紫草、牡丹皮凉血活血散瘀,浮萍透散伏邪,炙全蝎入络剔邪;患者年高体虚,热毒未清,气阴不足,病位在下肢,故采用四神煎加减以益气养阴、活血祛瘀。二诊时患者病情明显好转,去干姜,加敛疮生肌之白蔹,同时嘱患者外敷患处,内外同治。三诊时患者新生皮肤,病情继续好转,在上方基础上重用生黄芪托毒生肌。如此从湿热体质与血分湿热毒瘀治疗慢性湿疹,疗效颇佳,后随访患者,知其病情稳定,未有复发。