基于“五神藏”理论辨治小儿抽动症

贾 茹,韩 斐

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

小儿抽动症是起病于儿童时期的慢性神经精神障碍性疾病,以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉抽动和发声抽动为主要表现,常伴随心理行为症状[1]。中医学将小儿抽动症按症状表现及病因病机归属于“抽搐”“瘛疭”“肝风”“筋惕肉瞤”等范畴[2],体现其“形体筋膜病”特征。该病是躯体、功能、社会心理行为改变的复合体,应强调以精神行为状态异常为核心[3]。小儿抽动症临床表现复杂多变,患儿常不能自控,涉及主观意识活动;诱发原因中,患儿性格与情绪异常占比较大,如受惊吓、情绪激动、家庭环境紧张导致的焦躁不安、过分担忧、易紧张兴奋等,均与情志相关;且该病常共患其他精神障碍或心理行为疾病,如注意缺陷多动障碍、强迫症、焦虑、抑郁。可见,虽然该病的典型症状是反复抽动的动作或反复发出的声音,但精神、心理障碍才是其病理基础[4]。精神障碍疾病与心理行为疾病可归属“神志病”范畴,神机失用,认知、情感、行为和意志等神志活动异常,则发为神志病[5-6]。故小儿抽动症可从中医神志病入手,将抽动症状看作神志病的躯体症状,以“五神”功能结合五脏辨证深入分析其发病机制与症状表现,应用“五神藏”理论辨治小儿抽动症。

1 “五神藏”理论内涵

“五神藏”理论出自《黄帝内经》。《素问·三部九候论》载:“故神藏五,形藏四。”“神藏五”常被理解为藏神之脏有五[7]。《灵枢·本神》载:“血脉营气精神,此五脏之所藏也。”即五脏藏精气,亦藏神,精气乃神活动的物质基础,神的活动又调节五脏功能而化生精气,故五脏又称“五神脏”[8]。五脏藏五神具体指“肝藏血,血舍魂”“脾藏营,营舍意”“心藏脉,脉舍神”“肺藏气,气舍魄”及“肾藏精,精舍志”。五神藏又与七情密切相关,《素问·阴阳应象大论》载:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”五神藏可主七情,这是中医五神藏理论广泛的心理学内涵[9]。

“五神藏”发挥功能的过程在《灵枢·本神》中有述:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来谓之魂,并精而出入者谓之魄,所以任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”有研究者认为此为五神藏理论核心[7-9]。对此可分两个层面理解:一是精、神、魂、魄共同发挥控制精神情志的功能;二是由心神整合“所任之物”继而产生意、志、思、虑、智的思维过程与心理活动。“五神藏”理论表明,精神情志发乎神,以精为基础,魂魄出入往来而运行,进而化生认知、思维、意志等心理活动,同时揭示精神障碍与心理行为疾病的内在神志基础。

2 小儿抽动症与“精”“神”“魂”“魄”的关系

“神”是人生命活力的重要表现,由“精”等物质基础化生,藏于心。亦有心感知外界“物”的信息,通过“任物”整合转化为“神”[10-11]。《类经》有云:“心为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志……此所以五志唯心所使也。”心神统领一身精神活动,心神失常则五脏神志皆乱。小儿精气未充,心神怯弱,神明未定[12],且“心常有余”,若心神失守,反被“物任”,则易发为神志病。抽动症患儿可见多种情志失常表现,如性格内敛、易受惊、胆小、执拗、急躁易怒、易兴奋激动、易紧张、易担忧、敏感多疑、易委屈、自卑、孤独。其情志失常涉及七情,非一脏一志可完全解释,应为心神统领失常所致[4]。患儿长期处于情志失常状态,则心神负荷过度,长此以往亦会损及“精”,发生恶性循环。

