试从《内经》理论探讨《金匮要略》中气分、血分、水分等水气病的治疗原则

羊浩

【摘 要】本文从《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出气分、血分、水分等水气病的病因，病机，分型，治法，方药等方面进行分析，发现与《素问·汤液醪醴论篇》提出的“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”的治疗原则高度契合，二者互相补充，至今仍指导着中医临床实践，在临床上具有非常现实的意义。

【关键词】水气病; 气分 ;血分 ;水分 ;开鬼门; 洁净腑; 去菀陈莝

【中图分类号】R222.16【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）03-09--01

《黄帝内经》与《伤寒杂病论》是中医学最重要的两部奠基之作，但二者侧重点不一样，前者偏重于中医学基础理论、养生理论、针刺理论的叙述，后者偏重于临床思辨，处方用药，二者至今均在指导着中医药临床实践。

《黄帝内经》对很多疾病的病因，病理，病机，治则，治法认识非常深刻，对临床有很好的指导作用。然而其载方仅13首，故《黄帝内经》方证、药症体系极不成熟，仅仅是处于雏形阶段。

《伤寒杂病论》是张仲景在继承《神农本草经》、《伊尹汤液》的基础上，借鉴当时已经产生的医学理论和成就，并结合自己的临床实践，所开创的一种治疗疾病的独特法门，首创六经辨证，开药方法理的先河，既讲药证，以《神农本草经》为基础，更注重方证，方证是建立在药证的基础上。全书以六经为纲，方证为目，构筑了一套具有严密的逻辑体系，且简易而高效的中医临床诊疗学。六经辨证是张仲景对所有疾病的宏观分类，具有提纲挈领，执简驭繁的作用，至今仍具有非常高的临床实用价值。

《金匮要略》作为《伤寒杂病论》中论述杂病的部分，既是一门基础学科，又是一门临床学科，其“水气病”理论至今仍指导着临床实践。

而在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[1]中，又根据病情的轻重深浅将水气病分为气分、血分、水分三种类型：

1 论气分

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第30条曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷;手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满胁鸣相逐…阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散;实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。”

本条说明气分病由于寒邪犯表，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，致水气内停，故曰“营卫不利，则腹满胁鸣相逐”之意，病邪在表，病情轻浅，当予以宣肺解表，通调水道，以治疗水气病属于气分者。同时气分病当根据寒热虚实不同分型论治。

1.1 风水表虚证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第22条曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛加芍药。”

1.2 风水夹热证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第23条曰：“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”

1.3 风水属少阴证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第26条曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴…脉沉者宜麻黄附子汤。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第31条曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”

1.4 皮水夹热证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条曰：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”

1.5 皮水氣虚阳郁证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第24条曰：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”

以上诸条论述风水、皮水，均属于气分病，因其病情轻，病位浅，在治疗上当因势利导，予以发汗宣肺，通调水道，并根据证型的不同，选择适当的方药，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第18条所云：“…腰以上肿，当发汗乃愈”，正契合《内经》“开鬼门”之意。

2 论水分

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第20条曰：“…先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”说明了水气病属于水分者，相对于血分而言，病情较轻，病情较浅，容易治疗。

2.1 皮水湿盛阳郁证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第27条曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”

2.2 脾虚而水湿上行证：《伤寒论》[2]第67条曰：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

2.3 水停阳郁证：《伤寒论》第71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《伤寒论》第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”

2.4 阳虚水停证：《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

2.5 风水表虚偏于下焦水肿证：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》附方：《外台》防己黄芪汤：“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”

以上诸条，均论述水气病属于水分者，采用利水之法，或单纯利水，或健脾利水，或利水通阳，或温阳利水，或利水实表，均是“洁净腑”之法，结合证型不同，辨证选择相应的方药，使水湿从小便而去。

3 论血分

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第19条曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第20条曰：“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治…”

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第11条曰：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。

