游离股前外侧皮瓣修复足踝软组织缺损的临床效果研究

杨皓然

（珠海市人民医院医疗集团高新医院骨科，广东珠海 519084）

足踝软组织缺损为临床较严重的创伤性疾病，部分患者常伴骨折、骨或肌腱暴露，影响患者足踝功能，活动受限。由于人体足部软组织少、皮肤薄且弹性差，故在临床上常采用皮瓣移植修复治疗足踝软组织缺损，以促进缺损创面愈合，降低感染、骨髓炎等严重并发症发生。而在皮瓣移植修复治疗中，供区皮瓣选择、设计是手术治疗成功的前提，也是确保患者术后足踝功能恢复的关键[1]。 既往多选择邻近的筋膜蒂进行皮瓣移植修复，但该方法存在难以修复足部远端、控制皮瓣远端坏死率、蒂部臃肿影响外观等问题，患者往往需要行二次手术修整。近年随着皮瓣移植技术不断发展，越来越多临床医师倾向行游离皮瓣修复足踝软组织缺损[2]。游离股前外侧皮瓣具有血管蒂长、管径粗等优点， 在头面颈部软组织缺损中有良好的修复效果[3]。 本研究回顾性分析在珠海市人民医院医疗集团高新区采用游离股前外侧皮瓣修复治疗的15 例足踝软件组织缺损患者的临床资料， 旨在探讨游离股前外侧皮瓣修复足踝软组织缺损的临床效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年3 月—2022 年12 月在珠海市人民医院医疗集团高新医院采用游离股前外侧皮瓣修复治疗的15 例足踝软组织缺损患者的临床资料。 纳入标准：（1）符合《临床外科学》[4]中足踝软组织缺损的诊断标准；（2）符合手术的适应证；（3）能够配合术后的随访工作。 排除标准：（1）伴有感染性疾病；（2）手术部位存在严重瘢痕、皮炎等皮肤问题；（3）伴有听力、语言功能障碍或有精神类疾病。 15 例患者中男10 例，女5 例；年龄12～58 岁，平均年龄（35.26±9.10）岁；缺损部位为足跟6 例，足背或足底5 例，内踝或外踝4 例；缺损原因为外伤11 例，慢性创面溃疡4 例。

1.2 方法

15 例患者采用游离股前外侧皮瓣修复治疗。（1）术前准备。 患者入院后完善相关检查，对足踝软组织缺损处进行探查， 明确患者足踝软组织缺损处血管、神经、肌肉受损状况。然后进行创面清创，去除坏死组织，并进行一期骨支架重建术，术后用负压封闭引流装置覆盖创面，给予患者足踝部肌肉存活，保留足部功能的充分时机。（2）手术方法。在二期行游离股前外侧皮瓣修复前，取创面组织进行细菌培养，确定为、细菌培养结果阴性（无菌生长）方可开展皮瓣修复术。①皮瓣设计：患者平卧位，下肢外旋。标识髂前上棘作为A 点，标识髌骨外上缘处作为B 点。 通过连接A 点和B 点，找到A、B 连线的中点，标记为O 点。 O 点即为第1 肌皮动脉的浅出点，用于确定皮瓣的起始点。 将腹股沟韧带的中点标识为E 点。连接O 点和E 点，这条线表示旋股外动脉降支的投影线。选择旋股外动脉降支的浅出点作为轴点（通常位于髂前上棘下缘）。使用布样来测量修复缺损的面积，确保皮瓣的面积大于或等于创面的两倍。根据创面的大小和形状来设计皮瓣的形状。 沿着上述点和线，绘制出椭圆形皮瓣标记线。 ②切取皮瓣：手术医师根据标识的皮瓣以逆行法将皮瓣切取。 先将皮瓣外侧的深静脉切开，以钝性游离法分开阔筋膜、肌膜间组织至股外侧肌、股直肌。然后，将皮瓣前端、深筋膜等切开，浅分离肌膜后将皮瓣掀起。 最后，沿着第1 肌皮动脉解剖分离血管束周围带5.0 mm 肌肉以保护血管束。 根据受区皮肤组织下吻合血管长度需求切断蒂。 结扎其远端，确定血运良好后断蒂，再从肌纤维引出动脉降支。③血管吻合：在皮瓣断蒂后， 使用0.9%氯化钠溶液或肝素氯化钠溶液轻柔冲洗皮瓣，以确保血管腔内没有凝血或血栓形成。 在10 倍显微镜下， 使用细微型吻合线（9-0 或10-0 线）进行血管吻合，确保吻合牢固且血流通畅。使用端侧吻合法将供区皮瓣的血管蒂与足背动脉和静脉进行吻合，确保吻合口不悬空，并且没有扭曲或扭结。仔细留意患者的皮瓣血运状况，确保血流通畅。④创面闭合：皮瓣以半埋式水平褥式缝合法缝合在创面，在受区皮瓣放置负压引流管，供区进行冲洗、止血处理，缝合阔筋膜后以直接拉拢缝合法缝合供区皮下组织、皮肤或中厚植皮，打包固定。（3）术后处理。①术后皮瓣下留负压引流管1～2 d，引流量少于50 mL 予以拔除，切口前3 d 每日行换药等常规治疗，每日观察和记录患者引流液颜色、性状及皮瓣血运、感觉状况。②术后给予患者供区、受区皮肤烤灯照射（30～40 W）以保暖皮瓣，照射灯距离皮瓣40～50 cm，嘱患者和家属切勿自行使用烤灯或调整烤灯距离，以免发生烫伤。③术后给予患者3 125～4 166.7 IU 肝素和500 mL 0.9%氯化钠溶液混合静滴， 滴速控制7～8 滴/min 以维持皮瓣血运状况。同时在患者用药期间密切观察其血压变化、伤口以及其他部位出血状况，一旦发现出血及时处理。 给予患者自控镇痛泵镇痛，定期评估患者疼痛程度，及时调整镇痛方案。