“魂”“魄”是连接形气的桥梁,帮助“神”往来出入、发挥功能,分别藏于肝、肺。《十三经注疏·左传·昭公列传》载:“附形之灵为魄,附气之神为魂也。附形之灵者,谓初生之时,耳目心识、手足运动、啼呼为声,此则魄之灵也;附所气之神者,谓精神性识渐有所知,此则附气之神也。”魂为“附气之神”,主相对高级的精神层面的控制;魄为“附形之灵”,主依附形体而存的、相对低级的本能反应[13]。“随神往来谓之魂”,且肝主谋虑,肝魂将心神输送至其所“谋”之处,产生相应的意识、情绪、行为等。肝魂之性类风[14],若肝谋虑不当,魂失神控,不往心神所欲任命之处输注,行不达意,即可表现动摇不定的抽动症状。然需注意,此“类风”症状属标不属本[15],是外在表现,其根源仍在心理。“并精而出入者谓之魄”,肺魄随“精”运行出入、布散全身,为“附形之灵”,与“耳目心识、手足运动、啼呼为声”密切相关,故能出入布散以保证人体基础行为与本能反应存在。若肺魄运行失职,则耳目、手足运动、发声失常,与抽动部分症状表现相关。

3 小儿抽动症与“意”“志”“思”“虑”“智”的关系

张介宾在《类经·本神》中注:“忆,思忆也,谓一念之生,心有所向而未定者,曰意。”心神一动而有所向,故成脾意[16],即“心有所忆谓之意”。“意之所存谓之志”,意念逐渐积存为一种认知、定见时,即为“志”[8]。“意”尚在脾,然“志”已入肾,脾似中转站,将“意”输送至肾存为“志”,两者联系密切。有研究者[9]认为,脾意可认为是短时记忆,肾志则是长期记忆。部分抽动患儿有模仿游戏、动画片中的行为或声音的现象,有的还会模仿身边类似表现的儿童,该模仿行为可能与脾意、肾志相关。小儿心神难以统摄脾意、肾志,心神不定反被“物任”而产生的意念积存,在没有恰当干预纠正的情况下,可产生一些短暂、固定的行为,而当不恰当的意念形成定见时,这些行为便会逐渐表露出连续性与长期性,发为抽动。

过度思虑,处物失常,或脾肾亏虚,意志薄弱,思虑无所倚靠,神思失常,均可能影响抽动病势。“因志而存变谓之思”,围绕肾志反复酝酿思考,称为“思”;“因思而远慕谓之虑”,在反复思考的基础上进行长远推测,称为“虑”;“因虑而处物谓之智”,经过周密思虑而作出的恰当判断与处理,称为“智”[8]。思则气结,多思多虑者反而动摇意志,加重心神负担,进而处物不当,易加重抽动病情。抽动患儿忧思不解易伤脾,则纳呆食少、闷闷不乐、声低、动作缓;思虑过重则见合并焦虑、抑郁、强迫等表现[16]。亦或脾虚肾亏,惊恐气乱,意弱志伤,思无所倚,虑无所定,加重抽动患儿神志异常,并可见多种兼症。《灵枢·本神》载“意伤则悗乱”“志伤则喜忘其前言”“恐惧而不解则伤精……精时自下”。抽动患儿常烦躁难安,或喜生闷气。在进行耶鲁综合抽动严重程度量表评价诊断时,部分患儿会在“干扰评价”项中显示不同程度的、因抽动症状导致的突然忘记、打断思路等,与“喜忘其前言”相似。部分患儿可兼见遗尿,即“精时自下”。肾志具有专注不移的特性[17],而患有注意缺陷多动障碍的抽动患儿,常表现出注意力不集中、记忆力下降等。

4 从“五神藏”辨治小儿抽动症

小儿抽动症的临床治疗存在一些生理、心理不分,见动即风,见风究肝,或一味采用疏肝柔筋,或屡用平肝息风治法的现象[3]。该病与精神、心理、情志密切相关,且五神与五脏相互影响,贯穿抽动发生发展全过程,辨治时当深入结合五神与五脏辨证,以神为本,辨五脏虚实,“神”“藏”同调。

