不同康复训练方式对脑损伤后吞咽功能障碍患者的影响

王 晨,水玉红,吴 晨

(1.南京医科大学附属苏州医院 江苏 苏州 215000;2.常熟市第二人民医院)

吞咽功能障碍表现为吞咽启动延迟、喉关闭不全,导致食物不能充分咀嚼和搅拌成团推送至咽部,易引起呛咳、食物误吸气道等,增加患者误吸、营养不良发生风险,是脑损伤后常见并发症[1-2]。这不仅给患者带来精神、躯体及经济上负担,且增加病死率。Haraldstad等[3]研究结果显示,对脑卒中后吞咽功能障碍患者实施康复训练可改善吞咽功能,降低吸入性肺炎发生风险。刘玲玉等[4]调查研究显示,对颅脑损伤后吞咽障碍患者实施康复训练能够减少误吸,由此可见脑损伤后吞咽功能障碍康复训练的重要性。常规训练方式主要包括口舌肌群训练、咽部冷刺激法等,能够加强舌推送食团能力,减少误吸。舌骨上肌群加强训练(Shaker训练)是由Shaker教授于2002年研制,能够通过重物加强舌骨上肌群力量,能够减少吞咽后食物残留[5]。下颏抗阻力训练(CTAR)是Yoon等于2014年创新的训练法,能够促进舌骨下肌群和甲状舌骨肌的共同收缩,提高脑卒中后吞咽效率[6]。为此,本研究主要探讨不同康复训练方式对脑损伤后吞咽功能障碍患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年4月1日～2022年9月30日收治的96例脑损伤后吞咽功能障碍患者为研究对象。诊断标准:符合《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)》中吞咽障碍诊断标准[7]。纳入标准:①洼田饮水试验Ⅲ～V级者;②首次发病脑卒中、脑血管意外、颅脑损伤等脑损伤者;③生命体征平稳,意识清晰者。排除标准:①存在吞咽功能障碍既往史;②存在运动神经元疾病,如帕金森等疾病引起的吞咽功能障碍者;③存在颈项病变或损伤者;④伴有口腔、食管结构异常者。将2021年4月1日～9月30日收治的32例脑损伤后吞咽功能障碍患者作为对照组,将2021年10月1日～2022年3月31日收治的32例脑损伤后吞咽功能障碍患者作为Shaker训练组,将2022年4月1日～9月30日收治的32例脑损伤后吞咽功能障碍患者作为CTAR训练组。对照组男18例、女14例,年龄(56.32±9.36)岁;病程(12.32±5.32)个月;脑损伤类型:脑卒中7例,颅脑损伤10例,颅内肿瘤10例,脑出血5例。Shaker训练组男19例、女13例,年龄(55.89±9.29)岁;病程(11.85±4.19)个月;脑损伤类型:脑卒中7例,颅脑损伤9例,颅内肿瘤10例,脑出血6例。CTAR训练组男16例、女16例,年龄(57.21±9.58)岁;病程(14.32±5.37)个月;脑损伤类型:脑卒中8例,颅脑损伤8例,颅内肿瘤11例,脑出血5例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属对本研究均知情同意,并获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 对照组采用常规训练,具体措施如下。①基础训练。训练在餐后60 min进行。口舌肌群训练:使患者依次进行伸舌、顶舌、卷舌、刮舌动作训练,然后鼓腮、呲牙、张口以及叩齿等动作训练,每组20次,2组/d。咽部冷刺激法与空吞咽:用冰冻棉签刺激患者舌根、软腭和咽后壁,同时患者做吞咽动作,冰冻棉签每个部位刺激20 s,空吞咽动作重复10次。屏气及发音训练:指导患者做清嗓运动,并张口发“a”音,2次/d,每次15 min。②摄食训练。患者取前倾坐位或躯干与地面>30°角,偏瘫患者患侧肩部下垫枕垫,头歪向健侧。食物的形状根据患者情况选择;吞咽障碍患者选用匙面小餐具,每次喂食量为1～4 ml为宜,酌情增加到1汤匙的量。进餐前患者先练习空吞咽2 min后再进食。进食时用勺面下压舌体,将食物留在患者的健侧舌后部,取出勺后提醒患者吞咽,2次/d,每餐训练时间15 min。③神经肌肉电刺激。使用神经肌肉电刺激吞咽治疗仪(VitalStim,参数为双向方波,波宽 700 ms,0～25 mA,固定波动频率 30～80 Hz),放置患者颈部中线双侧垂直排列通道,最下方电极恰位于或甲状切迹上。根据患者耐受度调节电流,电刺激强度以患者感知咽部肌肉有震动感或缩窄感为宜,嘱患者做吞咽动作,直至出现运动肌和感觉反应刺激,每次30 min,2次/d,连续2周。Shaker训练组实施Shaker训练法:协助患者采取仰卧为,头颈部抬起,保持肩部肩紧贴床面,下颌尽量紧贴前胸,眼睛注视脚趾,进行等长抬头训练,重复动作3次后进行张抬头训练。等长收缩:抬头动作完成后,原地维持60 s,再卧位休息60 s,重复3次。等张收缩:连续抬头训练后,头部匀速交替上下运动,训练30次,2次/d,每周5 d,共训练2周。CTAR训练组实施CTAR训练法:患者坐在椅子上,下颏和胸骨柄之间放1个充气皮球。指导患者下颏内收,最大力挤压皮球,分别进行3次等训练再进行等张CTAR训练30次。等长收缩:维持挤压皮球60 s,放松休息60 s后重复训练3次。等张收缩:连续挤压皮球,颈部及下颌配合进行交替挤压皮球和放松挤压运动,重复动作30次,2次/d,每周5 d,共训练2周。