1.3 观察指标

（1）记录患者皮瓣存活、创面愈合及并发症发生状况。 （2）比较手术前与随访6 个月后患者的足部感觉、活动功能恢复情况。①足部感觉：患肢足部感觉应用改良Highet 感觉评分法[5]，通过按压术区皮肤询问患者感觉状况进行评估。S0 级为感觉丧失；S1 级为深感觉恢复；S2 级为浅表痛觉或触觉有一定程度恢复；S3 级为浅表痛觉或触觉基本恢复，“过反应”消失；S4级为在S3 基础上有2PD 恢复。 ②足部活动：应用美国足踝外科医师协会（AOFAS）制定的AOFAS 踝-足评分表[6]进行评估。该量表包括足外翻与足内翻、足屈曲与伸展、疼痛、步行距离、自主活动等，总分100 分，＜50 分为差，50～74 分为可，75～89 分为良，90～100 分为优。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料采用（）表示，计数资料以[n（%）]表示，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 15 例足踝软组织缺损患者手术情况

15 例患者术后受区皮瓣均存活， 存活率达到100.00%（15/15）。 1 例患者受区皮瓣边缘出现轻度脂肪液化，经加强换药后愈合，故整体上供受区创面愈合良好，皮瓣颜色与周围正常皮肤接近，无感染、血管危象等并发症发生。

2.2 15 例足踝软组织缺损患者随访结果

随访6 个月后，足踝软组织缺损患者患肢Highet感觉评分表评分、AOFAS 踝-足评分分级均优于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 15 例足踝软组织缺损患者手术前与随访6 个月后患肢足部感觉尧活动功能比较[n(%)]

3 讨 论

足踝部为人体负重的重要结构， 局部张力大，且软组织较少，故该部位缺损极易导致肌腱、骨外露，故其修复治疗难度相对较大。皮瓣移植因能够完全覆盖骨、肌腱外露创面而成为目前临床治疗足踝软组织缺损的主要手段。

应用游离股前外侧皮瓣移植修复治疗具备多方面优势：（1）股前外侧皮瓣范围广泛，可修复缺损面积较大的组织，而且切取股前外侧皮瓣操作简单，手术过程中无需更换患者体位，团队也可分两小组同时进行取皮、植皮操作，明显缩短手术时间，利于皮瓣存活，也可促进患者术后恢复[7]。 （2）股前外侧皮瓣较隐蔽，可以应用直接拉拢缝合供区创面，利于减少供区创面并发症和疤痕发生。 （3）股前外侧皮瓣切取时携带了皮神经，与受区神经重建吻合，利于促进足部感觉恢复。（4）股前外侧皮瓣穿支解剖结构相对稳定，其血管直径与足部血管相接近，吻合成功率高，在一定程度保证皮瓣存活，也减少了血管危象发生[8]。 （5）采用股前外侧皮瓣修复治疗对正常组织的损伤较小，术中可以确保患者的皮瓣血运正常后再进行断蒂、血管引出等操作，能够避免肌肉、神经损伤，有助于促进患者术后功能恢复。

我院对15 例足踝部软组织缺损患者应用游离股前外侧皮瓣移植修复治疗， 结果显示15 例患者均无并发症发生，创面愈合相对良好，且随访6 个月后，足踝软组织缺损患者患肢Highet 感觉评分表评分、AOFAS 踝-足评分分级均优于手术前， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示游离股前外侧皮瓣移植修复治疗足踝部软组织缺损效果良好。但本研究中有1 例患者术后皮瓣边缘出现轻度脂肪液化， 分析原因可能是：与足踝部皮肤软组织相比， 股前外侧皮瓣相对丰厚，故其植皮后有可能发生脂肪液化，影响患者术后功能锻炼。 因此在今后手术操作中，应尽量去除股前外侧皮瓣多余脂肪，形成超薄股前外侧皮瓣，使其能够与足外形更贴合，获得更好的治疗效果。

综上所述，游离股前外侧皮瓣修复足踝软组织缺损有效性、安全性较高，皮瓣存活率高，能够有效促进患者足关节活动、足部感觉功能恢复。 本研究存在一定局限性，样本量较小，且本研究为回顾性研究，未能开展对照试验，可能会对研究结果造成偏倚，故今后需进一步扩大样本量进行对照试验以验证结论。