发展型社会福利理论视域下的长护险试点经验与启示——基于广西南宁的实证分析

郝邦彦 黄李凤 王前强 黄时毅 李培源

（1广西医科大学人文社会科学学院 南宁 530021；2南宁市医疗保障局 南宁 530028）

1 引言

根据国家卫健委的相关预测数据，2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿[1]，因身体机能衰退或因病因残致使自理能力丧失的老年人口规模也将随之不断攀升。届时，我国高龄、失能、独居、留守等老年群体将不断增多，人口发展趋势与家庭结构变迁的交互影响可能导致老年护理需求激增[2]，对社会保障制度设计与安排构成重大挑战。我国从2016年开始，组织两批共49个城市启动长期护理保险（以下简称长护险）制度试点。

当前，我国长护险制度建设还停留在各地自主探索试点的阶段，政策制定多依靠粗犷式的实践摸索和经验借鉴，“因城施策”的做法也致使长护险制度碎片化问题凸显。因此，关于加快构建统一的长护险制度的呼声日益高涨，探寻满足多元主体需求的多层次长护险制度体系成为学术界亟须解决的难题。党的二十大报告明确指出，“建立长期护理保险制度”，下一步就是长护险制度发展建设问题。由此，需要首先明确我国建立长护险制度的理论依据和分析框架。

本文选择长护险第二批试点城市中的南宁市作为研究案例，基于发展型社会福利理论，总结政策实施成效，并提出合理对策建议，以突破我国长护险试点地区制度构建面临的现实困境，为长护险政策优化提供新思路。

2 文献回顾

发展型社会福利理论由詹姆斯·梅志里（James Midgley）提出[3]。该理论主要是为解决传统型社会政策中“剩余型”和“制度型”两种福利模式带来的困境，并指出应该由西方济贫式补缺型福利转向“可持续生计框架”的整合性发展思路。首先，发展型社会福利理论强调社会政策与经济政策并重，而不是传统福利观中将社会政策置于经济政策的从属地位，认为应协调经济增长与社会发展[4]。其次，重视机会平等与事先预防。区别于传统社会政策的事后补救，发展型社会福利理论更倾向于上游干预，从消极取向走向积极取向[5]。强调要着眼于中长期发展战略，从整体角度来解决宏观社会问题。再次，侧重于对人力资本的投资。该理论将社会福利政策看成投资行为，认为必须将社会福利投资到具有低成本、高收益、具有人力资本与社会资本、促进就业的社会项目上，以此通过政策手段显著提升劳动力素质，增加个人参与经济的能力或机会，以此直接或间接地促进经济增长，避免社会福利过度依赖经济发展[6]。最后，强调多元供给。发展型社会福利理论弥合了传统社会政策政府责任与个人责任的对立，政府有责任为个人发展提供资源和保障，个人也是负责任的风险的承担者，强调政府责任与个人责任的统一发展[7]。因此发展型社会福利理论主张多元主体发挥作用、整合社会力量，构建政府、社区和个人共同参与的多元化制度主义模式[8]。

目前，我国关于发展型社会福利理论和长护险的研究较为丰硕，但大多是对二者分别进行探讨。有学者从长护险制度设计出发，进行理论层面研究[9-11]；也有研究者聚焦实践，总结归纳长护险试点城市制度建设经验，以期持续优化长护险制度体系[12-14]；还有学者通过构建评价指标体系，对长护险实施效果进行评估[15-17]。在发展型社会福利理论方面，关于中国式发展型社会政策构建等理论方面的研究[18-20]更多是基于发展型社会福利视角出发，聚焦社会制度优化研究[21,22]，将长护险制度试点置于发展型社会政策视角下的实证研究较少。

发展型社会福利理论是传统型福利政策向新福利政策转型中的一个过渡范式，发展型社会福利理论对此贡献了非常有价值的洞见。本文拟根据发展型社会福利理论，构建长护险政策实施分析框架，并基于南宁市长护险的实践经验，提出参考性建议。

