定点照护服务机构运行效率及其影响因素研究

刘 昊 李 强 毕红霞 张 杨

（1山东农业大学公共管理学院 泰安 271018；2山东农业大学经济管理学院 泰安 271018）

中国人口老龄化逐渐加剧，失能老年人数量随之快速增长，预计到2050年突破9700万[1]。为应对日益上涨的失能老年人长期照护风险，2016年我国启动长期照护保险（以下简称“长护险”）试点，并在2020年扩大试点范围，截至2022年末，全国共有49个国家级长护险试点城市。目前各试点城市的长期照护服务主要通过公办照护机构和公私合作模式（public-private partnership,PPP）照护机构来提供。不同的机构性质代表不同的服务供给模式，即可将长期照护服务供给模式划分为政府包办供给模式和PPP供给模式两类。高效的长期照护服务供给能促进各类社会资源有效整合，提升定点照护服务机构运行效率；而低效的供给将造成巨大的财政资源浪费，不利于定点照护服务机构良性运转。“十四五”全民医保规划明确提出，要“稳步建立长期护理保险制度”，在试点工作持续推进之际，对不同供给模式的定点照护服务机构运行效率进行科学评价尤其必要且紧迫。目前，关于机构运行效率的研究主要围绕养老机构和医疗机构展开[2-4]，鲜有研究将运行效率评估应用于我国长期照护服务领域。本研究以青岛市数据为例，采取三阶段DEA+Tobit的方法分析不同供给模式的定点照护服务机构运行效率及影响因素，为尽快建成适应我国老龄社会形态与经济发展水平的长护险体系架构提供科学借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2019年7月至8月对青岛市采取整群抽样调查，选定市本级、市南区、市北区、黄岛区、崂山区、李沧区、城阳区、即墨区共32家定点照护服务机构的机构管理人员作为调查对象。有6家政府包办供给模式机构，26家PPP供给模式机构，数据具有较强代表性。调查内容包含服务供给模式、硬件设施、服务内容、人员配备、被照护者情况、长护险运用情况等。为保证调查有序开展，对调查员进行统一培训，并由专人负责问卷回收及审核，不符合要求的问卷予以退回并补缺修正，数据录入形式为双人双录。

1.2 研究方法

数据包络分析（data envelopment analysis,DEA）模型是一种运用线性优化的方法对同一类型决策单元的多个投入产出指标的相对有效性进行评价的数学规划分析方法。Fried等在传统DEA模型的基础上，进一步提出了优化后的三阶段DEA模型，以克服环境因素和随机噪声对决策单元效率评价的影响[5]。本研究应用三阶段DEA模型测量定点照护服务机构运行效率，具体步骤如下：第一阶段，采用基础DEA模型，使用原始投入产出数据评价初始效率。不同定点照护服务机构的规模具备可变性，因此本文适用DEA-BC2模型。第二阶段，借助随机前沿分析模型（stochastic frontier analysis,SFA），得到调整后的投入量。SFA模型考虑环境因素对投入效率的影响，使决策单元剔除环境因素、随机因素对效率值的干扰。第三阶段，将第一阶段的投入指标替换为调整后的投入指标，重新衡量定点照护服务机构运行效率，在与第一阶段结果进行比较后呈现剔除随机因素和环境因素的管理无效率情况。

将三阶段DEA模型计算的定点照护服务机构运行效率评价值作为因变量，应用Tobit模型，对其影响因素进行分析。该模型可以左右结尾不会出现超阈值，并且通过一个链接函数转换成线性处理，可视为广义线性模型。

本研究中三阶段DEA 效率测算的第一阶段和第三阶段通过DEAP 2.1软件实现，第二阶段通过Frontier4.1软件实现。Tobit模型分析通过STATA 14.0实现。

1.3 变量选择和检验

根据定点照护服务机构运行实际情况，遵循可得性和全面性原则，并按照DMU个数大于投入产出指标总个数2倍—3倍的数量关系标准［6］，本研究将投入指标分为人力资本和固定资产两部分，人力资本由医务人员（执业医师、药剂师、注册护士等）、护理人员和辅助人员（行政人员、后勤人员、管理人员等）构成[7,8]；固定资产由床位数表征[9,10]。产出指标为入住老年人数，包括享受长护险人员、半自理人员（中度失能老人和中度失智老人）、完全不能自理人员（重度失能老人和重度失智老人）[11,12]。从经济因素、政策因素、人口因素和社会因素四个维度选取环境变量，包括所在地区生产总值、社会保障和就业预算开支、老年人口数、实际经营年限等变量。借鉴前人研究成果[13,14]，选择与定点照护服务机构相关指标，构成影响因素评价指标体系（见表1）。

