李平基于瘤毒病机辨治卵巢癌经验

苏 丽

(安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科,安徽 合肥 230017)

卵巢癌是来自卵巢上皮、生殖细胞、性腺间质及非特异性间质的原发性恶性肿瘤,是妇科常见的恶性肿瘤之一,临床主要症状为腹胀、腹痛、腹部肿块、阴道不规则出血等[1]。在全球范围内,卵巢癌发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位居第3位,病死率居妇科恶性肿瘤之首[2-3]。长期研究[4-5]表明,中医药在稳定病灶、改善症状、提高生存质量、延长生存期及减轻放射治疗、化学治疗的不良反应等方面具有较好的效果。

李平教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国抗癌协会肿瘤传统委员会主任委员、安徽省江淮名医,从事中西医结合防治恶性肿瘤工作30余载,积累了丰富的中医治疗恶性肿瘤经验,尤其是在卵巢癌中医诊疗方面,建树颇丰[6]。现总结李平基于瘤毒病机理论辨治卵巢癌的经验,论述如下。

1 瘤毒病机

生理情况下,人体的元气,通过三焦进入十二经脉而到达五脏六腑,从而推动和调节人体各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动。在遭受六淫、情志内伤,或饮食水土失宜、痰浊瘀血阻滞、虫毒结石等致病因素后,可导致元气化生异常,进而产生一种有强烈致病性质的物质,称为“瘤毒”。瘤毒具有“起病隐匿,消耗正气,致病广泛;病证繁多,正气难抗,又具伏邪;毒生病络,易于传变;阻络成结,多见肿块、疼痛”的特点。在瘤毒形成的初期,主要表现为消耗正气,瘤毒通过病络向原发病灶周围的侵袭扩散而不易察觉;进入中后期,瘤毒通过病络沿经络流散,并在适宜的环境下停留形成转移病灶,有毒阻病络与毒生络脉的特点[7-8]。基于瘤毒病机特点,李平制定了“稳化生、扶正气、清瘤毒、调病络”的治则[9-10],具有一定的临床价值。

2 卵巢癌病因病机

中医古代文献中并未记载“卵巢癌”病名,根据其症状和体征,将其归属于中医学“癥瘕”“积聚”“肠蕈”“石瘕”等妇科杂病范畴,现代中医肿瘤学命名为“妇科癌病”。《广韵》载有“癥,腹病也”,《说文》载有“瘕,女病也”,由此推测癥瘕泛指妇女下腹部肿物。《素问·骨空论》之“任脉为病……女子带下癥瘕”,阐述了本病的病位在任脉。《灵枢·水胀》对“肠蕈”症状的描述与卵巢癌十分相似,文中记载“其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也”。《诸病源候论》言及“积引岁月,人皆柴瘦,腹转大,遂致死”,对“积”的论述也大致符合卵巢癌的发生发展。李平结合瘤毒病机,认为卵巢癌的发生多由于机体正气虚衰,六淫邪气入侵,客于肠外留而不去;或因情志过极、饮食失宜,以致元气化生异常,导致脏腑冲任失调、气机阻滞,瘀血、痰湿等瘀结于胞宫,形成瘤毒,该瘤毒通过经络获得气血,循行周身,恣生病络,经病络侵入肺、肝、骨、脑等[11]。

3 基于瘤毒病机的卵巢癌辨治

瘤毒病机指导下的中医肿瘤治则为“稳化生、扶正气、清瘤毒、调病络”[9-10],卵巢癌的治则亦是如此,应结合现代科技成果,继承传统,阐发新知。针对卵巢癌的中医辨治,李平认为首先要明确卵巢癌的生物学特性,其次要区分疾病所处的阶段,同时结合患者是否接受过手术、化学治疗等西医治疗方式,将卵巢癌分为瘤毒内生期、痰结毒滞期、余毒未清期、余毒复燃期、气虚毒滞期5个时期。早期瘤毒萌芽,正气未虚,邪气轻浅,气机郁滞,脾胃失和,湿浊内阻,乃肿瘤从无形到有形,此期为瘤毒内生期。中期瘤毒已成,邪气鸱张,邪毒互结,湿毒阻滞,困遏下焦,此期为痰结毒滞期,邪实为主,正气渐虚。大部分卵巢癌患者会接受辅助化学治疗及手术治疗以清瘤毒,但瘤毒缠绵,手术不易除尽,仍有残留余毒,此期为余毒未清期,该期患者五脏受损,损伤气血津液,气血运化失常,痰湿内生或津液耗伤,阴虚内热,容易感受寒邪,虚实夹杂,以虚为主。患者术后会完成辅助化学治疗进一步清余毒,但余毒具有伏邪的特点,更加黏滞不化,机体正气一旦受损,余毒生长迅速,易于传变,随着气血或络脉传至他处,影响气机运行,产生瘤毒瘀浊胶滞,此期为余毒复燃期,虚实夹杂,以实证为主。晚期瘤毒肆虐,邪气炽盛,正气衰败,邪盛正虚,甚者瘤毒走注,呈多脏虚损,以肝肾虚损为甚,气血乏源,阴阳衰微,此期为气虚毒滞期,以虚为主。