第19条、20条借经言血，指血虚、血瘀均可以导致水气病，称之为血分，病情较深、较重，治疗上比较困难、棘手，一般采取养血利水，祛瘀利水。而对于悬饮内停、病水腹大等特殊类型水气病，病位较深，病势较重，亦纳入水气病之血分范畴，则需采用祛瘀或通下，或祛瘀通下并用之法。

3.1 血虚水盛证：《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第5条曰：“妇人怀妊，腹中?痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第17条曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”

3.2 血瘀水盛证：《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第2条曰：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月肧也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”

3.3 瘀热互结轻证：《伤寒论》第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

3.4 瘀热互结重证：《伤寒论》第124条曰：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”

3.5 血水互结血室证：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第13条曰：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”

3.6 悬饮内停证：《伤寒论》第152条曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”

以上诸条从血分论治水气病，或以当归芍药散养血利水，或以桂枝茯苓丸祛瘀利水，或以桃核承气汤、抵当汤等祛瘀通下，或以大黄甘遂汤、十枣汤峻下逐水，根据体质强弱，证型不同，采用不同治法，正符合《内经》“去菀陈莝”之法，用以治疗病位较深、病势较重的水气病。

4 从《内经》制定的治疗原则治疗水气病

《素问·汤液醪醴论篇》[3]：“岐伯曰：平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时限，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

4.1 名家注释

4.1.1 关于“开鬼门，洁净腑”：张志聪注：“开鬼门，发表汗也。洁净府，泻膀胱也。鬼门开则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄矣。膀胱者，津液之所藏，都府洁净，则精以时复矣。”

4.1.2.关于“去菀陈莝”：“菀”，同郁，积也。“陈”，久也。“莝”，则有不同的注解，可归为以下几种：

（1）张景岳《类经》中作“斩草”理解;（2）高士宗《素问直解》与张志聪《素问集注》都按“腐”理解。高士宗解道：“莝，腐也，去菀陈莝，谓津液充廓，则去其积久之腐秽。”张志聪解道：“腐者为莝”。

4.2 开鬼门

“鬼门”即汗孔，“开鬼门”即开发腠理，发汗解表，使郁滞于皮表、上焦的水气从表而解，所谓“其在皮者，汗而发之”，“腰以上肿，当发汗乃愈”，此为因势利导之法。“开鬼门”还可以宣肃肺气，通調水道，下输膀胱，使水气从小便而泄。

4.3 洁净腑

“洁”，为清洁之意，“净府”，为津液之府，即指膀胱，经云：“膀胱者津液之腑也。”因此所谓“洁净府”就是要利尿利水，排净膀胱中储存的津液代谢废物。“洁净腑”之法适合于下半身水肿，或下焦水肿，正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第18条云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，亦为因势利导之法的具体指导。

“开鬼门，洁净府”可结合起来使用，“开鬼门”适合于上焦有水气，“洁净腑”适合于下焦水气明显，而当表里均有水气，或上下焦均有水气的时候，两法同时使用更为适宜。可以同时宣通上下两焦，开鬼门宣肺发汗解表的同时也可以开提肺气，通调水道，下输膀胱，犹如提壶揭盖。

所谓提壶揭盖，实为古人结合生活体验，取类比象，将此理论运用于临床实践中，在人体则表现水气郁表，因肺合于皮毛，肺气失于宣肃，表现为为上焦不通，下焦两阴窍也闭塞不通，故而二便的排出都需要上焦肺的宣发肃降。上焦开，下焦则通，二便通利，上焦闭，则下焦塞，二便不通。故“开鬼门”与“洁净府”相辅相成，互为影响。

水气病发生为人体水液代谢异常所致，责之于肺脾肾三脏的功能失调，即肺不能宣发肃降，脾不能转输津液，肾不能蒸腾气化，最终导致水湿停留而形成水气病。在治疗上，在上焦当宣发肺气，在中焦当培土制水，在下焦通阳利水，或温阳化气行水，或益气利水等。如针对上焦的有宣发肺气的有越婢汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等;针对中焦的有培土制水的苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮等;针对下焦有通阳利水的有五苓散，温阳化气行水的真武汤、附子汤，益气利水的防己黄芪汤、防己茯苓汤等，其治疗原则就是源于《内经》“开鬼门，洁净府”的理论。

