原发性胰腺淋巴瘤的CT、MRI 和PET/CT 表现

陈伯柱，孙双双，仇毓东，伏旭，史炯，唐敏*

1.南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院胆胰外科，江苏 南京 210008；3.南京大学医学院附属鼓楼医院病理科，江苏 南京 210008；*通信作者 唐敏 chencbz@qq.com

原发性胰腺淋巴瘤（primary pancreatic lymphoma，PPL）是起源于胰腺、主体位于胰腺区域的结外淋巴瘤，可伴有邻近淋巴结受累及远处播散[1]。PPL的治疗策略及预后与胰腺癌存在巨大差异，化疗是其标准治疗方法，缓解率高，5年生存率约为45%，当患者并发胆道梗阻等需要减压时可实施手术[2-3]。但临床中由于PPL罕见，仅约占胰腺肿瘤的0.5%，常误诊为胰腺导管腺癌[2]。本研究拟分析PPL的临床及CT、MRI和PET/CT表现，提高对本病的认知，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2021年12月南京大学医学院附属鼓楼医院4例PPL的临床及影像资料。女2例，男2例，年龄分别为58、63、64、67岁。纳入标准：①病理诊断明确；②于本院行影像学检查。排除标准：①临床资料缺失；②影像资料缺失或质量差导致无法分析。临床资料包括患者性别、年龄、主诉、肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、CA72-4、CA242）、术前诊断、手术方式及病理诊断等。4例患者均行胰腺CT平扫及增强扫描、上腹部MRI及全身PET/CT检查。本研究经本院伦理委员会批准（2022-149-01），豁免患者知情同意。

1.2 影像学检查

1.2.1 CT检查 采用GE Lightspeed 64、GE Discovery HD 750多层螺旋CT扫描仪，扫描范围从膈顶至双肾下缘，管电压120 kV，自动调制管电流，扫描层厚/层间距5.0 mm，螺距1.25，视野350 mm×350 mm，矩阵512×512，重建层厚/间隔1.25 mm。增强扫描经肘静脉团注碘海醇（350 mgI/ml，剂量2.0 ml/kg，速度3.0～4.5 ml/s），分别于注射后35～45、60～70、180 s扫描得到动脉期、门静脉期和延迟期图像。

1.2.2 MRI检查 采用Philips Ingenia CX 3.0T超导型MRI仪，呼吸门控及16通道相控阵线圈，扫描序列：屏气冠状位T2WI，TR/TE 515/70 ms，层厚/层间距5/1 mm；呼吸触发横轴位T2 SPAIR，TR/TE 724/70 ms，层厚/层间距5/1.5 mm；自由呼吸横轴位扩散加权成像（DWI），b=0、800 s/mm2，TR/TE 515/70 ms，层厚/层间距5/1.5 mm；屏气横轴位mDIXON，包括同相位、反相位、脂相、水相，TR/TE 3.2/1.5 ms，层厚/层间距4.4/-2.2 mm；3D磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），TR/TE 2 500/556 ms，层厚/层间距2/-1 mm。

1.2.3 PET/CT 成像平台为Philips Gemini GXL 16 PET/CT，静脉注射18F-FDG 5.18 MBq/kg，静息60 min后进行显像。PET扫描视野256 mm，矩阵128×128，层厚2 mm，采集8～10个床位，每个床位2 min。CT扫描管电压120 kV，管电流150 mA，层厚5 mm，螺距0.938，采用3D LOR-RAMLA方法获得重建后的图像，层厚5 mm。

在后处理工作站选择重建后图像，重建图像以横断面、冠状面、矢状面和三维容积像方式显示。

1.3 影像分析 由2名主治医师知晓病理诊断后共同阅片，并经讨论达成一致。CT重点分析病灶的部位、大小、形态、强化方式以及周围血管情况。MRI重点分析病灶的信号特点、胰胆管改变。PET/CT重点评估淋巴瘤的累及范围，并测量病灶的最大标准化摄取值（SUVmax）。

2 结果

2.1 临床资料 4例中，1例黄疸、1例体检发现胰腺占位、1例左上腹痛、1例右上腹痛。术前血清肿瘤标志物检查仅1例黄疸患者CA19-9升高（35.9 U/ml，正常范围0～27 U/ml）。治疗：胰十二指肠切除术1例（黄疸患者）、开腹手术活检1例、超声内镜引导下细针穿刺吸取术2例。病理结果：弥漫大B细胞淋巴瘤3例，低级别滤泡淋巴瘤1例。4例后续均于血液科接受化疗，其中1例同时接受放疗，均部分缓解。

2.2 影像学表现 病灶位于胰头3例，胰体尾1例。病灶长径5.2～11.4 cm。CT平扫均呈低密度，增强扫描轻中度较均匀强化，1例病灶内见不强化坏死区，4例血管重建病灶均包绕周围血管，包绕动脉未见明显狭窄，2例受累静脉狭窄。病灶MRI T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈明显高信号，MRCP显示胆胰管扩张1例。淋巴结肿大2例，肿大淋巴结密度、信号较均匀。4例均在手术后1个月内接受PET/CT检查，2例病灶局限于胰腺及周围间隙，1例胰周多发淋巴结受累，1例存在远处（盆腔、纵隔、左锁骨上）播散，SUVmax为9.2～21.3。

