于志强教授经络辨证临床验案

朱林平 李侠 祁向争 刘岩 曹旭焱 刘长玉 杜武勋

摘要：于志强教授，国家中医药管理局第六批老中医药专家经验继承工作指导老师，业医40余载，擅长中医药治疗各种心系疾病。于教授临证时对于临床辨证，从八纲、脏腑、三焦辨证到气血津液等辨证运用娴熟，同时在合理选用上述辨证外还十分重视经络辨证在临床上的广泛应用，临床疗效更佳。通过总结于师之经络辨证思想，并临床举隅经络辨证验案三则。

关键词：于志强;经络辨证;验案;名医经验

中图分类号：R224.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0001-04

于志强教授，为天津中医药大学第二附属医院主任医师，国家中医药管理局第六批老中医药专家经验继承工作指导老师，业医40余载，擅长中医药治疗各种心系疾病[1-2]等。跟师于教授临床侍诊，对其临证时的辨证思想略有所得，于师对于临床辨证，从八纲、脏腑、三焦辨证到气血津液等辨证运用娴熟，并往往还会在上述辨证基础上结合运用经络辨证，临床疗效更佳。本文浅述于师之经络辨证思想，并临床举隅经络辨证验案三则。

1 于志强教授经络辨证浅识

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。于师临证时在继承前贤医家创立的“八纲辨证”、“脏腑辨证”的基础上，还重视“气血津液辨证”，将诸多辨证体系熔为一炉[3]，同时还强调经络辨证在临床应用的重要性，包括对于十二正经、络脉及奇经八脉等的辨证，尤其重视其在杂病治疗中的作用。

于师曰，《扁鹊心书》有云：“學医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变”。因此于师在临证时常以整体观念为指导思想，强调经络辨证与八纲、脏腑、气血津液辨证等应该是互为补充的关系，形成了比较完整的以脏腑、经络为中心，理法方药相贯连的辨证论治方法。

如于教授谓足厥阴肝经为人身十二正经之一，从经络学说而言，《灵枢·经脉篇》载“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅;其支者，从目系下颊里，环唇内;其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”可见足厥阴肝经循行路径较长，从足到头，纵贯全身，其间经过许多部位，涉及许多器官组织，这些特定的部位及器官组织成为肝在生理状态下的功能体现和病理状态下的病变反映。故对于足厥阴肝经循行所见之肝胆病症、泌尿生殖系统、神经系统、眼科疾病和本经经脉所过部位的疾病，如胸胁痛、少腹痛、疝气、遗尿或癃闭、遗精、月经不调、头痛目眩，下肢痹痛等症[4]。

2 经络辨证验案

2.1 前列腺增生（癃闭） 初诊：患者王某，男，56岁，因“排尿困难间断发作半年余”就诊。患者近半年前，生气郁怒后，逐渐出现排尿困难症状，伴小腹拘急，睾丸胀满等症，于医院就诊，查前列腺B超示“前列腺增生”，口服“桑塔、前列舒通”等药物，症状有所缓解，遂自行停药，上述症状再次发作，遂于本院就诊。时症见：排尿困难，小腹拘急，睾丸胀满，多烦易怒，胸胁胀满，善太息，便干，舌红苔薄黄，脉弦。西医诊断前列腺增生症。中医诊断癃闭，证属肝郁气滞，浊瘀阻塞，治以疏肝活血，软坚散结消积之法，方用自拟“疏肝化瘀消增煎”加减。

处方：王不留行15 g ，水蛭3 g，土鳖虫10 g，穿山甲10 g，莪术10 g，柴胡10 g，土贝母10 g，昆布10 g，元胡10 g，乌药10 g，橘核10 g，煎服法：水煎服，7剂，每日1剂，分早晚2次服。

二诊：患者排尿困难、小腹拘急症状较前减轻，胸胁胀满有所缓解，便干，原方加大黄10 g后下，继服7剂。

三诊：患者诸症减轻，效不更方，继服前方10剂后，泛水为丸，巩固疗效。

按：本病隶属中医“癃闭”范畴，依据患者症状表现，证属肝郁气滞，浊瘀阻塞之证。于志强教授根据经络辨证的理论，即《灵枢经·脉经》所云“肝足厥阴之脉……入毛中，环阴器，抵小腹”，阐明本病发病部位与肝经循行之处密切相关，由此提出本病发病基础在于“肝之疏泄异常”。《圣济总录·小便不适》亦云“人年六十，肝气始衰，疏泄功能减退，若情怀不宜或恼怒伤肝，则可致肝逆失泄，水道受阻，而成癃闭之症”，说明“癃闭（积证）”的发生与肝脏（经）密切相关，即情志不适或恼怒伤肝，肝失疏泄条达之性，气机逆乱，精血津液的运行输布失调，聚而成疾，成湿，成淤，成败精，聚结在下焦肝经部位（前列腺）久而成积，阻塞，压迫不通，水道不适而成本病。正如《济生方·积聚论治》所言“忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏……乃留结为五秋”。