表1 变量描述性统计

经分析，所选投入产出指标的信度系数Cronbach α为0.87，并参照15名专家的评分意见，7个指标的内容效度值(content validity index,CVI)均大于0.80，平均CVI为0.83，问卷的信效度情况良好［15］。同时，采用Pearson相关系数进行投入产出指标的相关性检验，所得系数均为正，且均在1%显著水平下通过双侧检验，指标选取合理。

2 研究结果

2.1 第一阶段DEA分析

利用DEAP2.1软件测算得出32家定点照护服务机构的初始效率评价值。9家定点照护服务机构综合技术效率为1，即28.13%的定点照护服务机构为DEA完全有效；7家定点照护服务机构纯技术效率或规模效率为1，即21.88%的定点照护服务机构为DEA弱有效；16家定点照护服务机构综合技术效率、纯技术效率和规模效率均不为1，即50.00%的定点照护服务机构为DEA无效。

综合技术效率层面，全样本定点照护服务机构综合技术效率均值为0.655，17家机构综合技术效率低于该均值，占比达53.13%。规模效率层面，在全部样本机构中有9家定点照护服务机构处于规模报酬不变状态，即28.13%为规模效率最优；16家处于规模报酬递增状态，即50.00%的机构投入增加的比例小于产出增加的比例；7家机构处于规模报酬递减状态，需适度压缩投入规模。规模报酬是指在其他条件不变的情况下,机构内部各种生产要素按相同比例变化时所带来的产量变化。纯技术效率层面，整体纯技术效率均值为0.816，有21家定点照护服务机构纯技术效率高于该均值，占比达65.63%，其中，有16家纯技术效率为1。

按服务供给模式考察，26家PPP供给模式机构综合技术效率均值为0.664，其中8家机构综合技术效率值为1，即DEA有效率为30.77%；6家政府包办供给模式机构综合技术效率均值为0.609，仅1家机构综合技术效率值为1，即DEA有效率为16.67%。在整体效率值及DEA有效率方面，PPP供给模式机构领先于政府包办供给模式机构。在政府包办供给模式机构中，效率值的差异程度较大，最低值仅为0.318，标准差为0.257；而PPP供给模式机构的数据离散程度较低，最低值为0.322，标准差为0.255（见表2）。

表2 不同供给模式定点照护服务机构综合效率值比较

2.2 第二阶段DEA分析

以第一阶段各决策单元投入指标的松弛变量作为被解释变量，以地区生产总值、社会保障和就业预算开支、老年人口数和实际经营年限4个环境变量作为解释变量，利用Frontier4.1软件分别进行SFA回归分析。如表3所示，LR统计值均大于1%显著水平的单边广义似然比检验的临界值（12.483），拒绝“不存在无效率项的原假设”，4个松弛变量回归方程的系数也大部分至少通过了5%的显著性检验，这说明测量定点照护服务机构运行效率时剥离环境变量的影响是合理且必要的。此外，全部松弛变量的γ值均约等于1，说明管理无效率是各投入变量产生冗余的致因。

就地区生产总值而言，床位数松弛变量的回归系数在1%水平上显著为负，说明提高辖区经济发展水平会改善床位投入相对过剩问题。护理人员和辅助人员松弛变量的回归系数均为正，且至少通过5%显著性检验，表明地区生产总值的提升对护理人员和辅助人员投入冗余量的减少具有负面效应。社会保障和就业预算开支对医务人员、护理人员和辅助人员松弛变量的回归系数均显著为负，说明提高社会保障和就业预算开支会减少人力资本投入的浪费。床位数松弛变量的回归系数显著为正，表明社会保障和就业预算开支是床位数的不利因素。老年人口数的系数与地区生产总值影响方向一致，即医务人员和床位数松弛变量的回归系数显著为负，而护理人员松弛变量的回归系数显著为正。就实际经营年限而言，四个投入指标的松弛变量回归系数均为负。除了辅助人员松弛量对实际经营年限不显著外，其余松弛变量回归结果均显著且至少通过5%的显著性检验。