3.1 瘤毒内生期

3.1.1 肝气郁结证 情志抑郁,胸胁胀满,纳呆,月经不调,四肢厥逆,大便干结或溏薄,舌红,苔薄白,脉弦。治法:疏肝理气,解郁化积。方选柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减:柴胡、香附、郁金、白芍、枳壳、川芎、陈皮、白术、茯苓、白花蛇舌草、山慈姑、莪术、鳖甲等。

3.1.2 肝胃不和证 情志不舒,脘腹满闷,恶心呕吐,嗳气反酸,厌食,舌边红,苔薄腻,脉弦。治法:疏肝理气,和胃降逆。方选四逆散(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减:柴胡、白芍、枳壳、厚朴、法半夏、茯苓、浙贝母、紫苏梗、山慈姑等。

3.2 痰结毒滞期

3.2.1 痰湿内蕴证 腹部肿块,固定不移,按之柔软,身倦乏力,胸脘痞闷,舌淡胖,舌边有齿印,苔白腻,脉滑。治法:燥湿化痰,软坚散结。方选开郁二陈汤(《万氏女科》)加味:法半夏、陈皮、茯苓、白术、香附、木香、青皮、川芎、莪术、夏枯草、山慈姑、焦山楂、焦神曲等。

3.2.2 毒滞血瘀证 腹部包块,坚硬不移,刺痛,面色黧黑,脘腹胀满,舌暗,有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉涩。治法:活血化瘀,消癥散结。方选鳖甲煎丸(《金匮要略》)加减:鳖甲、赤硝、柴胡、芍药、牡丹皮、射干、黄芩、干姜、大黄、桂枝、石韦、厚朴、凌霄花、阿胶、瞿麦、桃仁、葶苈子、重楼、土贝母、壁虎、土鳖虫等。

3.3 余毒未清期

3.3.1 气血两虚证 卵巢癌术后,完成化学治疗,面色少华,头晕目眩,口淡,胃纳不佳,倦怠乏力,舌淡白,少苔,脉沉细。治法:益气养血。方选人参养荣汤(《正体类要》)加减:党参、白术、当归、白芍、黄芪、茯苓、鸡血藤、枸杞子、熟地黄、重楼、白花蛇舌草等。

3.3.2 寒湿凝滞证 卵巢癌术后,完成化学治疗,小腹冷痛,或坠胀疼痛,喜热恶寒,得热痛减,神疲乏力,腰骶冷痛,下身沉重,舌黯红,苔白腻,脉沉迟。治法:祛寒除湿,活血化瘀。方选天台乌药散(《圣济总录》)联合当归四逆汤(《伤寒论》):桂枝、当归、芍药、细辛、通草、牛膝、乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、甘草、白花蛇舌草、紫花地丁、半枝莲等。

3.4 余毒复燃期

3.4.1 气滞血瘀证 曾接受过卵巢癌手术治疗,再发少腹包块,坚硬固定,胀痛或刺痛,或伴胸胁不舒,面色晦暗,肌肤甲错,舌质紫黯有瘀点、瘀斑,脉细涩。治法:行气活血,祛瘀消癥。方选少腹逐瘀汤(《医林改错》)合桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加减:小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、山慈姑、土鳖虫、蜈蚣、壁虎等。

3.4.2 痰湿郁结证 少腹包块,坚硬固定,胸胁不舒,胃脘痞闷,面浮,少气懒言,带下量多质黏色黄,舌淡胖或红,舌苔白腻,脉滑或滑数。治法:健脾利湿,除痰散结。方选二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减:法半夏、陈皮、茯苓、生甘草、车前子、白花蛇舌草、紫花地丁、重楼、半枝莲等。

3.5 气虚毒滞期

3.5.1 气虚血瘀证 少腹包块,坚硬固定,腹部偶有针刺疼痛,倦怠乏力,惊悸气短,动则汗出,食少无味,伴消瘦,面色晦暗,肌肤甲错,舌淡紫,苔薄白,脉细涩。治法:益气健脾,活血化瘀。方选四君子汤(《太平惠民和剂局方》)联合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减:黄芪、党参、茯苓、白术、熟地黄、当归、川芎、炒白芍、小茴香、延胡索、没药、山慈姑、壁虎、鳖甲等。