3 南宁市长护险制度实践

据《广西统计年鉴》等相关数据显示，南宁市于1996年开始步入老龄化社会，社会人口结构逐步发生转变。随着老龄化的到来，失能人数必然会不断增加，南宁市的医疗保险、养老保险难以满足失能群体的医疗护理需求，建立长护险制度是解决这一社会问题的重要措施。经过两年的试点探索，长护险制度的“南宁模式”已经初步形成，具体做法如下。

3.1 参保对象

按照分步走的推进思路，目前南宁市以职工医保参保人为长护险参保对象。运行至2023年3月，长护险已覆盖了162.6万参保职工，其中在职职工135.2万人，退休职工27.4万人，实现了对职工医保参保人的全覆盖。随着试点工作的深入推进，南宁市应以需求为导向，综合考虑成本因素与老年人失能情况，逐步推进长护险制度的提质扩面。

3.2 政策保障

2021年1月，南宁市人民政府印发的《关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）（以下简称《实施意见》）指出，重点解决重度失能人员的基本生活照料和医疗护理难题，减轻失能人员护理需求带来的负担。为了促使长护险制度试点能够平稳落地，截至2023年3月，南宁市医保局共出台11个系列配套政策，为制度实施提供政策依据（见表1）。

表1 南宁市长期护理保险系列政策文件目录

3.3 基金筹集

南宁市长护险保费与职工基本医疗保险保费同步征收，实行独立筹资模式。从全国范围看，仅有南宁市等少数地区由单位完成缴费，大部分城市单位缴费均从医保统筹账户中划转。其中，南宁市长期护理保险基金对在职职工、退休职工和灵活就业人员设置不同的缴费基数和缴费比例，通过用人单位和参保人员缴费、长护险备用金、财政补助等渠道筹集。

由于2021年长护险基金收支情况统计尚不完善，存在经办服务费延迟支付等现象，因此本研究主要选择2022年数据作为南宁市长护险基金运行研究对象。从表2可以看出，2022年南宁长护险基金收入为1.205亿元，当年支出为1.17亿元（包括2021年延迟支付费用），说明长护险基金整体运行平稳并有所结余。

表2 南宁市长护险基金运行情况表（万元）

3.4 待遇保障

南宁在试点期间重点聚焦于重度失能人群，之后根据具体情况持续制定精细化保障政策。在待遇支付方面，南宁根据照护类型不同实行差异化待遇支付，目前根据需求分为机构上门护理、入住机构护理和异地居住护理三种类型，由长护险基金和重度失能人员按照规定比例分担支付。其中，机构上门护理支付比例最高，由长护险基金按照每月护理待遇标准（2463元）的75%支付，其余25%由个人支付。异地居住护理支付比例最低，60%由基金支付，其余40%由个人支付。

截至2023年3月，南宁市共有12243人通过长护险鉴定申请，累计有11046人享受了长护险待遇，占申请通过人数的90.2%。据不完全统计，南宁市长护险政策保障年人均减负超过2万元，切实减轻了失能人员长期护理需求带来的沉重负担。

3.5 定点护理服务机构管理

当前南宁对提供护理服务的养老机构、医疗机构及居家护理服务机构实行定点准入评估机制。由于本地医疗服务供给市场尚未形成一定规模，因此南宁通过适当放宽外地优秀连锁企业准入条件等措施，加速外地服务资源落地，推动南宁市护理服务供给市场发展，加快实现护理供需平衡。

自试点以来，南宁市累计受理110家护理服务机构的定点机构准入评估申请，74家纳入定点协议管理机构，包括17家医疗机构、33家养老服务机构和24家居家护理服务机构，养老服务机构占比最大。就机构分布地区来看，南宁市市区属于人口密集区，失能人数较多，长护险定点护理服务机占比超过80%，剩余13家定点护理服务机构分别分布在各个区（县）。除宾阳县外，其他四县的定点护理服务机构均不足3个，其中三个县为1个，一个县为2个。这反映出所属县参保人的选择性少，城乡护理资源分布不均，南宁市长护险后续发展需进一步考虑定点护理服务机构分布问题。