“疏肝化瘀消增煎”是于师自拟治疗肝郁气滞，浊瘀阻塞型癃闭的方剂。由“王不留行15 g，水蛭3 g，土鳖虫10 g，穿山甲10 g，莪术10 g，柴胡10 g，土贝母10 g，昆布10 g”组成。方中，以王不留行为主药，有行血利小便之功，《本草纲目》载“王不留行能走血分，……其性行而不住也”，并明确记载能“利小便”。穿山甲活血散结，消痈溃坚;水蛭、土元，破血逐瘀通经，可治症瘕积聚;莪术行气消积;柴胡疏肝解郁;土贝母散结毒，消痈肿;昆布消痰软坚;利水退肿。诸药并用，共奏疏肝活血，软坚散结消积之功。

2.2 甲状腺功能亢进症（瘿病） 初诊：梁某某，女性，38岁，主因“甲亢病史三年，心悸一周”就诊。患者三年前因生气郁怒原因出现颈部增粗，于天津医大总医院诊为甲状腺机能亢进症。后口服西药他巴唑等药治疗，病情反复发作。一周前，患者情绪激动后，再次发作心悸等症，遂予就诊。症见：性情急躁，心悸而烦，汗出怕热，眼球突出，颈部增粗，双手震颤，大便干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：心率98次/分，突眼征（+），甲状腺Ⅱ°肿大，T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH低于正常。西医诊断：甲亢，中医诊断：瘿病，证属肝经郁热，治法酸泻肝木，方拟甲亢煎加减治疗。

处方：柴胡10 g，桑叶10 g，夏枯草15 g，钩藤30 g（后），茯苓15 g，玉竹15 g，白术10 g，莪术10 g，沙参10 g，麦冬10 g，白芍15 g，乌梅15 g，木瓜12 g，浮小麦30 g，煎服法：水煎服，7付，每日1剂，分早晚2次服用。嘱其慎服含碘食物，继服“赛治”，注意休息，调畅情志，清淡饮食，避风寒，按时服药，变化随诊。

二诊：患者病情好转，心悸汗出减轻，仍有心烦，仍有眼球突出，颈部增粗，双手震颤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。得之治疗辨证准确，治法得当，仍守原方加紫石英30 g（先），白蒺藜15 g，海浮石15 g，三棱10 g，再服7剂巩固疗效。

三诊：患者病情好转，心悸心烦减轻，汗出减少，仍有眼球突出，颈部增粗，双手震颤，舌质红，苔薄黄，脉弦数。守方继服7剂，巩固疗效。

四诊：患者病情好转，无心悸，偶有心烦，双手震颤减轻，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。继服前方3周，巩固疗效。

五诊：无心悸心烦，无怕热汗出，纳可便调，双手震颤好转，眼球突出减轻，颈部增粗减轻，稍觉气短乏力，舌质淡红，苔薄白，脉弦细少力。查：心率：78次/分，突眼征（+），甲状腺I°肿大，复查甲状腺功能均正常，故将本方配成水丸，口服1次10 g，1日3次，巩固疗效。

按语：甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，属于中医“瘿病”范畴，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多所致的临床综合症。其临床表现以甲状腺弥漫性肿大（颈部增粗）、突眼、双手震颤、恶热多汗、心悸易怒、多食消瘦为主要证候特征。

于教授认为甲状腺与肝经循行有关，故甲亢的病位在肝，其病机要點为气滞、痰凝、血瘀。正如《诸病源候论·瘿候》云“瘿者，由忧恚气结所生。”《济生方·瘿病论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。病因是以水土因素和情志内伤两个方面，致使气、痰、瘀壅结颈前而发病。其临床表现常有精神抑郁、急燥易怒、胸闷胁痛、脉弦滑数等症，与现代某些肝病症状相似，而有些患者眼球突出，与肝开窍于目的理论相吻合。颈部是肝经循行所过，《灵枢》称此部位为“颃颡”，所以认为发病多与肝经有关。于教授在继承其恩师王士相教授运用酸泻肝木法治疗甲亢的经验基础上，遵《内经》：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”之明训，将原“甲亢煎”方药进行了调整，以“白芍、乌梅、木瓜、白术、茯苓、沙参、玉竹、麦冬、柴胡、桑叶、钩藤、莪术”组方。以白芍、乌梅、木瓜为君药，酸泻肝木;柴胡、夏枯草，疏肝理气，清降肝热;桑叶、钩藤，平肝熄风;并结合五行生克制化的理论，配以沙参、麦冬、玉竹强金制木;以白术、茯苓培土荣木，健脾渗湿，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义;莪术破血软坚;全方合用共奏平肝熄风、培土荣木、软坚化瘀散结之功。其方在临床上加减运用疗效显著，未发现有任何毒副作用，安全可靠。

