肝之气血理论在桥本氏甲状腺炎中医诊疗中的作用探讨

岳万序 赵兴旺 赵秀 魏娟锦 彭欢 陈秋

摘要：通过结合陈秋教授HT诊疗经验，在临证学习中有感，就肝之气血理论，浅谈其与HT发生发展的关系，探讨其在本病中医诊疗中的作用，强调在HT整个病程中，应重视肝脏，调达肝脏气血。

关键词：桥本氏甲状腺炎;肝气;肝血;肝主疏泄

中图分类号：R581.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0015-03

桥本氏甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺炎的范畴。本病起病隐匿，进展缓慢，早期常无典型临床表现，随病程延长，常常导致甲状腺组织破坏，引起甲状腺功能紊乱。现代医学对于桥本氏甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）发病机制尚未完全清楚。目前认为，HT发病主要与免疫、环境和遗传等因素相关[1]。中医大多将此病责之肝、脾、肾，强调分期治疗，且各期脏腑侧重不同[2-5]。HT患者可伴发许多其他自身免疫性疾病，包括：肾病自身免疫性肝病、1型糖尿病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等[6]，故HT日益受到人们的关注及重视。中医将桥本氏甲状腺炎归纳到“瘿病”范畴，战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名记载。关于瘿病，祖国医学呈现百家争鸣的学术氛围，并且一直都在因时制宜，随时代的进步不断完善。在作者跟师学习中，发现本病多见于青中年女性，体形多瘦弱，多伴情绪异常、月经不调，加之无论病程长短，吾导师陈秋教授常予调肝药味入方，效果常佳，故作者常思考肝脏对于HT发生发展的影响。故以下就“肝之气血”理论探讨其在桥本氏甲状腺炎中医诊疗中的作用。

1 肝气 调畅气机

1.1 调节情志 隋代巢元方在《诸病源候论·瘿候》中提出：“瘿者由忧恚气结所生”;《圣济总录· 瘿瘤门》有言：“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”。张兰教授[7]就HT治疗中，强调“女子常有余于气”，易出现肝郁不舒、气机不宣，发为瘿病。由此可见，情绪失畅与甲状腺疾病发生发展关系密切。肝主疏泄，疏泄有度，则气机调畅，使人心情舒畅。若肝气郁结，气机失调，则情志失常，瘿病高发。

1.2 促进脾胃运化，促进血液、津液运行输布，促进胆汁分泌 HT常出现甲状腺肿，甲状腺肿常表现为中度大小，质地硬，可随吞咽动作活动，也可出现结节，常与周围组织无黏连，超声检查可见甲状腺呈弥漫性肿大、回声不均匀或伴甲状腺结节。肝主疏泄，畅达全身气机，进而促进脾气升降，精血津液的输布。胆汁为精汁，为肝之余气化生，参与食物消化吸收，直接影响脾胃的腐熟运化之功。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液”，肝失疏泄，气机失调，胆汁分泌不畅，不能腐熟水谷，影响脾脏升清散精功能，加之气机不畅，脾失健运，水湿不化，阻滞脉络，易致痰凝、瘀血，聚于颈前，发为瘿病。治疗痰饮水湿内停、瘀血内阻，常以疏肝理气作为常法。吾导师陈秋教授在HT伴见甲状腺器质性改变时，亦常加用疏肝理气之药味化痰散瘀。

1.3 促进男子排精及女子排卵行径 据报道，HT可导致不孕、孕早期流产、早产、死胎等不良妊娠结局[8]。明朝武之望在其著作《济阴纲目》中提到：“妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任”。朱男孙教授等[9]也提出：“求子之道，重在调神，形神兼治”，故在临床用药中加以怡情疏导以调神。七情内伤，肝脏首当其冲，气机郁结，久而化火，灼血伤津，以致痰凝、血瘀，聚于颈前，发为瘿病。肝经循咽喉之后，过甲状腺，气滞、痰凝、瘀血又阻滞肝脉，肝疏泄失常，冲任不资，故难有子。正如赵宁可教授等[10]提出的：“气机郁结，久而化火，一则灼血伤卵，……三则排精（卵）失常……”。由此可见，对于育龄其HT患者而言，疏肝理气不仅有助情绪调畅，更能促进精（卵）排出正常，有助于孕。

1.4 肝气实虚 《灵枢·本神》言：“（肝气）实则怒”，指肝气升发太过，容易出现阳亢实证。HT在发病过程中，可并发一过性甲亢，容易出现情绪烦躁易怒、心悸、手抖等一系列肝气亢盛的表现。《杂兵源流犀烛》言：“治怒为难，惟平肝可以治怒”，由此可见，在桥本甲亢治疗中，应兼顾肝脏，畅达肝气。邵新迎教授等[11]也提出桥本甲亢重在清肝泻火。《灵枢·本神》又言：“肝气虚则恐”，指肝气虚弱，升发无力，表现出一系列因虚而郁滞的表现，如神情冷漠，懈怠乏力，怕冷，心动过缓、头晕目眩，时常太息，脉弱等甲状腺功能减退表现。在临床工作中，桥甲炎患者常因并发甲减，首发“甲减”相关症状而就诊。故陈秋教授在桥本甲减治疗中，常兼顾肝脏，注重升发肝气。

