DRG支付下某血液病专科医院医保结余分析与运营策略

王 宏 张萧红 杨翼帆 段剑飞 陈楚涵 苏丽华

（1中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所) 天津 300020；2天津医学健康研究院 天津 301600）

DRG是依据临床路径将疾病诊断相似资源消耗相近的疾病划分为一组，进行打包付费的支付制度，是医保支付管理的重要工具[1,2]。全面取消药品加成后，DRG支付方式对医院成本管理、医疗资源合理利用提出了更高要求。因此，本研究对DRG支付改革实施后的病例进行医保结余水平影响因素分析，以便为医院精细化管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来自某三级甲等血液病专科医院2022年10月—2023年7月DRG付费实施期间的医保结算数据、病案首页基本信息、医疗费用数据。

1.2 纳入排除标准

本研究纳入医保住院患者，排除未入组、歧义组、5%高倍率和内科低倍率及特殊申请按项目付费病例及不符合入组逻辑的病例，最终纳入病例共4018例。

1.3 变量分组解释

1.3.1 医保结余。医保结余是指DRG支付标准与住院实际发生费用之差。

1.3.2 DRG病例情况。DRG入组病例包括低倍率病例、正常入组病例、高倍率病例。低倍率病例是指实际发生费用未达到DRG组平均费用的50%，或实际住院天数未达到DRG组平均住院天数50%的入组病例。低倍率分为内科低倍率和外科低倍率病例，内科低倍率病例按项目付费，外科低倍率病例是指实际发生费用虽未达到DRG组平均费用，但如果采用静脉注射化疗药物、椎管内注射化疗、皮下注射化疗等操作治疗，可按照DRG组支付标准结算。高倍率病例是指实际发生费用超出DRG组平均费用3倍以上，或实际住院天数超出DRG组平均住院天数2倍以上的入组病例。5%高倍率病例按项目付费，其余95%高倍率病例按DRG支付标准付费，其余为正常入组病例。

1.3.3 主要诊断分类。主要诊断分类是根据病案首页主诊断及治疗情况进行归类。“恶性肿瘤维持性化学治疗”是指白血病、淋巴瘤及其他类型血液病的巩固治疗，治疗方式一般为输注或口服化疗药物，ADRG分组主要包括RB1、RB2、RG1、RE1、RU1（见表1）。

表1 主要疾病诊断分类描述

1.3.4 治疗操作分类。治疗操作数据主要来源于病案首页手术及操作填写内容。“化疗药物输注及干细胞移植术”主要包括静脉注射化疗药物、椎管内注射化疗药物、皮下注射化疗药物、抗肿瘤免疫治疗、分子靶向治疗，以及自体或异体外周血干细胞移植术。“其他操作”主要包括骨髓活组织检查、骨髓穿刺术、淋巴结切除术等。

1.4 统计分析

采用EXCEL和SPSS19.0进行数据分析。本研究医保结余水平不符合正态分布，因此采用中位数和四分位数对基本情况和医保结余水平进行描述统计。采用卡方检验和Wilcoxon秩和检验对基本变量和结余水平进行单因素分析，将单因素分析P＜0.05的变量纳入二元Logistic回归，对结余水平的影响因素进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入患者4018例，男性2178例，女性1840例；平均年龄为52岁±20岁，0—14岁占8.91%，15岁—64岁占56.32%，65岁及以上占34.77%。从参保类型来看，居民医保患者占34.77%，职工医保患者占65.23%。从医保结余水平来看，盈余占54.53%，亏损占45.47%。

从DRG病例来看，正常入组病例占一半以上（54.88%），低倍率病例（43.03%），高倍率病例（2.09%）。从主要诊断分类来看，恶性肿瘤维持性化学治疗最多（67.32%），其次为贫血及出凝血相关疾病（9.86%），随诊检查（6.79%）、急性白血病初治（1.89%）、造血干细胞移植（1.52%）、其他（12.62%）。从治疗操作分类来看，未进行操作治疗的患者占8.66%，接受化疗药物输注及干细胞移植术治疗的占68.49%，采用其他操作治疗的占22.85%。从疾病严重程度来看，无并发症/合并症的患者占63.54%，有并发症/合并症的患者占36.46%（见表2）。