4 发展型社会福利理论视域下南宁市长护险制度发展成效

4.1 借力第三方机构建立高效社商合作机制

南宁建立了“政府主导、社商合作、市场培育”的经办模式，发挥商业保险机构参与经办管理的专业优势，在试点过程中探索政府购买服务，通过公开招标遴选商保公司负责长护险经办服务工作的方式，建立了相对高效有序的社商合作机制。医保部门负责基金征缴、日常监督、年度考核等业务。商业保险公司负责失能评估、定点护理机构管理、监督巡查、待遇支付、基金结算、培训宣传等业务。该模式避免了传统的商保公司全权承办模式及政府一手包揽的经办劣势，通过整合医疗、养老、护理和康复等社会资源，破解医保部门人才不足的难题。

4.2 摆脱对基本医保基金的过度依赖

从试点城市经验来看，大部分地区虽然采取了设立专门账户、统一管理等方式筹集资金，但其依然严重依赖基本医保基金的划拨[22]。与大部分试点城市主要依赖医保基金和财政补助的做法不同，南宁市将长护险打造为稳定可持续的独立险种，实行独立筹资，由单位和个人同等比例分担保费，体现权责对等与社会共济原则。同时，南宁打通了医保、税务部门间信息壁垒，实现长护险单位缴费部分与职工医保保费同步征收，个人缴费通过划转个人账户实现。在退休职工方面，南宁市针对退休人员实行社会化管理，即将长护险管理服务工作与原单位分离，相关人员的长护险待遇支付交由街道和社区实行属地管理，没有了单位缴费的问题，通过免去退休人员单位缴费部分，减轻财政负担。综上可见，南宁市在兼顾经济社会发展状况的同时，着眼于确保长护险制度的稳定性、连续性和可持续性，为下一步制度优化奠定良好基础。

4.3 推动照护产业发展

目前，南宁市已经初步建立起政府、市场与社会三者间边界明确、权责清晰、分工协作的有机统一机制，在互动中提升了护理服务资源的供给能力。从南宁市试点实践来看，实施长护险制度激活了护理培训市场，拓展了护理从业人员的就业渠道，推动养老护理、健康照护等人才队伍建设，激发了就业创业的活力。与此同时，长期护理保险还巩固了脱贫攻坚成果。为了引导脱贫人群进入护理服务产业，南宁市对于自愿进入护理服务产业的脱贫人群，进行免费的技能培训与补贴。同时，南宁市长护险经办机构充分利用保险机制，有效解决困难群众因病致贫、因病返贫问题。长护险保障了失能人员的生活质量，降低了失能人员家庭陷入贫困的风险，有利于推进乡村振兴和共同富裕。

自实施长护险以来，南宁市累计引进了24家护理服务连锁机构进驻南宁市护理市场。这些机构具有一系列的成熟运作系统，为南宁本土护理机构提供了较好的人才培养与管理模式，促进长护险相关产业形成良性竞争格局。

5 发展型社会福利理论视域下南宁市长护险制度建设现实困境

5.1 保障对象覆盖面较窄导致制度不合理定位

目前南宁市长护险制度试点与大多数试点地区一样，对制度缺乏合理定位，主要表现在保障对象的覆盖面过窄，无法使所有人群真正享有长护险待遇。具体来说，根据政策定位，长护险面对的应是所有失能人群，通过对护理对象进行失能评估，按照评估结果享受相应护理服务。南宁市在政策文件中规定，因年老、疾病、伤残等原因导致重度失能的所有长护险参保人员均可享受待遇保障。但在南宁市长护险试点实践中，综合考虑经济发展水平、筹资稳定性等因素，南宁市目前仅将职工基本医保的参保人员作为长护险覆盖人群，城乡居民基本医保参保人并未被纳入长护险保障对象中。同时，南宁市现阶段以重度失能人口为保障重心，未展开对失智人员、中轻度失能人员保障的探索[23]。综上所述，在失能评估结果之外对参保对象进行职业身份、城乡地域和年龄等特征的限制有违社会公平，并造成制度保障对象的片面化。因此，在长护险制度化建设过程中，要明确制度保障对象，持续扩大覆盖范围，形成制度的合理定位。