2 肝血 调畅血脉

2.1 涵养肝气 血能养气，血足则气旺;气属阳，血属阴;血能载气，为气之母。肝血充足，涵养肝气，肝气升发畅达，则疏泄有度。若肝血不足，不能荣养肝气，肝气虚少，肝血不足，无以载气，气机郁滞，情绪失畅，瘿病高发。

2.2 肝为经血之源 现代科学表明，雌激素可使子宫内膜增生、修复，促进卵泡发育，协同机体其他激素一起影响月经来潮。而有学者提出女性受雌激素变化影响，可能引起自身免疫系统高度易感，因此雌激素等异常变化可能增加了桥甲炎的发病率[12]。肝藏血，为“血海”，“女子以肝为先天”，女子月经来潮正常有赖于肝气疏泄正常、肝脏藏血充足。《素問·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，冲脉起于胞中而通于肝，“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里……至咽喉”，“冲脉起于小腹内，下出于会阴部……并上达咽喉”，肝藏血不足，经血无源，血脉空虚，在下则月经推迟，在上则血液运行不畅而为瘀，阻滞颈前，发为瘿病。

2.3 肝血濡养肝及筋目 此功能实现需满足“荣”，即血充足;还需满足“通”，即血行通畅。肝在窍为目，《灵枢· 经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系。”肝为罢极之本，在体合筋。肝血不足，不能荣养胞目，可出现双眼干涩，视物模糊，或夜盲;不能濡养筋骨，则见筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利，或萎软无力;若为血瘀而失养，则可表现为瘀血阻滞胞目，而见突眼等。在HT的发展进程中，无论是桥本甲亢还是一过性甲状腺毒症，均可能导致双眼突出、干涩、视物不清、手抖、活动不利等症状。若HT并发肌肉病变，出现甲亢性周期麻痹和甲亢性重症肌无力，则表现为肢体软弱无力。张兰教授[7]在HT的治疗中，也提出女子由于经、孕、产、乳而数脱其血，故常处于“不足于血”的状态，故在桥甲炎的治疗中，需重视肝血充足、通畅。

3 小结

“（肝经）循喉咙之后”，“（脾经）挟咽”，“（肾经）循喉咙”，因此，在HT的治疗中，历来大多都强调从肝、脾、肾论治，进行分期分阶段治疗，且各期脏腑侧重不同。目前临床上常把桥甲炎分三期：早期无症状期，重在疏肝健脾;中期甲亢期，重在滋肾清肝;后期甲减期，重在温补脾肾。然而，杨丽爽等[2]检索了近10年知网数据库，对中药治疗桥甲炎中使用频率最高的中药进行整理，共出现中药143味，使用频率前四位的依次是夏枯草（归肝、胆经）、柴胡（归肝胆肺经）、茯苓、白芍（归肝、脾经），可见，在HT治疗中，肝经条达尤为重要。本文虽将HT发生发展过程与肝之气血等生理特点分而详述，然肝体阴而用阳，期疏泄功能与藏血功能相辅相成，由以上的阐述，亦可见一二。

吾将临床所见所感，结合导师陈秋教授诊治HT部分心得进行阐述，目的在于强调肝在桥甲炎发生发展整个病程中占据重要地位，需引起重视，以此供众同仁在桥本氏甲状腺炎诊疗中借鉴一二。

参考文献：

[1]Hasham A，Tomer Y.Genetic and epigenetic mechanisms in thyroid autoimmunity.Immunol Res.2012;54（1-3）：204-13.

[2]杨丽爽，谢瑞，许凯丽，等.桥本氏甲状腺炎中医证候及辨证用药分析[J].哈尔滨医药，2016，36（2）：175-176.

[3]陈银.魏军平教授治疗桥本氏甲状腺炎经验总结[D].北京中医药大学，2016.

[4]范佳莹，王晖.王晖治疗桥本氏甲状腺炎临床经验[J].浙江中西医结合杂志，2013，23（7）：520-522.

[5]孙潇潇，周峰峰，庄瑞斐，等.王旭辨治桥本甲状腺炎经验总结[J].上海中医药杂志，2016，50（12）：18-20.

[6]刘超，狄福松，唐伟.内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学技术出版社，2007：121-131.

[7]李琳瑜，张兰.张兰教授论治桥本甲状腺炎经验总结[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（2）：145-146.

[8]张道文，徐书杭，刘超，等.自身免疫性甲状腺炎对妊娠结局的影响[J].国际内分泌代谢杂志，2013，33（3）：170-172.

[9]蔡颖超，谷灿灿，何珏，等.朱南孙调经助孕經验[J].河南中医，2017，37（8）：1353-1355.

[10]徐玉娟，赵可宁.赵可宁教授从肝肾论治排卵障碍性不孕症[J].长春中医药大学学报，2017，33（1）：76-78.

[11]熊晓玲，汪虹，邵迎新.邵迎新治疗桥本甲亢的经验[J].基层医学论坛，2018，22（14）：1960-1961.

[12]王萍.女性围绝经期与桥本氏甲状腺炎[J].实用妇科内分泌电子杂志，2015，2（5）：6-7.