3.5.2 阳虚水盛证 腹大胀满,形似蛙腹,面色苍黄,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。治法:温补脾肾,化气利水。方选附子理苓汤(《内经拾遗》)或济生肾气丸(《济生方》)加减:附子、干姜、人参、白术、鹿角霜、茯苓、泽泻、车前子等。

3.5.3 肝肾阴虚证 腹部包块,坚硬不移,腰膝酸软,耳鸣,五心烦热,颧红盗汗,口干咽燥,失眠多梦,舌红,少苔,脉细数。治法:滋补肝肾。方选知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减:熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、石膏、麦冬、知母、百花蛇舌草、龙葵等。

4 病例举隅

张某,女,63岁,2015年3月12日行“卵巢癌根治术、肠粘连松解术、盆腔肿瘤(肿块)切除术”。术后病理检查提示卵巢癌ⅢC期。术后行“紫杉醇”静脉给药治疗联合“顺铂腹腔灌注”治疗3个周期,后行单药“紫杉醇”化学治疗5个周期。2018年4月19日复查盆腔增强MRI:卵巢癌术后,盆腔左侧占位,考虑卵巢癌复发伴直肠受累。2018年5月9日于外院行“腹腔镜检查术联合直肠癌根治术”,术后病理检查提示卵巢癌转移,术后完成“紫杉醇联合卡铂”方案化学治疗6个周期。2021年4月29日患者因糖类抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)升高,PET/CT提示右侧膈肌前组肿大淋巴结,2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖代谢增高,考虑肿瘤转移。2021年5月至2021年10月于外院接受了7个周期的“白蛋白紫杉醇联合奈达铂”方案治疗,同时右膈角淋巴结行伽马刀治疗,胸腹部增强CT评估右侧膈肌前组肿大淋巴结消失,盆腔磁共振未见肿瘤复发。2021年11月5日首诊:症见面色少华,口淡,食欲不振,倦怠乏力,睡眠差,舌淡白,苔薄白,脉沉细。中医诊断:妇科癌病(卵巢癌)余毒未清期,气血两虚证。治法:益气养血,兼清余毒。选用人参养荣汤(《正体类要》)加减:党参、熟地黄、鸡血藤、山茱萸、首乌藤各15 g,当归、白芍各12 g,茯苓、黄芪、白术、川芎、枸杞子各10 g,陈皮9 g,七叶一枝花6 g。30剂,水煎服,每日1剂,分2次,饭后0.5 h服。

2021年12月5日二诊:症见乏力减轻,食欲增加,偶有胸闷不舒,睡眠尚可。舌淡紫,苔薄白,脉细。影像学未见明显复发或转移灶,开始予以每天口服“尼拉帕尼200 mg”维持治疗,CA125、人附睾蛋白水平正常。于上方加香附、全瓜蒌各15 g,郁金、荔枝核、紫苏梗、土鳖虫各10 g,嘱无明显不适则口服15 d,随后复查血常规提示未见骨髓抑制,继续口服尼拉帕尼维持治疗,并嘱患者适当运动锻炼,低盐、低脂、清淡饮食,保持心情舒畅。

按 该患者卵巢癌发生转移,经化学治疗、介入治疗,影像学检查评估肿瘤消失,但机体正气受损严重,首诊为余毒未清期,属气血两虚证,面色少华、口淡、食欲不振、倦怠乏力、舌淡白、苔薄白、脉沉细为辨证要点,“虚则补之”,治以气血同补,因余毒具有伏邪的特点,机体正气一旦受损,余毒生长迅速,易于传变,随着气血或络脉传至他处,故兼清瘤毒,选方人参养荣汤,同时辅以重楼解毒治疗。二诊以后患者出现胸闷不舒、舌质淡紫,加用香附、郁金、荔枝核、紫苏梗、全瓜蒌、土鳖虫等疏肝解郁、宽胸理气、活血通络,之后随症加减调整药方,目前患者无疾病进展时间已达到1年以上,生活质量良好。

5 结语

李平基于瘤毒病机论治卵巢癌,厘清其发展不同阶段的核心病机,提高治疗的针对性。同时,其将整体观念和辨证论治与现代医学有机结合,最大限度地恢复机体动态平衡,以提高放射治疗、化学治疗、靶向治疗的敏感性,最大限度地降低不良反应,减少肿瘤转移和复发,改善晚期肿瘤患者的生活质量,延长带瘤生存周期。