颞浅动静脉作为受区血管在游离皮瓣修复口腔颌面部缺损中的临床应用

戴博文 杨志敏 龚朝建 贺智晶 陈林 赵志立 周茜 范腾飞 吴汉江

肿瘤、创伤、感染等疾病都可能会导致口腔颌面部组织缺损，而游离皮瓣移植由于其血供良好、组织量丰富、抗感染能力强、术后并发症少等优势，一直是修复缺损的重要方式[1]。而受区血管的选择是游离皮瓣移植获得成功的关键因素之一。一般常用的受区血管需具备以下特点：位置较为恒定、靠近缺损区域、管径与皮瓣血管较匹配、易于解剖及显微预备等[2]。因此，面动脉、甲状腺上动脉是最为常用的受区动脉，面前静脉、颈外静脉、颈内静脉是最为常用的受区静脉[2]。但是，当缺损位于面上1/3及面中1/3时，选用颈部的血管就可能要面临距离过长的问题。另外，当面对复发患者、同侧第二部位原发肿瘤患者、放疗后患者时，在同侧颈部找到合适的受区血管就会变得困难。在这些特殊情况下，我们认为颞浅动静脉作为游离皮瓣的受区血管都能较好地满足要求。本研究的主要目的就是探讨游离皮瓣修复口腔颌面部缺损时颞浅动、静脉作为受区血管的适应证。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2015-08～2018-10期间中南大学湘雅二医院共有12 例患者最终采用颞浅动、静脉作为受区血管行口腔颌面部缺损游离皮瓣重建。其中10 例患者为再次手术， 2 例为一期手术， 9 例为男性患者(75%)， 3 例为女性患者(25%)，年龄分布在25～65 岁之间，中位年龄为56 岁。10 位再次手术患者中9 位为同侧第二部位肿瘤再发，1 例为肿瘤复发，主要根据肿瘤部位及距离初次手术时间来区别。其中2 位患者有术后放化疗史， 8 位患者无放化疗史， 但10 位患者既往均行颈淋巴清扫术。在皮瓣的选择上， 11 例患者采用的是股前外侧肌皮瓣(anterolateral thigh flap ALT)， 1 例患者采用的是腓骨肌皮瓣(fibula flap)(表 1)。

1.2 术前评估及血管预备

术前通过在耳屏前触诊动脉搏动及便携式多普勒超声血管探测仪定位颞浅动、静脉。术中于耳屏前作一纵行切口，切开皮肤及皮下组织，向前翻瓣，仔细解剖寻找颞浅动脉、颞浅静脉(图 1)。根据血管蒂长度及皮瓣血管粗细游离颞浅动、静脉，注意不伤及面神经。于手术显微镜下仔细预备。术中当发现颞浅静脉较细时，可以往近心端继续解剖，一般在耳垂平面静脉管径是相对适用的，若与供区差距仍较大，可以采取扩张吻合口或预备成鱼口状等方法。

血管预备好后，需从耳屏前经颧弓表面打通一隧道至口内缺损部位。将皮瓣放置口内，血管蒂经隧道穿过至耳屏前，注意勿将血管蒂扭转、打折。于手术显微镜下行血管吻合，悬吊固定血管蒂，使得整个血管蒂走形顺畅(图 2)。

表 1 12 例以颞浅动静脉为受区血管的患者资料及手术结果

注： ALT: 股前外侧肌皮瓣; FF: 腓骨瓣

图 1 颞浅动静脉解剖后手术照片

Fig 1 Intraoperative view after anatomy of superficial temporal vessels

图 2 血管吻合后手术照片

2 结 果

所有的皮瓣均未出现危象，完全成活，口内外伤口愈合良好，无感染发生，无面神经瘫痪症状出现。手术2 个月后耳屏前伤口疤痕隐蔽。

3 讨 论

手术结合放化疗的综合序列治疗是目前口腔颌面部恶性肿瘤的主要治疗方式[3]。术后肿瘤复发、口腔颌面部第二部位原发肿瘤在临床工作中时常面对，这类患者通常需要再次手术切除及修复重建。然而，由于既往手术形成的疤痕组织或放化疗对血管的破坏，导致同侧颈部已经很难找到合适的受区血管用于血管吻合[4-5]。当然，面对这类情况，仍然有很多选择，比如对侧颈部血管[4]、头静脉、胸肩峰动脉或胸廓内动静脉等[5-6]。这些选择能够满足我们对于这类困难重建的挑战，但同时也带来一些问题。它因为对血管蒂长度的要求会限制我们皮瓣类型的选择，甚至需要进行血管移植，这在增加手术难度的同时也使皮瓣的风险加大，同时也会对患者造成更大的损伤。