5.2 多元主体共识缺失与涉老部门权责范围边界不清晰

南宁市长护险制度面临多元主体共识缺失、政府涉老部门权责范围不明确的困境。首先，在长期护理保险实施过程中，相关利益主体的利益诉求是不一致的，各利益相关主体会选择最符合自身利益诉求的行为路径[24]，对长护险制度的合作治理和整体发展缺少共识。如定点护理机构作为长护险服务体系的重要组成部分和利益主体之一，应该将保障失能老人的生活质量、健康水平作为首要任务。但南宁市部分定点护理机构为了尽快与参保人签约服务，对政策进行断章取义的解读，造成参保人对长护险政策理解偏差，出现护理市场恶性竞争和市场乱象，严重影响长护险制度可持续发展和多元主义制度模式的构建。

其次，由于我国未出台长护险相关法律法规且南宁市试点时间较短，长护险管理服务体系标准尚不统一，各相关部门的权责划分很难做到清晰明确。长护险失能等级评估涉及医保、民政、卫生等政府部门，不同部门衔接存在监管边界，管理归属存在难题，南宁市当前涉老政策联动不到位。目前，南宁市老龄人口、残疾人群福利制度的“碎片化”与民政、残联部门管理的“分散化”在实践中造成了特定人群津贴的重复发放，不仅增加了财政负担，而且造成公共资源的浪费。为了满足困难失能老年人长期照护需求，南宁市实行了高龄补贴、困难残疾人补贴等涉老津贴政策，这些老年福利补贴并未与长护险进行有效整合，长护险支付范围与上述各项老年福利补贴在发放人群与功能属性上存在部分重合。因此，如何构建多部门协同治理机制，厘清部门间权责范围，成为长护险制度建设亟须解决的难题。

5.3 护理相关人才短缺带来的制度供需失衡

南宁市长护险制度供需失衡主要表现在制度供给与制度需求之间的矛盾。一方面，在长护险试点实施过程中，近90%的长护险待遇保障对象选择居家机构上门护理服务，其中60%以上的重度失能人员选择亲属护理服务，亲属护理比例较高，难以填补专业护理人员的缺口。尤其是参保人由于死亡或好转的原因不再享受政策，亲属护理人员将不再续约，该情况必然严重影响护理人员的稳定供给。此外，亲属护理比例较大必然影响整体护理服务质量。因为大部分亲属护理人员不具备专业的护理知识与技能，仅通过简单的护理培训，便开始为参保人提供护理服务，所以服务质量得不到有效保障。另一方面，护理人员、评估人员数量短缺，专业化水平参差不齐。由于长护险试点实施时间尚短，加上对人力资源要求高，相关服务人员供给严重不足。大部分评估人员为医院医务人员兼职，需支付高昂评估费用。同时，评估人员、护理人员的培养周期长，要经过正规学校教育、临床实习并通过执业资格考试才能上岗，开设老年医疗、护理专业的学校数量少，人员总量难以在短时间内快速增长。

从南宁市实践来看，截至2023年4月，南宁市长期护理保险护理服务人员共有8060人，其中亲属护理员占护理人员总数的84.37%，而机构内的护理人员和注册护士仅分别占8.37%和7.26%，专业护理人员短缺。对护理服务人员的人口学特征进行分析，不同定点护理机构性别比例分布、年龄分布和学历层次分布均具有显著差异（p＜0.05），详见表3。总体而言，南宁市长护险定点护理机构的护理人员以女性为主，存在年龄偏大和学历较低的问题，同时，亲属护理员占据比重较大。随着老龄化的加深，失能老人上涨的数量远快于护理人员的增长数量，护理人员的紧缺对长期护理保险制度的发展有较大影响。