2.3 第三阶段DEA分析

第三阶段效率值剔除了外部环境因素、随机扰动项和统计噪声的影响，结果能更真实地反映定点照护服务机构运行效率。第三阶段效率值相较于第一阶段变化较大，DEA完全有效机构、DEA弱有效机构和DEA无效机构分别由9家、7家和16家变为7家、4家和21家，三类机构所占比例相应变为21.69%、12.50%和65.60%。从效率值类型上看，与第一阶段结果相比，综合技术效率均值由0.655降至0.647，降幅1.22%，这表明调整后的定点照护服务机构运行效率整体改善空间增大。18家定点照护服务机构的综合技术效率低于平均水平，占比为56.25%，略高于第一阶段DEA结果，这表明应持续增加投入规模，追求管理技术水平的最佳状态。纯技术最佳状态的机构由16家降至11家，占比由50.00%降至34.38%，虽然整体数量有所下降，但调整后大部分机构的纯技术效率有所提高，使纯技术效率均值从0.816上升到0.839，说明调整前的整体纯技术效率被低估（见表4）。此外，调整前后的纯技术效率均值均大于规模效率均值，绝大多数定点照护服务机构呈现规模报酬递增状态，这表明规模效率不足和纯技术效率低导致的资源利用率不高是综合技术效率低的主要原因。调整后定点照护服务机构运行效率具体数据如表5所示。

按服务供给模式考察，PPP供给模式机构和政府包办供给模式机构综合技术效率均值分别为0.651和0.628，虽然PPP供给模式机构综合技术效率值相较于第一阶段有所下降，但在剔除政策倾斜和财政补贴等环境因素的影响后，PPP供给模式机构的综合技术效率依然高于政府包办供给模式机构，这体现了PPP供给模式在政策等外部环境平等的情况下其高度市场适应性。而政府包办供给模式机构效率值虽有所上升，但无论在DEA有效数、占比及数据离散程度等方面仍与PPP供给模式机构有所差距，这也在一定程度上反映了政府包办供给模式机构运行效率不佳（见表6）。

表6 不同供给模式定点照护服务机构第三阶段综合效率值比较

2.4 定点照护服务机构运行效率影响因素分析

为进一步分析定点照护服务机构运行效率的影响因素，在第三阶段DEA模型测算的基础上使用Tobit模型，采用STATA14.0软件进行数据分析。由表7可知，供给模式与定点照护服务机构运行效率呈显著正相关。地理位置与定点照护服务机构运行效率呈显著正相关，这反映了城市定点照护服务机构的人力和物质资源利用率高于乡镇地区。长护险费用结算是否及时与定点照护服务机构运行效率呈显著正相关。是否医养融合与定点照护服务机构运行效率呈显著正相关。同未实现医养融合的定点照护服务机构相比，实现医养融合的定点照护服务机构效率值明显更高，原因可能在于医养融合机构整合起医院与养老机构两方面资源，在满足老年人基本生活照料服务需求基础之上，还为老年人看病就医提供了绿色通道，更容易满足老年人医疗需求，从而吸引更多的客户入住，提升床位利用率。

表7 Tobit回归结果分析

3 讨论

本文以青岛市为例，基于三阶段DEA-Tobit模型对定点照护服务机构运行效率及其影响因素加以分析，得出以下结论。

3.1 定点照护服务机构运行效率提升空间较大

经过SFA调整后，定点照护服务机构的纯技术效率提高幅度低于规模效率下降幅度，不同方向的影响效应综合叠加致使定点照护服务机构综合技术效率有所降低。具体而言，环境因素所致的规模冗余主要表现是经济越发达或老龄化程度越高的地区，照护人员和辅助人员越易过剩；财政投入越多，床位数越易闲置。定点照护服务机构涉及医疗护理、生活照料等多元领域，资源整合难度大，部门协同障碍多，投资回报周期长，其运行效率仍有较大提升空间。