2.3 带状疱疹后遗神经痛（蛇丹痛） 初诊：患者瞿某，女，70岁，主因间断左肋间疼痛1年就诊。患者2年前带状疱疹，经治疗后，疱疹消失，但仍时有肋间一过性窜痛，遂予就诊。就诊时症见：阵发性左肋间疼痛，以窜痛、刺痛为主，夜间疼痛明显，左侧胸背部可见色素沉着，面色晦暗，身倦乏力，少气懒言，夜寐不安，舌淡暗有瘀斑，苔白，脉象弦细。中医诊断为蛇丹痛，证属气虚血瘀。治以益气活血，通络止痛之法，主方以补阳还五汤加减治疗。

处方：生黄芪40 g，赤芍12 g，当归12 g，地龙12 g，川芎10 g，蜈蚣2条，水蛭10 g，元胡10 g，甘草6 g，伸筋草30 g，酸枣仁40 g，煎服法：水煎服，7剂，每日1剂，分早晚2次服用。

二诊：患者身倦乏力等情况较前好转，疼痛次数减少，疼痛程度减轻，效不更方，再服10剂。

三诊：患者睡眠改善，肋间疼痛减轻，再服上方10剂。患者症状缓解，未在复诊。

按：中医学称带状疱疹后遗神经痛为“蛇丹痛”，属中医学的络病。络脉分大络、支络、细络、孙络、毛络等，逐级分次，为数甚多，结构复杂，形成网络，行使运行气血、渗灌和排泄之作用。《医门法律·络病论》说：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈省，亦以络脉缠绊之。”是指由孙络之间有缠绊，其中浮现于体表的称“浮络”，它们遍布全身不计其数，正如明代张景岳《类径》中所说：“络之别者为孙，孙者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍体细脉，即皆肌腠之孙络也”。

“蛇丹痛”患者多为年老和体弱者，久病不愈，气血虚衰，不养脉络，造成了“至虚之处，便是留邪之地”，也就是说，蛇串疮发作后，人体之细小络脉（孙络、浮络）被破坏且有毒邪滞留，孙络、浮络处于“绌急”状态，即屈曲拘急。《素问·举痛论篇》说：“缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。

于教授总结前人理论结合多年临症经验，认为“蛇丹痛”属中医本虚标实证，本虚在于肝肾阴虚或气虚不能濡养肌肤，不荣则痛;标实者在于气滞血瘀，阻滞经络，不通则痛。治疗时，应标本兼治。对于肝肾阴虚，血脉瘀阻者，多运用“一贯煎”加减治疗，以“沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、王不留行”组方;对于气虚血瘀，脉络瘀阻者，运用“补阳还五汤”加减治疗，以“生黄芪、赤芍、当归、地龙、川芎、蜈蚣、水蛭、土元”组方。

3 小结

于志强教授临床上重视八纲、脏腑、三焦及气血[FQ（9*1。175mm，X，DY-W]津液等辨证的灵活运用，同时在合理选用上述辨证外还十分重视经络辨证在临床上的广泛应用，常可收意外之佳效。亦正如熊继柏老中医所说，临证时若能在其他辨证基础上结合运用经络辨证，其临床疗效会更佳[5]。

参考文献：

[1]袁宏伟，于志强.于志强教授辨证治疗胸痹五法[J].天津中医药，2017，34（7）：436-438.

[2]曹旭焱，刘岩.于志强教授治疗高血压病之对药浅析[J].云南中医中药杂志，2013，34（10）：10-11.

[3]朱林平，李侠，刘岩，等.全国名老中医于志强教授学术思想浅析[J].天津中医药，2017，34（2）：86-88.

[4]高忻洙，胡玲.中国针灸学词典[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：343.

[5]兰蕾，李天禹.熊继柏教授经络辨证验案举隅[J].湖南中医杂志，2010，26（5）：90-91.