2.3 术前影像诊断 术前影像正确诊断淋巴瘤2例，表现为胰头部软组织肿块向外生长，1例包绕下腔静脉（图1），1例包绕胰十二指肠动脉，脾静脉-门静脉汇合部狭窄（图2）；术前影像误诊为胰腺癌1例，表现为胰腺体尾部肿块，包绕周围腹腔干及脾动脉，脾静脉狭窄闭塞，同时病灶内存在小片坏死，腹膜后多发肿大淋巴结；术前影像误诊为肿块型胰腺炎1例，表现为胰头部弥漫浸润，肝总动脉及门静脉主干局部受包绕，未见明显狭窄变形，肝内外胆管显著扩张，胰体尾部胰管轻度扩张，胆总管下端及头部胰管鸟嘴状狭窄，见胰管穿通。

图1 男，67岁，PPL。CT增强扫描静脉期显示胰头肿块均匀中度强化，向腹膜后浸润生长包绕下腔静脉（A）；MRI示胰头区肿块T2WI呈稍高信号（B），DWI（b=800 s/mm2）呈明显高信号（C），T1WI呈低信号（D）；术前影像诊断淋巴瘤，活检术后4周PET/CT显示病灶局限于胰腺及其周围（E），SUVmax为10.5

图2 女，58岁，PPL。CT增强扫描静脉期显示胰头肿块中度均匀强化，内见血管穿行（A），静脉期最大密度投影图像显示胰头周围动脉走行自然，脾静脉-门静脉汇合部狭窄（B）；DWI（b=800 s/mm2）呈明显高信号（C），胰胆管受压改变（D），术前诊断淋巴瘤，活检术后2周PET/CT显示病灶主体位于胰腺，同时腹腔及腹膜后多发高代谢灶（E），SUVmax为21.3

3 讨论

3.1 PPL的临床表现 PPL好发于中老年男性，肿瘤标志物CA19-9、癌胚抗原均可正常，发生胆道梗阻时部分患者CA19-9可有轻度升高[2-3]，病理类型倾向于B细胞表型的非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的组织学亚型[4-6]。本组中2例为老年男性，1例阻塞性黄疸患者出现CA19-9轻度升高，3例为弥漫大B细胞淋巴瘤，与报道基本一致。

3.2 PPL的影像表现 本组中3例发生于胰头，Mishra[2]亦报道PPL胰头高发，考虑与胰头存在较多淋巴组织有关。PPL体积通常较大，本组病灶长径均＞5 cm。同其他部位的淋巴瘤类似。PPL密度及信号较均匀，CT平扫呈稍低密度，MRI T1WI呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，DWI呈明显高信号，轻-中度渐进性强化，坏死囊变少见。此外，淋巴瘤还存在比较特异性的血管漂浮征，即病灶包绕但不侵犯邻近大血管[1,7-9]，本组中包绕的动脉均可见此征象，但2例受累静脉出现狭窄，考虑与静脉张力较低、管壁较薄有关。PPL通常无胆胰管扩张[8-9]，本组中仅1例胰头弥漫浸润患者出现肝内外胆管及胰管扩张。PPL引起淋巴结肿大多呈轻中度均匀强化[1,8-9]，无明显坏死。PET/CT常用于判断淋巴瘤的累及范围，PPL表现为明显的18F-FDG高摄取，本组中2例病灶局限于胰腺及胰周结构，2例有多处累及，但病灶主体位于胰腺，综合考虑为PPL[1]。

3.3 鉴别诊断及误诊分析 PPL需与胰腺癌、肿块型胰腺炎、转移性淋巴结相鉴别，其治疗和预后有很大差异。①胰腺癌：本组1例术前误诊为胰腺癌，肿块内部坏死、脾静脉受累闭塞等征象支持该诊断，但仔细观察发现，脾动脉血管漂浮征、肿大淋巴结强化均匀等征象与胰腺癌表现不符。胰腺癌累及血管的范围通常较小，且管壁多不光整。此外，胰腺癌多伴CA19-9升高，肿块通常较小，形态不规则，边界不清，密度不均，嗜神经和嗜血管生长，胰头癌易侵犯胆胰管引起双管征，较早出现梗阻和腹痛等症状[1,7-9]。PET/CT亦可用于鉴别，PPL的SUVmax通常为7.4～26.5，高于胰腺癌[10]。②肿块型胰腺炎：本组1例术前误诊为肿块型胰腺炎，胰头弥漫浸润肿大、边界不清、渐进性较均匀强化、胰管贯通征、胆总管渐进性狭窄支持肿块型胰腺炎的诊断，该例鉴别较为困难。颜有霞等[11]研究指出PPL的SUVmax显著高于慢性肿块型胰腺炎，可作为鉴别诊断的重要指标。③转移性淋巴结：胰腺周围存在多组淋巴结，该区域较为广泛的淋巴结转移需要与PPL鉴别，通常转移性淋巴结存在原发肿瘤病史，多环状强化，内部坏死液化多见，而PPL多为轻中度均匀强化，较少出现坏死[12]。

PPL的CT、MRI及PET/CT表现具有一定特征性，提高对以上影像学表现的认知有助于术前正确诊断，对临床诊疗具有重要价值。