表3 南宁市分机构长期护理保险护理人员数量情况

6 发展型社会福利理论视域下长护险制度建设的优化路径

6.1 协调经济增长与社会发展

发展型社会福利理论强调社会与经济发展相适应，采取与时俱进、贴合实际的社会政策解决社会问题。在护理服务方面，建议长护险制度建设以提高社会福利作为主要目标，推进以需求为导向的护理服务管理，将老年护理服务需求度作为评估的依据，实现失能等级与支付水平挂钩。在筹资机制方面，建议进一步提高待遇支付水平和参保人的政策获得感。一是实行筹资激励，将长期护理保险待遇给付与缴费年限进行挂钩，实现缴费年限越长，待遇给付水平越高的差异化待遇给付政策；二是探索多种筹资模式，把福彩公益金作为长期护理保险基金的补充来源之一，增加基金收入，确保基金支出略有结余；三是打通医保、财政、税务部门的信息壁垒，以发展型社会福利理论为理论基础，避免“有保险无服务”的困境，进一步优化长期护理保险的保障功能。

6.2 构建多层次全覆盖的长护险制度

长护险制度化建设必须用长远的眼光看问题，制定中长期发展战略，从事后补救型向事前预防型的社会政策转变，谨防制度碎片化、残缺化与停滞不前的不良倾向。要做好顶层设计，保障让所有失能人群都能享受到护理服务。由于南宁市属于西部欠发达地区，考虑到经济发展水平、社会保障水平等因素，建议先从职工开始试点。但是从社会公共政策角度和政策可持续性出发，南宁市长护险政策调整应兼顾城乡居民，拓宽覆盖面，兼顾失智和中度失能群体，增加待遇享受群体，彰显制度的公平性和社会责任。建议完善失能评估机制，失能评估是待遇给付的起点，评估标准直接决定了保障范围。一是目标定位精准化。借鉴德国的评估需求体系，评估工具在原来项目基础上，加以考虑失能人群需求、经济社会发展水平多方面因素，促进评估项目全面深化和细化、结果向客观性倾斜。二是评估主体的专业性。针对现有的评估员与评估专家设置不同的资格准入门槛，根据临床经验、工作年限、专业领域等因素将评估人员划分不同的等级，分别细化其工作职能，确保评估主体的专业化水平。

6.3 构建多元主体治理模式

发展型社会福利理论主张多元主体发挥作用、整合社会力量。福利供给是多元化的，应倡导多元制度主义模式。首先，明确政府作为治理主体的定位，加强相关部门联动机制建设。按照“长期护理保险为基础，厘清相关政策责任边界”的原则，探索优化各政策之间的衔接；同时以维护社会公平稳定、增强失能老人等弱势群体抵御风险能力等目标为导向，构建政府多部门协同联动机制。其次，探索实行经办机构委托管理方式，创新经办管理服务机制。通过政府购买服务、公开招标，积极引入具有全国性资质的商业保险机构，发挥其网点多、管理规范、专业能力强等优势，提高长护险经办效能。最后，运用社会信息共享平台，创新宣传方式，构建协同治理模式，通过信息化手段引导公众参与长护险制度化建设[25]。

6.4 加强长护险的社会人力资本投资

发展型社会福利理论强调着眼于社会投资，认为社会政策对提高劳动力素质有直接作用[26]。目前，建议南宁市护理服务队伍建设以需求为导向，根据南宁市长期护理保险发展需要，制定护理专业化人才队伍建设的长期计划，通过专业培训和考核的方式，将其转化为专业的长期护理人员。一是在护理机构方面，积极与医学院及卫校开展护理人才联合培养工作，形成专业护理人才资源库，提高失能护理工作的专业化程度。同时，针对大龄护工，通过医学院校引导，定期开展专业化的技能培训课程，以提高护工的护理水平。在居家护理队伍建设方面，强化并发挥政府和个人家庭多方主体的参与作用，倡导亲情优质护理的居家理念，实行护理成本共担机制，提供多种优惠政策，提高其职业认同感，为长期护理保险有效实施提供人力支持。二是在护理人才发展方面，相关部门应该明确护理机构从业人员的职业资质，建立相应的职业准入、职业培育和考核机制，确保护理服务的质量；同时护理机构应多关注护理人才的发展前景，提高薪资待遇，给予进修和培训机会，打通晋升渠道；发挥政策优势，完善所需人才的发展配套措施，大力招揽年轻护理人才，提升活力，保障护理人才队伍的稳定性。