4.3 去菀陈莝

“去菀陈莝”法适合于水气病属血分者，或水饮停留日久，或停留部位较深，而用“开鬼门，洁净腑”之法不能取效，而常规治疗上有困难者，为中医活血、通利之法，是通过配伍不同的药物，根据辨证情况，分别予以养血、活血、祛瘀、利水、通利等治疗方式，也可以两个以上的方法合并使用，来治疗“饮”证的方法。

去菀陈莝其义有三：（1）为去除血脉中陈旧淤积之病理产物，如瘀血等;（2）为排除郁积于体腔内之水饮、痰浊，如悬饮、臌胀等;（3）为去除体内积滞已久之糟粕物质，如宿食、宿便等。适用于水饮、痰浊、瘀血郁滞于体内，宿食、宿便积滞于肠道，且病程较长或是水饮停留部位较深的情况。如上文中所述之“痰饮”、“悬饮”、“支饮”、“病水腹大”、“血水互结血室”等饮证，通过去菀陈莝之法使体内病理产物通过养血，化瘀，利水，或通下，从大便中排出体外。如本文中所述当归芍药散，桂枝茯苓丸，桃核承气汤，抵当汤，大黄甘遂汤，十枣汤等。

5 总结

通过学习《黄帝内经》和《伤寒杂病论》等著作，结合临床实践的基础上，总结前贤经验，认为《内经》提出的“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”治疗水气病的治疗原则，与《伤寒杂病论》中“气分、血分、水分”等水气病的治疗原则高度契合，对于指导临床实践非常有帮助。提示我们在疾病不同病位和阶段，药选择相应的治疗手段，或发汗，或利小便，或祛瘀通利，或峻下逐水，或多措并举。

比如，在气分阶段，多因感受外邪，影响肺的宣发肃降，不能通调水道而形成的水气病，相当于《金匮要略》的风水，要宣肺解表，通调水道。水分阶段，则因失治、误治，导致疾病迁延不愈，正气受伤，病势进一步深入，导致脾肾受损，致使脾不能转输津液，肾不能蒸腾气化，温阳行水，导致水气病加重，此时则需培土制水、或通阳利水、或温阳利水。水气病在气分、水分阶段，若未获有效治疗，病势深入，最终影响血分，要么血虚，要么血瘀，则需养血利水，或活血利水，或径直祛瘀通利。血分病同样也要影响水液代谢，所谓“血虚水盛，血瘀水停”，导致气机郁滞，水气内停。故而在疾病后期气分、血分、水分相互影响，形成恶性循环，导致病情进一步加重，此时则需气血水并治，但在治疗上更为困难，更为棘手。

总之水气病凡表现在气分、水分阶段，病情相对轻浅，治疗上相对容易，而一旦病入血分，则病深难治，顽疾难除。气分、血分、水分既有区别，又有联系，气分及水，水分及血，血分反过来影响气分、水分。

治疗水气病的方法，无论是宣肺解表、通阳利水或温阳利水、活血通利、峻下逐水，都属于“实则泻之”的方法，亦即属于治标的范畴。但从水气病的性质来看，都应该属于正虚邪盛，本虚标实。根据“急则治标，缓则治本”的治疗原则，在治疗水气病时，先用“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”之法急则治标，以祛水邪。同时要知道，患病日久，正气必然受损，待水气衰其大半后，再进行辨证调治，或采用通阳利水、或培土制水、或温阳利水、或育阴利水诸法，缓治其本，以收全功。

参考文献：

范永升主编.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：236～390.

熊曼琪主编.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2005：108～173.

阎松主编.黄帝内经[M].北京：线装书局，2012：50