不同性别类风湿关节炎中医诊疗经验与思考

吴杨鹏++范筱

【摘 要】 类风湿关节炎严重危害人类健康，而针对不同性别患者，中医诊疗具有一定特色，疗效可靠。张俐教授是国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人，在类风湿关节炎中医药治疗方面颇有心得。总结张俐教授治疗类风湿关节炎的一些心得，并对不同性别类风湿关节炎中医诊疗的异同做一简要探讨。

【关键词】 关节炎，类风湿；不同性别；中医；名医经验；张俐

张俐教授是国家中医药管理局中医骨伤重点学科带头人，国家新世纪百千万人才，临床经验丰富，在类风湿关节炎（rtheumatoid arthritis，RA）的中医药治疗方面颇有心得。笔者有幸侍诊张俐教授，学习其临床经验，每见佳案，受益匪浅。本文对不同性别的RA中医诊疗的异同做一简要探讨。

RA是一种以慢性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性非感染性炎症、关节进行性破坏为特征，国外患病率约为0.5%～1%，我国为0.32%～0.36%，常常引起劳动力的丧失[1]，其中女性患者发病率约为男性的3～5倍[2]，绝经期为发病的高峰[3]。张俐教授认为，女性较男性发病率高，可能与女性经、胎、产有关，除男性RA对称性关节肿痛、晨僵等表现外，还具有以下几个特点：①在月经周期排卵后，关节肿痛、晨僵等不适症状会减轻；②妊娠期、口服避孕药后亦可缓解；③产后和绝经期患者症状加重。田林等[4]对女性血清性激素水平与RA相关性研究发现，两者存在直接相关关系。张鸽等[5]运用尼尔雌醇联合醋酸甲羟孕酮治疗围绝经期妇女RA发现，该药能显著改善RA患者的临床症状，且安全性高。因此，治疗女性RA患者，调节其内分泌不容忽视；而男性RA的治疗，更侧重于免疫功能的调节。

1 病因病机概述

RA的病因可概括为内因和外因两个方面，内因责之于脾肾阳虚、气血不足，为发病的基础；外因责之于风、寒、湿、热、痰、瘀夹杂为病，痰瘀是病理基础，常使关节肿大变形，病情反复；其病位在筋骨、关节及肌肉，与肝脾肾相关[6]；《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”故张俐教授认为，本病属本虚标实之证，素体正气不足，脏腑气血功能失调，又复感外邪及瘀血痰湿，客留筋脉、关节，使经络痹阻、气血运行不畅而发病[7]。

对于女性RA患者，其病因病机与男性RA略有不同。表现为：①月经不调，坠胎损伤冲任，导致气血失调，腠理疏松，卫外不固，风寒湿邪则易乘虚侵袭而发病。②《傅青主女科·产后》曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间多阻滞，累日不散，则筋牵脉引，骨节不利。”故产后气血受损亏虚，风、寒、湿、热外邪乘机而入侵蚀筋骨而发病。③《素问·上古天真论》曰：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……。”说明绝经期妇女生理机能衰退，肝肾亏虚，筋脉失养，骨髓失充，加之瘀血痰湿留滞筋骨，故能引起关节、筋膜病变；而男性RA患者，多由于风、寒、湿、热外邪阻滞经络日久，使血行不畅而致瘀，湿聚饮留而为痰，痰瘀互结深入筋脉、骨节，痹阻加重，关节僵硬变形，日久累及肝脾肾，致其亏虚，皮肉、筋骨失养，最终筋挛骨松，关节变形不得屈伸发为尪嬴之证。

2 中医诊疗思路

2.1 早期诊断经验 RA早期诊断可按照RA诊疗指南的标准执行。然而，RA早期症状多不典型，血清各指标检测多不敏感，容易误诊和漏诊。结合张俐教授临证经验，早期诊断过程中，对于不同性别RA患者，可能有以下几个特点，仅供参考：

①对不明原因单个或多个关节发生单侧痛，排除外伤史，且疼痛时间超过1个月仍未好转，查体时，应对健侧进行压痛试验，如为阳性，则考虑RA可能，须进一步检查以排除；②对于女性患者，须询问关节痛及活动不利遇风寒湿后是否加重，在女性月经不同周期、妊娠期、哺乳期及绝经期时，疼痛是否有所缓解，以排除RA可能；③对于男性青年不明原因出现跟骨痛，排除外伤因素后，应考虑RA可能。

