基于循证依据的血糖管理模式在危重症患者血糖管理中的应用

李向梅,刘 娟,莫 希

(河南科技大学第一附属医院 河南 洛阳 471000)

危重症患者是指在如手术、创伤、感染、急性应激等一个或几个因素作用下,患者器官或生命受到短暂或较长期的紧急病理生理威胁的类型[1]。患者可能存在原有基础疾病,急需进行持续有效的呼吸循环支持,维持神经系统正常功能,保持机体内环境的稳态,从而降低机体并发症的发生率。而正常的血糖水平对维持机体稳定十分必要,由于危重患者病情变化危急,易引起糖代谢紊乱,重症患者病死率和预后不良与高血糖密切相关,而低血糖则会致使神经细胞发生不可逆的损害,甚至是死亡[2-4]。有研究表明,血糖代谢紊乱会增加患者死亡风险、延长住院时间、降低出院后的生活自理能力[5]。应激性高血糖是指在较强的外部刺激下,机体由于应激状态而产生的血糖急剧升高的现象[6]。不论患者既往是否有糖尿病病史,危重症患者有很大概率出现应激性高血糖,其具有发生速度快、血糖升高显著及午后高血糖等临床特点[7]。血糖管理是改善危重症患者预后的重要举措,目前的血糖管理主要是护士遵医嘱进行血糖监测,由于护理工作繁忙,存在漏测、少测情况,导致患者血糖变化参考值不完整,指导胰岛素治疗效果不明显,难以控制血糖波动的情况。而基于循证依据的血糖管理模式是指在个人经验的基础上结合客观医学文献依据制订护理方案,以提高患者的血糖控制速度和效果,维持患者血糖稳定,缩小血糖波动范围,具有科学、客观、有效、安全的优势。2021年1月1日～2022年6月1日,我们对收治的43例危重症患者实施基于循证依据的血糖管理模式,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的86例危重症患者作为研究对象。纳入标准:①符合各类危重症如急性脑病、出血性休克、脑梗死、脑疝、脑出血、中毒性休克、多器官功能衰竭及各类中毒昏迷者;②入住ICU时间>24 h者;③经家属同意参与本研究者。排除标准:①既往有重度糖尿病病史者;②年龄<15岁者;③濒死状态者;④中途脱落者。按照简单随机法将患者分为对照组和观察组各43例。观察组男27例(62.79%)、女16例(37.21%),年龄(55.65±7.75)岁;疾病类型:脑血管意外15例(34.89%),心脑血管意外13例(30.23%),大手术后9例(20.93%),恶性肿瘤6例(13.95%)。对照组男26例(60.47%)、女17例(39.53%),年龄(56.15±8.25)岁;疾病类型:脑血管意外14例(32.56%),心脑血管意外14例(32.56%),大手术后8例(18.60%),恶性肿瘤7例(16.28%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。入院后立即卧床,持续心电指脉氧监测、氧气吸入,必要时给予面罩给氧或呼吸机辅助呼吸。根据患者病情遵医嘱给予相应护理措施,严格执行无菌操作;遵医嘱监测患者三餐前后及22:00血糖,及时汇报患者主诉和各项生命指征,遵医嘱给予胰岛素持续静脉泵入,控制血糖为8.0～10.0 mmol/L。干预至患者出院。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用基于循证依据的血糖管理模式,具体内容如下。①评估患者的基本病情和血糖情况,当患者处于应激反应为高血糖状态,且病情危重,机体调节紊乱,导致病情发展迅速,从而影响血糖稳定。提出问题:“如何快速达到患者目标血糖,并维持血糖的正常波动范围”。②通过中国知网、万方数据、PubMed、Medline、JBI循证卫生保健中心数据库等医学信息网站,检索关键词“危重症”“血糖管理”“blood glucose/ hyperglycemia/ICU”查找相关文献,结合循证证据制订血糖管理方案。③查找其他文献,根据循证医学理论评估证据的真实性、重要性、实用性,确定该方法可行。④根据循证依据,设定目标血糖为7.8～11.1 mmol/L。护士方面:加强对护士的培训,包括危重症患者血糖管理知识和方法,加强护士血糖管理理论与技能考核,完善管理制度,设立ICU血糖质控小组及院内糖尿病质控小组,提高护士血糖管理水平。患者方面:a.开展动态血糖监测。每15 min 1次:血糖<3.9 mmol/L;每1 h 1次:肠内、外营养中断且未使用胰岛素治疗时,肠内外营养开始应用时,3次血糖值连续<4.0 mmol/L或>11.1 mmol/L,开始肾脏替代治疗或停止;每2 h 1次:连续3次的每小时血糖4.00～11.1 mmol/L;每4 h 1次:连续3次2 h血糖4.00～11.0 mmol/L;每8 h 1次:血糖达到目标血糖7.8～11.1 mmol/L,且持续24 h以上;每24 h 1次:血糖达到目标血糖7.8～11.1 mmol/L且持续48 h及以上。b.动态调整胰岛素。当血糖<2.2 mmol/L时,停止胰岛素泵入,静脉推注葡萄糖注射液50 ml;当2.2 ～3.9 mmol/L时停用胰岛素,加用葡萄糖注射液25 ml静脉注射;当血糖为11.1～13.0 mmol/L时,每1 h胰岛素注射量1 U;当血糖13.0～16.0 mmol/L时,每2 h胰岛素注射量2 U;当16.0～19.0 mmol/L时,每3 h胰岛素注射量3 U;当血糖>19.0 mmol/L时,每4 h胰岛素注射量4 U。干预至患者出院。