表2 某血液病专科医院2022年10月-2023年7月住院患者基本情况

全院病例中，医保结余费用最高为16.87万元，亏损最高为14万元，例均医保结余费用为1461.99（-6856.61，11189.97）元。在住院医疗费用构成中，药占比最高（49.54%），其次为检查检验占比（34.23%），耗占比（1.58%）和医疗服务占比（2.81%）相对较低（见表3）。

表3 医保结余水平及住院费用构成情况

从主要诊断分类来看，造血干细胞移植和恶性肿瘤维持性化学治疗病例的平均结余较高，分别为2.78万元和0.58万元；其余诊断分类的病例均为亏损，急性白血病初治和贫血及出凝血相关疾病例均亏损较多，分别为1.92万元和1.06万元。

从住院费用构成来看，药占比较高的主要诊断分类病例为造血干细胞移植（62.73%）和恶性肿瘤维持性化学治疗（60.77%），检查检验占比较高的为贫血及出凝血相关疾病（77.78%）和随诊检查（73.20%），耗占比均较低（见表4）。

表4 主要诊断分类的医保结余费用和住院费用构成情况

2.2 DRG医保结余水平的单因素分析

DRG医保结余水平的单因素分析结果显示，不同入组病例情况、疾病分组、有无合并症/并发症、治疗操作分类、年龄、医保类型的病例DRG医保结余水平存在差异（P＜0.05）。从入组DRG病例来看，低倍率病例例均结余1.21万元，正常入组病例（含95%高倍率病例）例均亏损0.65万元。从主要诊断分类来看，造血干细胞移植（72.9%）和恶性肿瘤维持性化学治疗（67.74%）病例处于结余水平，例均结余分别为2.77万元和0.58万元，绝大部分的贫血及出凝血相关疾病（94.4%）和随诊检查（96.7%）为亏损状态。从治疗操作分类来看，大部分无操作病例（73.6%）为亏损状态，大部分化疗药物输注及干细胞移植术病例（73.7%）为结余状态。从患者年龄来看，大部分14岁及以下儿童病例处于结余状态（77.1%）（见表5）。

表5 DRG医保结余水平的单因素分析（X2检验）

DRG医保结余水平与住院费用构成的单因素分析结果显示，结余病例和亏损病例的检验占比、药占比、耗占比、医疗服务占比存在差异（P＜0.05）。其中，亏损病例的检查检验占比较高（52.38%）（见表6）。

表6 医保结余水平与住院费用构成单因素分析（Wilcoxon秩和检验）

DRG医保住院患者医保结余水平的二元Logistic回归分析结果显示，药占比、检查检验、DRG病例、合并症/并发症、治疗操作分类、年龄、疾病分组是医保结余水平的影响因素（P＜0.05）。药占比和检查检验占比越高，亏损越大。低倍率病例的结余水平较正常入组病例（含95%高倍率病例）高，有合并症/并发症病例的结余水平较无合并症/并发症病例高，化疗药物输注及干细胞移植术病例的结余水平较无操作病例高，14岁及以下儿童的结余水平较15岁—64岁以及65岁及以上病例高，移植病例的结余水平较恶性肿瘤维持性化学治疗高，随诊检查病例的结余水平较恶性肿瘤维持性化学治疗低（见表7）。

表7 DRG医保住院患者医保结余水平的二元Logistic回归分析

3 讨论与建议

自DRG支付改革实施以来，医院加强对住院患者病例的精细化管理。研究结果显示，2022年10月—2023年7月医院医保例均结余为1461.99元，医院成本管控初显成效。

3.1 加强药品和检查检验费用管控，优化费用结构

研究结果显示，药占比和检查检验占比越低，医保结余水平越高。本研究药品费用和检查检验费用占比较高，与前期研究结果一致[3]。在DRG按打包病组付费模式下，促进合理用药和合理检查成为控制医疗成本的关键。

药品方面，要严格执行国家带量采购政策，优先选择集采范围的药品。同时，医院医保部门应该加强院内部门联动，联合医务处、国有资产处、药剂科等部门进行MDT论证，对科室药品、耗材使用进行科学合理规范，形成院内共识[4]。