2.2 辨证分型论治 张俐教授根据RA病因病机特点，结合脏腑辨证及临床经验，将其分为以下4种证型。①脾肾阳虚、气血不足型：症见关节肿痛，晨僵明显，遇冷加剧，得温痛减，形寒怕冷，四肢冰冷，面色及眼睑苍白，形体消瘦，疲乏无力，食少纳呆，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉沉迟。②痰瘀互结型：症见肌肉关节疼痛，关节肿胀畸形，屈伸不利或挛缩，或有皮下结节，或有眼睑溃疡出血，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔白厚腻，脉细涩。

③湿热蕴结型：症见关节红肿热痛，活动不利，晨僵明显，伴口干口苦，喜冷饮，小便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。④风寒湿痹型：症见关节冷痛，得温痛减，恶风寒，关节沉重、挛缩，皮温正常，游走性疼痛，舌淡苔白腻，脉浮缓。

对于女性RA患者，结合其特殊的生理特性及发病机制，临床中多表现为脾肾阳虚、气血不足型和风寒湿痹证候特点，经激素治疗后的患者，则以痰瘀互结型多见。而男性RA患者，则以湿热蕴结型多见，可能与其阳性体质及平素烟酒、辛辣饮食因素等有关，经激素治疗后，亦可见痰瘀互结型证候。然本病属本虚标实，早期多以邪实为主，后期则多表现为虚实夹杂证候，故张俐教授在临证中结合患者性别体质和发病特点，进行辨证论治，提出祛风湿、利关节、强筋骨大法，以五藤汤（青风藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、淫羊藿、桑寄生、白芥子、黄芪）为基础方，针对不同性别患者，分型论治，随症化裁，现归纳如下。①脾肾阳虚、气血不足型：痹证久治不愈，累及肝脾肾，气血亏虚导致肌肉、筋脉、骨节失养，故治当除痹兼补气血，方用五藤汤合独活寄生汤加减（青风藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、淫羊藿、桑寄生、黄芪、独活、当归、熟地黄、白芍等）。随症加减：阴虚加生地黄、枸杞子，阳虚加菟丝子、女贞子、细辛、桂枝，气虚加党参，血虚加归脾丸，上肢加桂枝、桑枝、甘草，下肢加怀牛膝、木瓜。②痰瘀互结型：风寒湿邪痹阻筋骨，气血运行不畅，水湿内停，湿聚成痰，瘀血与痰湿凝聚，深入筋脉、骨节，使关节疼痛、肿胀、变形，故治当活血化痰、舒筋通络，方用五藤汤合桃红四物汤加减（青风藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、黄芪、白芥子、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎等）。随症加减：关节肿胀加萆薢、姜黄，神疲乏力加党参、黄芪，痰瘀化热加牡丹皮、生地黄，脾虚湿聚加苍术、白术、姜半夏。③湿热蕴结型：风湿热毒侵入筋骨，使关节及其周围红肿热痛，关节僵硬，活动不利，故治当清热利湿、宣痹止痛，方用五藤汤合清热活络汤加减（青风藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、黄柏、苍术、桑枝、萆薢、秦艽、连翘、赤芍等）。随症加减：关节肿胀明显或有积液加车前草、泽泻、薏苡仁，热毒壅聚加石膏、知母，热盛津伤加天冬、麦冬、生地黄、牡丹皮。④风寒湿痹型：阳气不足，风寒湿邪乘虚侵入，经络闭阻，使关节冷痛，拘挛，故治当温经散寒、宣痹通络，方用五藤汤合蠲痹汤加减（青风藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤、桂枝、桑枝、威灵仙、羌活、独活、细辛、黄芪等）。随症加减：恶风、游走性疼痛明显加防风、荆芥、白芷，恶寒、四肢冰凉加生姜、附子、肉桂，湿盛加萆薢、苍术。