2 结果

2.1 两组血糖控制情况比较 见表1。

表1 两组血糖控制情况比较

2.2 两组干预前、干预7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比较 见表2。

表2 两组干预前、干预7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比较

2.3 两组不良反应发生率、住院时间比较 见表3。

表3 两组不良反应发生率、住院时间比较

2.4 两组干预前、干预7 d后APACHE Ⅱ评分比较 见表4。

表4 两组干预前、干预7 d后APACHE Ⅱ评分比较(分,

3 讨论

有研究表明,50%～80%的ICU患者会出现高血糖状态,高血糖状态会引发院内感染如肺部感染、伤口感染、持续高热等不良反应,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期死亡的主要风险因子,所以危重症患者血糖控制在预后中较重要[11]。而血糖监测是由护士执行的一项常规操作,以往血糖监测主要是单纯按照医嘱频次执行、登记,存在漏查情况,以致患者血糖控制不稳定。基于循证依据的血糖管理模式,通过科学有效的方式提高血糖监测效率,及时反馈,调整胰岛素用量,有助于患者血糖恢复和稳定。

本研究结果显示,观察组MAGE、LAGE、高血糖指数、低血糖指数、血糖达标时间均优于对照组(P<0.01),说明基于循证依据的血糖管理模式能够降低平均血糖漂移幅度和最大血糖波动幅度,快速降低血糖,维持患者正常血糖稳定状态,减少波动。可能原因是通过循证依据的方式提出血糖管理的护理问题,根据问题搜索文献,最终确定目标血糖和执行方案,遵循循证依据的血糖管理中护士对重症患者血糖管理更加重视和专业、工作更加细致,动态血糖监测能更加准确真实地反应患者血糖变化,根据血糖值进行胰岛素的动态调整,能够更加精准地控制患者血糖,从而提高患者血糖控制速度和维持血糖稳定。

本研究结果显示,干预7 d后,两组8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01),说明基于循证依据的血糖管理模式能够下调患者体内的炎性因子水平。在依照循证方式查找文献资料的过程中,危重症患者体内高糖状态易诱发机体的炎性损伤,典型表现为IL-6、PCT水平升高,而氧化应激损伤的典型表现是8-isoPGF2α升高[11]。遵循循证依据的血糖管理模式下,护士掌握血糖管理的理论知识和操作技能,能为患者提供更全面、专业的血糖监测,动态血糖监测和胰岛素治疗能够提高患者血糖控制效率,缩短目标血糖达标时间,进而缓解机体炎性状态,下调8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平。

本研究结果显示,干预7 d后,两组APACHE Ⅱ评分低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01);观察组不良反应发生率、住院时间优于对照组(P<0.05),说明基于循证依据的血糖管理模式能够提高危重症患者的预后效果,降低不良反应发生率,缩短住院时间。在循证研究的过程中发现危重患者的预后与血糖水平有密切联系,当患者血糖长时间保持正常的状态,有利于机体组织和相关功能的自我修复,能够起到改善预后的作用。遵循循证依据的血糖管理模式中护士对患者的血糖监测和管理更加科学、细致,根据血糖改变动态地调整胰岛素用量,使患者的血糖控制更加精准、有效,当患者的机体高血糖环境消失,高血糖、低血糖发生率下降,机体修复组织和相关功能,体内炎症随之减轻,肺部感染、伤口感染率随之下降,最终缩短患者住院时间。

综上所述,对危重症患者实施基于循证依据的血糖管理模式,能够有效控制患者血糖,维持血糖稳定状态,缓解炎症反应,降低不良反应发生率,从而缩短住院时间。