颞浅动静脉变异较少，尸体解剖发现，动脉的直径在1.8～2.7 mm之间，静脉的直径在2.1～3.3 mm之间[7-8]。通过31 例患者的临床及影像学研究，Doscher等[9]发现，颞浅血管距离面上1/3(以颧额缝为参考点)的距离约为64 mm，距离面中1/3(以眶下孔为参考点)的距离约为72 mm，距离面下1/3(下颌角为参考点)的距离约为56 mm。这一条件使得颞浅动静脉可以作为理想的受区血管，对皮瓣血管蒂长度的要求较低，可以避免进行血管搭桥等复杂操作。尽管颞浅静脉管壁较薄，可能在显微预备及吻合时容易导致血管损伤及扭转，但只需操作仔细，且术者显微操作熟练，应该是能够避免的。

颞浅动、静脉作为口腔颌面部缺损游离皮瓣修复重建的受区血管在不少文献中被证实是十分可靠的[2,5]。由于颞浅动静脉距离面上1/3、面中1/3距离较近，有许多的文献推荐将其作为游离皮瓣修复面上1/3及面中1/3缺损的首选受区血管[2,10]; 他们认为，这在一定程度上避免了血管搭桥的手术需求，也就潜在的减少了手术的损伤及皮瓣的风险，同时在血管蒂游离度较大的情况下，皮瓣的摆位更为灵活，更有利于重建上颌骨和面中1/3的三维缺损。另外，当血管吻合口在耳屏前这个区域时，术后对于患者头颈部体位固定的要求可以降低，允许早期进行开口训练[11]。由于位置表浅，周围无其他组织结构，血管蒂受到扭转、挤压或张力的可能性降低，且易于使用多普勒超声探测仪来监测血流情况及方便探查[12]。

在显微血管缝合的技术问题上，韩冬等[13]的研究表明，两步打结缝合法能够更好的防止内膜剥脱、减少对壁误缝及吻合口内卷，同时由于针距较为均匀，能够减少漏血补针，提高手术速度。在临床实践中，对于老年患者或有较严重的心血管疾病患者，因为血管内往往有明显斑块或容易分层，我们也通过由内向外进针的方式来减少血管危象的发生。

在面对肿瘤复发、第二部位原发肿瘤等手术切除造成二次缺损的患者，由于之前颈淋巴清扫以及放疗的影响，颈部可能无法找到合适的受区血管。Yazar[14]认为,颞浅动静脉应该作为第二次游离皮瓣移植时首选的受区血管，因为它能同时避免既往手术和放疗的影响。另外，研究表明，颞浅静脉结构复杂，分支和交通众多，在同侧颈内静脉被结扎后，仍可用作受区血管[15]。而且，当颞浅静脉管径过小甚至缺如导致无法使用时，可以切开颞深筋膜，寻找和解剖颞深静脉作为受区静脉[16]。Shimizu等[17]介绍了他们使用颞浅动静脉作为“颈部血管枯竭”时游离皮瓣受区血管的成功经验，15 例患者游离皮瓣移植全部成功。

在本研究12 例患者中，其中10 例患者均是由于既往手术或放疗导致颈部血管无法使用，从而选取颞浅动静脉作为受区血管，另外2 位是上颌骨缺损，且不需要行颈部淋巴清扫，故而选择了颞浅动静脉。 12 位患者的皮瓣均完全成活，效果满意，并且没有皮瓣危象的发生，术后疤痕较为隐蔽。

综上所述，本研究认为颞浅动静脉作为游离皮瓣受区血管的适应证有以下几点： ①头颈部肿瘤复发或第二部位原发肿瘤，颈部血管由于之前的手术或放疗已经被破坏，无法用作受区血管者； ②缺损位于面上1/3或面中1/3，不需要同时行颈淋巴清扫术者或同期行颈淋巴清扫，但皮瓣血管蒂长度有限者； ③作为第二选择受区血管，当需要同时制备两个游离皮瓣移植时。

4 结 论

颞浅动静脉用作游离皮瓣移植的受区血管是非常安全可靠的，有其适应证及优势。