1.3 质量控制 由研究者本人对患者实施资料调查,确保量表填写和测量的质量及统一性。调查前详细向患者介绍本次调查目的、方法及意义,患者同意后,向患者发放问卷,由患者独立完成填写。对理解或书写困难的患者,护士详细向患者逐一解释后,患者回答后调查员代填写。调查问卷统一发放与回收,本次共发放96份问卷,共回收有效问卷96份,回收有效率为100%。

1.4 评价指标

1.4.1 吞咽功能等级 采用洼田饮水实验进行吞咽功能评价。具体操作:患者取坐位,颈部放松,用水杯盛温水 30 ml,让患者如平常一样饮下,注意观察饮水经过,并记录时间。饮水经过可分为五级:Ⅰ级(优):一次饮完,无呛咳(根据计时又分为:a．5 s之内饮完;b．5 s以上饮完); Ⅱ级(良):2次以上饮完,无呛咳;Ⅲ级(中):1次饮完,有呛咳;Ⅳ 级(可):2次以上饮完,有呛咳;Ⅴ级(差):呛咳多次发生,不能将水饮完。

1.4.2 随意性吞咽反射 采用反复唾液吞咽试验(RSST)评价。患者坐姿,检查者将手指放在患者舌骨以及喉咙处,患者快速反复吞咽,越过手指向上方移动后复位,下降时刻为吞咽完成时刻,30 s完成。Ⅰ级:喉头上抬完全,可完成急速3～4次反复吞咽;Ⅱ级:仅仅能完成1次急速吞咽,以后吞咽发生延迟;Ⅲ级:喉头上抬不完全,吞咽延迟;Ⅳ级:喉头不动。观察经触诊后确认的吞咽次数,患者口腔干燥无法吞咽时,可在患者舌面注入1 ml水后继续试验[8]。