2.3 分期论治 中医药治疗RA在临床分期、证型及疗效研究等方面缺乏统一标准，各家学术均有各自特点，而张俐教授根据临床分期为纲，结合辨证论治，将RA的治疗分为活动期和慢性期。根据“急则治其标、缓则治其本”原则，张俐教授强调以下几点：①RA的治疗需要终身服用药物，对活动期患者需要加大用药剂量，特别是经激素治疗后的患者。②急性期疼痛发作时，特别是男性RA患者，在辨证论治选用基础方后，可适当结合一些免疫抑制类药物，如藤类及虫类药。现代药理研究发现，这类药物不仅有消炎止痛功能，而且还能控制病情，阻止疾病的发展。③对疾病进展快，病情症状明显者，在中医辨证论治基础上，可结合现代临床用药指南，选用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药及激素类药物，尽可能迅速缓解症状及控制疾病发展，保护未受累关节，降低关节畸形率，体现“既病先治、未病先防”思想。④对慢性期患者，以维持剂量为宜，尽可能减少因长期服用药物引起的不良反应，特别是绝经后女性患者，一般病程较长，且大部分经过长期的免疫抑制类药物和激素的治疗，表现为正气亏虚、免疫功能低下，临床中多见，故需要使用一些增强免疫功能药物，如补益肝肾、调和气血类药物。⑤分期论治与辨证分型存在一定的关联性，在急性发作期，男性患者多表现为湿热蕴结型，而女性患者以风寒湿痹型多见；病程日久者，发为顽痹，男女患者均可表现为痰瘀互结型，概与激素治疗后有关；对于围绝经期或绝经后女性患者，由于雌激素水平下降明显，该痹证的发病多表现为虚证，以脾肾阳虚、气血不足型多见。张俐教授强调，RA的分期论治与辨证分型的选择，需结合患者体质、证候特点及演变规律，切不可生搬硬套。

2.4 常用药物 张俐教授认为，对女性RA患者，结合其经、胎、产的生理特性，应重视调节其内分泌紊乱，这将有利于提高中药防治本病的疗效，尤其是围绝经期及体虚妇女，在临床中以阳虚证候多见，表现为免疫功能低下症状，概与长期服用激素治疗未愈或久病耗伤正气所致，故应当以整体观念加以辨证论治，选用补益气血可提高机体免疫力的中药。男性RA患者乃阳刚之体，平素多有烟酒、辛辣饮食习惯者，易为湿热、痰瘀之邪所犯，临床中多表现为免疫功能亢进，故宜选用清热解毒、化痰散瘀类、具有免疫抑制作用的中药，对提高疗效具有重要作用，现归纳如下。（1）调节内分泌类中药：女贞子、益母草、菟丝子、桑寄生、红花、鸡血藤、丹参、蜜甘草、枸杞子、桑葚、何首乌、当归、熟地黄、白芍、柴胡、郁金。（2）免疫抑制类中药：①藤类药：雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石楠藤、黄藤等。②虫类药：蜂毒、蜂房、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、僵蚕、蚕砂、土鳖虫、穿山甲等。③其他：木瓜、白芍、三七、川乌、草乌、附子、秦艽、马钱子、青木香、细辛、寻骨风、独活、羌活、牛膝、夏枯草、草决明、地榆、槐花、豨莶草、山豆根等。（3）增强免疫类中药：五加皮、人参、黄芪、党参、升麻、川芎、丹参、麦冬、山茱萸、西洋参、女贞子、灵芝、冬虫夏草等。

3 病案举例

患者，女，47岁，2015年11月7日初诊。患者诉双手指间关节、腕关节对称性肿痛6年余，加重5 d，晨起自觉手指僵硬，疼痛，屈伸不利，冷水刺激后加重，曾就诊当地医院，查类风湿因子（+）、红细胞沉降率78 mm·h-1、C-反应蛋白25 mg·L-1、抗链球菌溶血素“O”> 500 IU·mL-1，予塞来昔布止痛，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶抗风湿，醋酸泼尼松片抗炎治疗后，症状反复，疗效欠佳。刻下症见：患者形体消瘦，双手指间关节、腕关节肿痛明显，舌质紫暗、苔白厚腻，脉弦滑。张俐教授详问病史，分析病情后，西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证（痰瘀互结型）。治法：活血化痰、舒筋通络。方用五藤汤合桃红四物汤加减：青风藤12 g、络石藤12 g、海风藤12 g、忍冬藤12 g、鸡血藤12 g、黄芪30 g、白芥子10 g、当归12 g、赤芍9 g、桃仁6 g、红花6 g、桂枝9 g、甘草3 g。

7剂，水煎服，每日1剂，分早、晚2次服用。

2015年11月14日二诊，患者诉关节疼痛症状明显缓解，关节活动较前改善，晨僵时间缩短，查体可见关节仍有肿胀，舌红、苔白腻，脉细。予络石藤12 g、海风藤12 g、忍冬藤12 g、鸡血藤12 g、黄芪30 g、白芥子10 g、当归12 g、赤芍9 g、萆薢15 g、茯苓12 g、白术12 g、桂枝9 g、甘草3 g。7剂，水煎服。

