快速康复外科与AO治疗原则相结合在下颌骨骨折治疗中的应用

马莉 胡沛 吴振清 宋晓征

下颌骨是颌面部唯一可以活动的骨骼，其位置突出易受到冲击，在面部诸骨骨折中发病率占据首位[1]。据第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科的一项回顾性调查研究表明，在1 389 例颌面创伤中，有482 例颌面骨创伤，其中就有348 例为下颌骨骨折[2]，占颌面骨折的72.7%[3]。下颌骨髁突颈部、体部、下颌角、正中联合部等为骨折好发部位[4]。常见致病因素有道路交通事故、斗殴、运动外伤等[5]。临床表现主要以咬合改变、下唇麻木感觉异常或迟钝、下颌骨异常运动、面型及下颌弓形态的改变、软组织撕裂血肿和瘀斑、牙齿松动和骨擦音以及炎症反应等[6]。其治疗多遵循(Arbeitsgemeinschafts fur osteosynthesesfragen/Association for the study of internal fixation, AO/ASIF)提出的坚强内固定治疗原则，即骨折解剖复位、功能性稳定固定、无创外科保存血运、早期无痛性功能运动[7]。快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施， 以减少或降低患者的心理及生理创伤应激， 促进患者术后快速康复[8]。本研究尝试将快速康复外科理论与AO骨折治疗原则在下颌骨骨折治疗中进行结合，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016-07～2017-07， 我科收治的在AO指导原则下行下颌骨骨折切开复位内固定术的下颌骨骨折患者共计45 例，作为试验组；2015-04～2016-06收治的采取手术治疗的下颌骨骨折45 例患者，作为对照组。患者入选标准：年龄18～60 岁，完全行为能力人；受伤时间≤15 d；明确诊断为下颌骨闭合性骨折者，包括颏部骨折、体部骨折、下颌角骨折、髁颈下骨折等；单侧骨折且骨折线在两条以下者；下颌部皮肤无明显挫裂伤者；不合并全身脏器损伤者；无心脏病、高血压、糖尿病、骨质疏松症等基础疾病者；选择治疗方案为行AO原则指导下切开复位内固定治疗者。全部病例均获得患者本人或法定代理人知情同意及医院伦理委员会许可。 2 组患者年龄、性病、受伤部位、全身情况及受伤情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

AO指导原则下切开复位内固定治疗。在围手术期处理方法上试验组采取快速康复外科治疗方法，对照组采取常规传统治疗方法。 2 组患者围手术期处理措施详见表 2。

表 1 2 组患者基本情况 (n=45)

Tab 1 General information of the cases of the 2 groups

(n=45)

表 2 2 组患者围手术期处理措施

1.3 术后观察指标

分别从手术前后焦虑抑郁情况、术后并发症情况、出院时开口度情况、术后4 周生活质量等方面进行对比。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 焦虑抑郁程度比较

术后焦虑抑郁程度明显降低(P<0.05， 表 3)。 采用医院焦虑抑郁(HAD)情绪测定表测定患者情绪变化，比较2 组患者的心理变化。HAD表可评定抑郁和焦虑的状况。D代表抑郁，A代表焦虑[9]。分别于手术前、手术后3 d及术后2 周后进行调查。

2.2 并发症比较

术后并发症有所减少(P<0.05，表 4)。 从术后24 h内恶心呕吐的人数、术后舒适度(VAS评分法)、排尿困难、术后下床时间、咬颌关系(VAS评分法)、感染等几方面评定试验组及对照组并发症发生情况。

Tab 3 Comparision of anxiety and depression

(n=45， 分，

表 4 术后并发症比较

2.3 开口度比较

2 组相比较术前开口度无明显差异(P>0.05)。术后3 d及1 周开口度存在显出差异(P<0.05，表 5。 由2 名主治医师一名住院医师分别使用游标卡尺(精度0.02 mm，上海恒量量具有限公司)测量两组患者最大开口时上下中切牙牙缘间的垂直距离，取3 次测量的平均值，并以此作为最大开口度。治疗后净获开口度=治疗后最大开口度-治疗前最大开口度[10]。

2.4 术后4 周SF-36评价结果

Tab 5 Mouth opening degree

(n=45， 分，

采用国际通用的医学结局一般健康调查表 (medical outcome study 36-item shortform health survey，SF-36)从躯体健康总评、精神健康总评及总体生命质量评分三方面进行评价[11]。2 组差异显著(P<0.05， 表 6)。

Tab 6 Quality of life 4 weeks after operation

(n=45， 分，

3 讨 论

FTS是指运用经循证医学证实的各种有效手段对围手术期的患者进行处理，最大程度地减少手术相关的应激，预防器官功能障碍并加快患者术后恢复速度，改善预后，从而提供更优质的医疗效果。其内容涵盖了外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学以及心理学等多学科，具体包括最新的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动及积极康复锻炼等。

FTS理念认为，外科手术患者的应激来自围手术期的多方面，从患者了解自己患病、需要外科手术的那一刻起，焦虑、紧张，应激就已经产生，并影响整个治疗过程。除此之外，麻醉、补液、低温、饥饿、低血糖、疼痛、各种导管以及手术等围手术期的各种生理反应和处理手段无不刺激机体产生应激反应，并对治疗效果产生影响[12]。因此，FTS在手术这个环节上也提倡微创化原则并注重损伤应激的控制，从这个层面上讲，FTS已包含了微创外科和损伤控制外科理念，但FTS更注重在术前和术后综合应用各种有效措施，尽可能减轻对机体生理的干扰，降低和控制患者围手术期的应激反应，促进患者术后的快速康复[13]。AO/ASIF一直致力于骨折治疗的基础和应用研究。在AO之前，骨折治疗普遍采用“单一功能标准”，主要强调恢复骨折前颌关系，而将“形态复原”始终置于从属性兼顾地位。近年来，随着医疗技术的进步和病员要求的提高，外形整复逐步上升到与功能康复同等重要的地位，治疗普遍采用“功能与形态双项标准”。1958 年，AO/ASIF提出骨折治疗的四项原则，即解剖复位、坚固固定、无创外科和早期功能运动。这在很大程度上明显提高了疗效，降低了并发症，缩短了治疗期[7]。在临床实践中，我们尝试在实现下颌骨骨折坚固内固定的前提下，对常规围手术期处理采用快速康复外科的原则进行改进。从试验结果不难看出，同样手术原则指导下的患者其咬颌关系改善及感染发生方面无很大区别，但在围手术期各项细节感受方面(恶心呕吐、排尿困难、术后舒适度)却存在较大区别。而在AO较为重视的早期功能运动方面(开口度、术后下床时间)，试验组要明显好于对照组。在术前处于同等焦虑抑郁的情况下，试验组术后快速调节与恢复明显优于对照组。作为同样经历创伤与手术的患者，从术后4周生活质量评分来看，试验组患者要明显优于对照组。

4 结 论

FTS是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师和护士的工作，也需要患者及家属的积极参与。在推行FTS的过程中围手术期的处理措施与传统的方法相比有很大改进，患者的教育和配合是难点[14]。针对下颌骨骨折涉及到患者面容及功能两方面因素的特点，在临床工作中更应充分发挥FTS与AO治疗原则相结合的优势，从而在不增加术后并发症的基础上，促进术后患者各项功能恢复，缩短康复时间，有效缓解因创伤带来的焦虑与抑郁情绪，提高患者的生活质量。