3.2 PPP供给模式机构运行效率高于政府包办供给模式机构

不同供给模式的定点照护服务机构在运行效率方面存在明显差距，PPP供给模式的定点照护服务机构运行效率要高于政府包办供给模式的定点照护服务机构。福利多元主义倡导公共服务供给应以共同参与的多元供给格局替代政府大包大揽的单一供给格局，长期照护服务PPP供给模式显然更符合福利多元主义思想[16]。在调研过程中，笔者发现政府包办供给模式机构通常因政府相关部门的前期投入等原因，基础设施较为完善，整体专业化水平较高，但又因其公营属性往往存在资源浪费、管理水平低等问题，且享受较大幅度的财政支持导致其对市场变动的敏感性不足，易显现运行效率不高的弊病。而BOT、TOT等形式的PPP供给模式机构既可以享受到政府在土地和房产等方面的财政支持，也能遵循市场规律充分发挥自身“善治”特点，符合政府与市场双方的建设与管理需求，在社会长期照护服务需求愈发强烈的背景下倒逼自身经营能力的提升，更有助于定点照护服务机构的有效运行。

3.3 地理位置、长护险费用结算是否及时、是否医养融合对机构运行效率具有显著正向影响

有研究显示，养老机构的入住率越高，其服务效率也越高[13]。乡镇地区定点照护服务机构入住率偏低可能是造成其运行效率低下的重要因素。由于我国长期照护服务市场盈利空间有限，并且部分坚持政府包办的机构还需维持其公益属性，因此及时足额的费用结算对于大部分定点照护服务机构而言都是不可或缺的，可对其起到激励运行效率提升的政策杠杆作用。医养融合可提升机构服务供给的精准性和专业性，更有利于满足老年人的多样化照护需求，增加机构入住率从而促进定点照护服务机构运行效率的提升。

4 建议

4.1 用好政府宏观调控工具包

政府宏观调控职能的充分发挥对提高定点照护服务机构运行效率至关重要。一方面，政府谋划长期照护服务相关制度安排时，建议充分考虑不同区域间的基本公共服务、人口老龄化程度等差异，均衡配置长期照护服务资源，避免出现同一区域内长期照护服务供给短缺与过剩共存的局面。另一方面，政府支持政策要与效率提升充分匹配，引导定点照护服务机构高质量发展，遵循市场规律有序扩张，而非依赖政策支持盲目扩张。

4.2 坚持长期照护服务PPP供给模式改革方向

PPP供给模式有助于缓解长期照护服务领域供需错配的矛盾，更为精准地匹配失能老年人的长期照护服务需求，进而提升定点照护服务机构运行效率。建议理顺政府与市场的关系定位，加大对社会资本的引导与支持，激发投资主体参与长期照护服务供给的内生动力，优化公私合作链，充分发挥PPP模式对定点照护服务机构运行效率的促进作用，保障长期照护服务的高质量供给。

4.3 重点加强乡镇地区定点照护服务机构建设

在PPP供给改革的同时，也要利用财政资源充分发挥政府包办供给模式机构的社会保障兜底功能，重点扶持乡镇地区，特别是农村低收入、“三无”和重度失能老年人入住定点照护服务机构，满足弱势失能老年人的照护需求。同时，提高居民长护险政策知晓率，通过盘活闲置资产、培育社会力量等方式增加机构床位和人员配备的有效供给量，进而提升乡镇地区定点照护服务机构运行效率。

4.4 稳步提升长护险经办能力

可通过科学引入商业保险公司参与长护险经办，构建社商协作的长护险经办模式。该模式促使社会保险与商业保险互相衔接、政企紧密协作，既能够发挥商业保险的灵活性、专业化优势，同时可有效缓解政府部门财政、人力压力，且能较好规避“逆向选择”问题，从而助力长护险经办能力的提高，确保长护险费用申请、审批、拨付等关键环节的高效有序进行。

4.5 推进医养结合政策落地

政府部门需要进一步加大优惠政策力度，完善相关政策制度，鼓励符合标准尤其是高质量的医疗和养老机构提供医养结合的长期照护服务项目，扩大医养结合机构覆盖面。同时，为解决医养结合人才短缺问题，可建立老年护理员职业资质补贴、特殊岗位补助等激励制度，并开展免费技能培训，通过扩大服务队伍，提升医养结合定点照护服务机构的供给能力。