4.1 从心神、肝魂、肺魄辨析小儿抽动症 心主神明,肝调节情志,故凡五脏虚实病变,尤以心肝两脏病变最易伤神[8]。肺为娇脏,最易受外邪而动摇肺魄。故基于“五神藏”辨析小儿抽动症,应首先明确以心为本,以肝为标,并防外邪侵肺,以安心神、定魂魄。

心神失调是小儿抽动症的病理基础,首要调养心神。小儿“心常有余”,心火旺盛,热扰神明,则心神亢奋、逸散;抽动症患儿更可因其精神心理状态的高负荷,劳神耗气,耗伤营血,而心主血脉,心之气血不足则神失所养,加重神伤,致心神怯弱。无论是心火过旺所致的心神亢奋、逸散,还是心气血不足所致的心神怯弱,均会在“任物”过程中导致心神失守,反被“物任”,发为疾病。抽动症发病早期易出现眼部动作及声音异常,如挤眼、翻眼、清嗓、重复语言、秽语,基于“目为心使”“心主言”,可知此类症状均与心神相关[4]。多数患儿还存在较为突出的睡眠问题,如入睡慢、睡眠中好动、眠浅易惊、多梦呓语,多因心血不足、心神失养。患儿性格与情绪异常则贯穿疾病始终,甚至发病前就已长期存在,如性格内敛、执拗、敏感、急躁、胆小,与心神统领失职相关。治法关键在于使心神守定,若心神逸散则收敛使之归位,若心神亢奋则重镇使之安定,若心神怯弱则滋养使之坚强,即“精神内守”。治疗以镇心安神、养心安神为法[4]。镇心安神以龙骨、牡蛎、珍珠母[18]为主药,这些药物均质重镇降,又兼收敛。养心安神以酸枣仁、柏子仁为主药,此类药物益心气、养心血,性平质润,可长期应用[4]。若患儿热象明显,心火旺盛,可佐以郁金、黄连、竹茹、淡竹叶等清心泻热之品;若睡眠问题突出,心血不足,可佐以首乌藤、合欢皮等养血悦心安神之品。

肝魂失控所致动摇不定的类风症状是患儿与家长最为苦恼之处,调控肝魂为必行之策。肝主疏泄,且主谋虑,肝气条达,肝魂沟通内外,畅达气机。小儿“肝常有余”,加之情志失调,气机不畅,郁久化火,致肝魂奔逸,引动肝风,发为抽动;亦有肝肾阴亏或热病伤阴者,肝阴不足无以制阳,肝魂奔逸,阳亢风动,或肝血亏虚,肝魂失养,血虚生风。无论是肝郁化火、肝阳过亢所致的肝魂奔逸,还是肝阴虚损所致的肝魂失养,均为肝魂紊乱,可化风致动。性情急躁亦是抽动症的常见症状。此外,实者抽动频繁有力,发声高亢,自控力差,常伴舌红、苔黄、溲赤等热象;虚者抽动与发声力度不及实证,伴见阴虚之象,如形体干瘦、五心烦热、盗汗、咽干、便干、花剥苔。治疗在于平稳肝魂,若肝魂紊乱则疏理使之条达,若肝魂奔逸则平定使之安静,若肝魂失养则滋养使之充盈,以疏肝理气、平肝潜阳、柔肝息风为法。疏肝常用柴胡。平肝可选龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明、白蒺藜等平抑肝魂,前4味有平肝潜阳之效,白蒺藜则兼疏肝解郁与活血祛风之功[19]。柔肝息风可选白芍、僵蚕,滋养肝魂,息风止动。肝火旺盛者,可佐赤芍、钩藤、夏枯草等,清热安魂;肝血不足者,可佐熟地黄、当归、阿胶等养血。“血行风自灭”,适当应用当归、川芎等活血药有助于息风。