1.4.3 生存质量 采用吞咽障碍特异性生存质量量表(SWAL-QOL)进行评价。每个条目最低分为 1 分,最高分为 5 分,该表主要包括心理负担(2个条目,2～10分)、进食时间(2个条目,2～10分)、进食欲望(3个条目,3～15分)、症状频率(14个条目,14～60分)、选择食物(2个条目,2～10分)、语言交流(2个条目,2～10分)、恐惧(4个条目,4～20分)、心理健康(5个条目,5～25分)、社会交往(4个条目,4～20分)、睡眠(2个条目,2～10分)以及疲劳程度(3个条目,3～15分)共11个维度、44个条目组成,总得分为44～220分。患者吞咽功能越好,其得分就越高,生存质量也随之提高。该量表个条目信度Cronbach′s α均在0.9以上,重测信度系数值为0.998[9]。

2 结果

2.1 三组入院当日、训练2周后吞咽功能等级比较 见表1。

表1 三组入院当日、训练2周后吞咽功能等级比较(例)

2.2 三组入院当日、训练2周后RSST等级比较 见表2。

表2 三组入院当日、训练2周后RSST等级比较(例)

2.3 三组入院当日、训练2周后SWAL-QOL评分比较 见表3。

表3 三组入院当日、训练2周后SWAL-QOL评分比较(分,

3 讨论

吞咽过程较为复杂,是由下颌舌骨肌、舌骨上肌群、茎突舌骨肌以及二腹肌等共同作用来实现。助于在吞咽时食管上括约肌的开放,允许食物进入食道。吞咽功能障碍是指由于咽喉、食管、下颌、双唇等器官结构或功能受损,不能将食物安全有效输送到胃内的过程[10]。由于脑损伤后主导吞咽功能的神经受损,吞咽肌群肌力退化、下降及萎缩,其吞咽、舌下神经麻痹导致的眼部肌群协调能力下降所导致。调查研究显示,脑损伤后吞咽功能障碍发病率高达67.8%[11]。目前,康复训练是治疗脑损伤后吞咽功能障碍主要康复手段,通过康复训练能改善患者颈部纤维化,提高运动功能和生活质量。

本研究结果显示,训练2周后,三组吞咽功能等级均优于入院当日(P<0.05),且CTAR训练组吞咽功能等级优于Shaker训练组和对照组(P<0.01),Shaker训练组优于对照组(P<0.01);训练2周后,三组RSST等级低于入院当日(P<0.05),且CTAR训练组RSST等级低于Shaker训练组和对照组(P<0.01),Shaker训练组低于对照组(P<0.01),与尤慧玲等[12]研究结果相似。说明Shaker训练和CTAR训练均能促进脑损伤后吞咽功能的恢复,降低误吸严重程度。原因分析:Shaker训练是通过等张/等长训练促进颈部肌肉群的运动,增加食管括约肌开放力量,减少开放阻力,从而达到减少其对下部食管的压力,从而改善患者的吞咽功能,减少误吸。CTAR训练是通过挤压皮球弹性锻炼舌骨群上肌的力量,头颈联合屈伸能够对舌骨下肌群、舌骨上肌以及甲状舌骨肌等产生刺激,促进三者共同收缩牵拉下颌骨向胸部移动,改善吞咽相关肌群的运动能力,从而提高吞咽功能。在Oh[13]研究结果中,Shaker训练与CTAR训练改善患者吞咽功能的训练效果相似。但Shaker训练更适用于卧床患者,CTAR训练适时,患者不必平卧在床面上,因此临床训练方式的选择可根据患者功能状态及实际情况进行选择。

本研究结果显示,训练2周后,三组SWAL-QOL评分均高于入院当日(P<0.05),且CTAR训练组SWAL-QOL评分高于Shaker训练组和对照组(P<0.01),Shaker训练组高于对照组(P<0.01)。说明Shaker训练、CTAR训练均能够改善患者生存质量,与黄海珍等[14]研究结果相似。说明Shaker训练、CTAR训练通过提高颈部肌群功能的恢复,促进肌肉的收缩能力,减少吞咽障碍引起误吸和吸入性肺炎的发生,从而提高患者生活质量。

综上所述,对脑损伤后吞咽功能障碍患者实施下颌阻力训练,可提高吞咽功能,促进吞咽反射功能的恢复,改善其生存质量。