2015年11月21日三诊，患者诉关节肿胀减轻，活动可，平素较为乏力，怕冷，小便正常，大便溏稀，舌淡、苔薄白，脉濡细。予忍冬藤12 g、鸡血藤12 g、

黄芪12 g、党参9 g、当归12 g、白芍9 g、女贞子15 g、菟丝子15 g、桑枝18 g、桂枝9 g、细辛3 g、甘草3 g。待病情缓解后，改服尪痹片和金匮肾气丸巩固疗效，并嘱患者注意保暖，避风寒，合理饮食。

按语：本案例为女性RA患者，病史较长，素体阳虚，复感风寒湿邪，闭阻经络，导致气血运行不畅致瘀，脾虚则水湿运化失常，湿聚成痰，痰瘀互结于筋骨、关节，而且该患者长期服用激素，进一步加重痰湿生成，故而引起关节肿痛、僵硬，甚则畸形，使病情反复发作。张俐教授认为，该患者为本虚标实之证，初诊患者关节疼痛明显，活动不利，乃为疾病活动期，故以活血化痰、舒筋通络治其标，方中清风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤祛风除湿、滑利关节，黄芪、白芥子、桃红、当归、赤芍化痰活血、舒筋通络，病在上肢选用桂枝、甘草作为引药上行。藤类药物能抑制免疫功能，缓解症状，改善病情，以治其标。二诊中，患者疼痛好转，但仍有关节肿胀，故在原方中稍加调整。因清风藤有小毒，故中病即止。患者舌质未见瘀血征象，故去桃红，加萆薢、茯苓、白术以健脾、利湿消肿。三诊患者症状大减，考虑病情已得到控制，故减少藤类药物使用。因患者素体亏虚，气血不足，且患者病程日久，多已累及肝脾肾，故当补益肝肾、调养气血以治其本。以黄芪、党参、当归、白芍益气养血，提高机体免疫力；女贞子、菟丝子补益肝肾，调节内分泌紊乱；鸡血藤、忍冬藤、桑枝、桂枝、细辛温经、化痰、利关节。待病情缓解后，改用金匮肾气丸温补阳气治其本，用尪痹片巩固疗效。

4 小 结

不论男性、女性患者，活动期RA的治疗目标当以控制炎性反应，缓解症状，阻止关节进行性破坏。以祛风湿、通经脉为主，均可选用五藤汤为基础方。并针对不同性别患者，进行中医辨证分型论治，结合患者体质特点，遣药组方，随症加减。对于慢性期女性RA患者，以正气不足多见，应以补益肝肾、调养气血为主，并调节患者内分泌功能。对于男性、女性RA患者，使用藤类和虫类具有免疫抑制作用中药时，应当注意这类药物长期使用会导致免疫功能低下，增加感染、骨髓抑制、肝肾毒性副作用[8]，而且虫类药体内含多种异体蛋白，容易引起过敏，过敏体质者及孕妇禁用[9]。因此，如何提高中医药防治RA疗效，针对不同性别患者，结合其体质和发病特点，进行整体辨证论治，具有重要意义。

5 参考文献

[1] 黄艺，金荣疆，王素珍，等.类风湿性关节炎的中西医康复进展[J].时珍国医国药，2013，24（11）：2757-2758.

[2] 唐建武.病理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2001：227.

[3] 何伟，张俐，王维佳，等.骨病临床研究[M].北京：北京科学技术出版社，2006：65.

[4] 田林，戴子一，黄磊，等.女性血清性激素水平与类风湿关节炎相关性的Meta分析[J].风湿病与关节炎，2016，5（1）：20-24.

[5] 张鸽，黄炜.尼尔雌醇联合醋酸甲羟孕酮治疗围绝经期妇女类风湿性关节炎的临床观察[J].中国药房，2014，25（24）：2275-2277.

[6] 刘晓艳，吕明.类风湿性关节炎中医病机特点之探析[J].

上海中医药杂志，2011，45（3）：19-21.

[7] 张俐.中医骨病学[M].北京：人民卫生出版社，2012：29.

[8] 黄胜杰，王和鸣.类风湿关节炎宜慎用免疫促进类中药[J].中医杂志，2012，53（10）：897-898.

[9] 刘端勇，曾鸿鹄，赵海梅，等.选择虫类中药治疗类风湿性关节炎的中西医结合思路[J].时珍国医国药，2010，21（5）：1227-1229.

收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-08-05