肺魄不利多因受外邪影响,抽动症状反复难消。小儿“肺常不足”,腠理薄弱,外邪侵袭,则肺窍不利,鼻咽不通,头目不清;肺主一身之气,邪气袭肺,宣发肃降失常,气机升降出入有碍,肺魄难以布散周身,不能“附形”发挥功能;加之外邪从阳化热,热引肝风,发为抽动,尤以头面部及上焦症状为多。临床常见挤眉眨眼、张口歪嘴、喉中异声或秽语、摇头抬肩,每于感冒后加重,常伴鼻塞、咽红咽痛等。故应疏利肺魄,通行肺窍,肺魄“附形”,“并精出入”得宜,则“耳目心识、手足运动、啼呼为声”不致错乱为抽动。疏利肺魄在于肺气宣发肃降得宜,肺窍通利。白芷、辛夷、苍耳子等上行宣通鼻窍;藁本、蔓荆子等上行巅顶,清利头目;板蓝根、射干、木蝴蝶等利咽通窍;百部、紫菀、款冬花、枇杷叶等降肺下气可定肺魄。肺热重者可予葶苈子、桑白皮泻肺热、安肺魄。肺气阴不足者可予党参、太子参等补肺气,麦冬、沙参、阿胶等滋肺阴以充肺魄。

4.2 从脾意、肾志辨析小儿抽动症 小儿“脾常不足,肾常不足”,脾肾气血精亏,则脾意、肾志功能薄弱,且气血不足无以养心神,情志方面更易受影响,如思虑过度、忧愁不解、闷闷不乐、记忆力下降,同时不良情绪又会加重抽动。治疗病程日久、素体虚弱或难治性抽动症患儿,需注意补益脾肾、御意定志。如患儿兼症以腹胀腹痛、纳呆食少、倦怠乏力、大便失调等为主,宜佐党参、太子参、沙参等健脾养胃之品,但不可妄用山药[20],避免产生兴奋。如以遗尿、腿脚酸软、健忘、注意力涣散等为主,宜佐紫石英、枸杞子、杜仲、远志等益肾定志之品。

5 小儿抽动症的中药治疗与防护

小儿抽动症病机复杂,以精神、心理障碍为病理基础,涉及五神;以难以自控的动作、发声与各类兼症为病理表现,涉及五脏。该病总以心神失调为本,肝魂动摇生风为标,肺魄、肺窍不利为诱发抽动的危险因素,并可见脾肾亏虚、意志难定之兼症。故其治疗不可仅调一脏一志,当根据患儿病情轻重及症状偏颇,以养心神、平肝风、利肺窍为基础,用药时有所侧重,兼顾脾肾。本团队基于小儿抽动症的病理基础及“神”“藏”病机,自拟静心止动方,根据患儿病情加减,应用龙骨、牡蛎、珍珠母、酸枣仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蚕、射干、白芷、辛夷、苍耳子、北沙参等药物,充分体现此方调养心神、平肝息风、通利肺窍之功。并结合兼症及患儿体质选予厚朴、党参、太子参、枸杞子等健脾益肾之品,或适当加当归、熟地黄、川芎等养血活血息风,或加麦冬、石斛等滋阴息风。此方充分结合病机与病证,治法全面且有所侧重,用药及化裁灵活。同时,抽动症患儿在生活中应注意精神调护,避免过多使用电子产品及参加惊险刺激类项目。家长应注重孩子的生活环境健康与饮食健康,营造和谐、积极、愉悦的环境,减少孩子肥甘厚味、辛辣刺激类饮食的摄入,尤其应尽量减少奶油、巧克力、茶、咖啡、饮料、膨化食品、酸奶等易致兴奋的、富含添加剂的食品摄入。

6 结语

小儿抽动症近年来发病率有上升趋势,其病机复杂,症状反复难消,是患儿、家长、医生三方共同重视的疾病。精神、心理障碍为其病理基础,治疗应注重调神,结合“五神藏”理论与小儿五脏辨证,互参互用。以调节心神、肝魂、肺魄为基础,兼顾脾意、肾志,以神为本,辨五脏虚实,“神”“藏”同调,不拘泥于“肝风”或五脏辨证。