检查检验方面，研究结果显示，主诊断为“随诊检查”的结余水平低于“恶性肿瘤维持性化学治疗”，“随诊检查”病例中检查检验费用平均占比为73.20%，是“恶性肿瘤维持性化学治疗”的2.4倍。建议临床根据诊疗需求将贫血、免疫性血小板减少等初诊疾病的检查检验合理转至门诊开展，同时，医务处应加强合理诊疗行为规范管理，杜绝过度检查、重复收费、超标准收费等行为。此外，白血病、贫血、干细胞移植科室针对复查及短期化疗的患者可增设日间病房，提高床位使用效率，降低平均住院天数。针对疾病恢复期、康复患者及时下转基层医院，促进双向转诊，促进医疗资源合理配置[5]。

3.2 利用好医保政策支持，加强医保管理工作

研究结果显示，DRG入组病例中低倍率病例结余水平最高，例均结余1.21万元，结余率97.7%，主要原因是医保政策对外科低倍率病例的支持。外科低倍率病例主要为儿童血液病患者化疗药物输注治疗，因儿童药物治疗剂量小，药品费用较低，按DRG支付标准支付结余水平较高，也进一步验证研究中小于14岁病例结余水平高的结果。医院医保部门要熟练掌握医保政策，及时对临床科室进行政策培训，在保证临床路径规范的前提下，合理管理医保结余，促进医保管理水平进一步提高。

3.3 完善DRG付费机制，适时调整医保支付标准

研究结果显示，DRG病例中，正常入组（含95%高倍率病例）病例为亏损状态。分析原因，95%高倍率病例中急性移植物抗宿主病（QR1）和重型再生障碍性贫血（QS3）为主要亏损病例。虽然造血干细胞移植病组的DRG支付标准较高，但移植后并发症、感染疾病发生率较高，延长了住院天数，增加了抗感染治疗的费用，实际医疗费用较高；重型、极重型再生障碍患者免疫抑制治疗方案费用较高，如ATG-ALG、TPO受体激动剂等，MDCQ组的住院费用是地区平均费用的2.7倍。不同于其他医院，样本医院MDCQ组的患者多为在其他医院初步检查无果，为进一步精确诊疗入院，因此检查检验费用较高，但该DRG组目前支付标准较低。

样本医院肩负着全国范围血液学领域疑难、高危、重症患者的救治工作[6,7]，如果医疗机构因收治疑难重症患者造成医保亏损较多，将对危急重症患者就诊产生影响。建议医保部门加强地区内MDCQ组的疑难重症病例费用监测，结合各医疗机构具体情况分析，针对治疗方案复杂、病情严重、资源消耗较多的病组适当上调医保支付系数，引导医疗机构积极开展疑难病患救治[8]。

3.4 积极与医保管理部门沟通，助力医保政策更好执行

医改政策初衷是为了解决人民群众就医问题，提升人民群众健康水平，同时也要保证医院平稳运行、可持续发展。有研究认为，发挥DRG支付改革的效能，必须通过医保部门与医疗系统的联合协同互动才能够实现[9]。随着医保改革的深入开展，医院需要根据执行情况向经办部门合理提出诉求，医保部门需要进一步完善监测目录库和结算规则。对于新技术、新项目的开展，疑难重症的诊疗方案需要及时与医保及价格管理部门沟通备案，对DRG支付标准予以调整。政策的顺利实施需要“组合拳”，在多方协调配合下共同解决问题，才能实现DRG改革医、保、患三方共赢。

3.5 提升精细化运营管理水平，促进医院高质量发展

DRG支付方式下，医院应积极主动探寻新型运营管理策略。建议以DRG评价指标为指引，医院绩效考核增加DRG病组权重、CMI、时间消耗和费用消耗指标，引导临床科室合理规范诊疗、更加注重质量管理和过程管理，实现医院内涵式高质量发展[10]。同时成立运营管理互助小组，对各个临床科室实行网格化点对点管理，及时分析解决问题，促进资源合理配置，针对科室实际运行现状梳理工作流程，结合发现问题优化各个环节，真正实现从全流程优化资源配置并加强成本管控，进一步促进精细化管理，提升运营效率[11]。

4 结论

公立医院作为我国医疗卫生服务提供的主体，承载着保障群众基本医疗救治需求和日益增长的卫生健康需求的责任与使命[12]。在公益属性下，医院要保证自身平稳运行和可持续发展，必须通过精细化运营管理，合理控制成本，在实现医院高质量发展的同时，也要更好发挥其社会效益。