DIP特例单议病例特征及改革实践——以四川省泸州市为例

曾雪琴 李昀梦 黄凤茹 黄 伟 于 伟

（1西南医科大学 泸州 646000；2营山县中医医院 南充 637700；3泸州市医疗保障事务中心 泸州 646000；4西南医科大学附属医院 泸州 646000）

按病种分值付费(diagnosisintervention packet,DIP)起源于地方实践，根植于医保基金支付理论，而今在全国大范围推行，将对医保自身高质量发展、医疗医药供给侧协同改革带来深刻影响[1]。DIP支付改革的关键是科学制定支付标准，实现合理补偿，降低医院可能遭遇的财务风险。在实际诊疗中，个别病例实际费用与付费标准存在较大差异，如不能得到合理补偿，可能倒逼医疗机构推诿重症患者，损害患者合法权益和抑制医学技术发展[2]。为促进付费标准更加贴合临床实际，合理治疗能够得到更好保障，部分试点城市[3-6]建立了特例单议或特病单议制度，对资源消耗差异过大、病情复杂、缺乏历史数据参考的特殊病例进行分值校准或按项目据实支付。当前学界对DRG特病单议的研究[2-5]较多，对DIP特病单议研究较少，且多以理论和政策探讨为主，缺乏实证数据支持。本研究以四川省泸州市（以下简称样本城市）为例，选取2022年DIP特例单议病例数据进行实证研究，分析其病例特征及改革实践，探讨政策优化措施，供其他试点城市参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

作为国家DIP改革试点城市及示范点，样本城市于2021年启动DIP付费，共纳入274家医院2022年特例单议病例2926例，具有合理性与代表性。纳入条件为实际执行特例单议的病例，病例信息包括性别、年龄、机构等级、住院天数、单议类型、转科、离院方式、病种属性等。根据医保结算清单，将住院费用分为五个类别：药品费（西药、中药饮片、中成药）、诊断费（检查化验、诊察费）、治疗费（手术费、护理费）、耗材费（卫生材料费）、其他类（床位费、一般诊疗费、挂号费等）。

1.2 研究方法

特例单议病例大多属于费用较同病种病例偏离度较大的特殊病例，费用呈偏态分布。本研究采用分位数回归分析方法，分别选取25%、50%、75%三个分位数点构建回归模型，分析特例单议病例在不同费用水平下的影响因素。相对于普通线性回归分析方法，分位数回归分析可观察因变量在不同分位数点上的回归系数值，能更全面地反映自变量对因变量的影响情况，结论更加稳健可靠，尤其适合存在异常值、离群值等非正态分布的数据资料[7-9]。数据整理和单因素分析使用SPSS21.0软件进行，分位数回归分析采用Stata17.0软件进行，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 样本城市DIP特例单议改革实践

为支持医疗机构开展新技术，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，提升专科服务能力，样本城市于2022年建立DIP住院特例单议制度，对医疗机构收治的急危重症且费用较同病种病例偏离度较大的特殊病例，由医疗机构提出申请，经专家评议及协商谈判，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例重新核定分值或按项目付费，不再纳入费用偏差病例范围。

2.1.1 单议类型。样本城市规定，执行特例单议的病例数量不超过统筹地区当年医保结算人次的5‰，主要包含六种单议类型[10]：（1）创新技术病例，医保支付范围内的创新医疗技术，且无单独核心病种；（2）多手术/学科诊治病例，伴有严重并发症/合并症且需多手术或多学科诊治；（3）超高费用病例，费用超过20万元或超出该病种上年度平均费用5倍；（4）超长住院病例，住院天数大于该病种上年度平均住院天数5倍以上；（5）重症监护病例，重症监护病房住院天数大于3天且大于当次住院总天数60%，或者重症监护病房住院天数大于15天；（6）其他特殊病例，各定点医疗机构按照DIP付费亏损金额从高到低排序，排在前3‰的病例。

2.1.2 评议内容。医保经办机构从本地医保专家库中随机抽取临床、物价、病案等行业专家进行评议。评议内容主要包括：（1）医保结算清单的上传质量；（2）疾病诊断与手术操作是否反映患者实际病情及诊疗情况；（3）住院诊疗行为的合理性；（4）物价收费的规范性；（5）医保报销范围是否符合政策要求；（6）是否存在费用转移情况；（7）是否存在欺诈、伪造材料或者其他手段套取、骗取医保基金支出的情形；（8）是否存在其他违反行业规范或医保规定的情形。

2.1.3 实施效果。2022年样本城市所有住院患者中DIP入组925464例，申请特例单议病例3438 例（3.71‰），最终符合特例单议标准2926 例（3.16‰），申请通过率为85.11%。这些病例按DIP入组医保基金应支付5730.20万元，经特例单议评审后医保基金应支付8529.63万元，较DIP结算医保基金支出增加2772.43万元。

2.2 病例特征及费用情况

从病例数量来看，主要集中在三级医院（1357例，46.38%）、60岁及以上（2122例，72.52%）、保守组（1571例，53.69%）、多手术/学科治疗（1763例，60.25%）。费用方面，低龄、超长住院、转科、非医嘱离院、手术组、三级医院的病例次均住院费用相对较高。单议类型方面，数量最多的是多手术/学科诊治病例（1763例，60.25%），重症监护病例次均住院费用最高（80448.60元），创新技术病例只有13例（0.44%），次均费用在各单议类型中处于中等水平。住院费用单因素分析结果显示，除性别以外，其余因素的差异分析均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 样本城市2022年DIP特例单议病例特征及费用情况

2.3 前10位病种分布及费用情况

本次特例单议病例共涉及671个DIP病种，主要以慢性病相关病种为主。其中排名前三的病种依次为未特指的偏瘫（185例，6.32%）、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（138例，4.72%）、未特指的脑梗死（127例，4.34%），次均住院费用分别为14971.70元、9385.12元、34397.18元（见表2）。

表2 样本城市2022年DIP特例单议病例前10位病种分布及费用

2.4 费用分析

2.4.1 费用结构分析。从费用结构来看，不同等级医院特例单议病例的住院费用差距较大，三级医院达83776.85元，二级医院为33975.36元，一级医院为9273.68元。其中药品费占比最高（29.45%），其次是诊断费（26.11%）和耗材类（22.01%），三项费用合计占比近八成。一级医院药品费占比最高（34.51%），二级医院诊断费占比最高（29.51%），三级医院药品费比一级医院略低，占比30.09%（见表3）。

表3 样本城市2022年DIP特例单议病例住院费用结构

2.4.2 费用影响因素分析。为全面分析特例单议病例费用的影响因素，采用分位数回归分析方法进行模型拟合。拟合时，将分位数取到第25（低分位）、第50（中分位）、第75（高分位）分位。结果显示，机构等级、住院天数、单议类型、转科、离院方式、病种属性对次均住院费用3个分位数点的影响均具有统计学意义（P＜0.05），是DIP特例单议病例住院费用的影响因素。年龄只在低分位点上有统计学意义（P＜0.01）（见表4）。

表4 样本城市2022年DIP特例单议病例住院费用的分位数回归分析结果

3 讨论

3.1 特例单议病例的特征

研究结果显示，样本城市特例单议病例以三级医院、高龄、超长住院、多手术/学科治疗、保守组病种为主。该类病例大多属于病情比较复杂的特殊病例，资源消耗差异大，依据DIP大数法则和平均定理下的支付标准，容易成为亏损病例。通过特例单议制度，根据不同临床特点及医疗资源消耗差异对其进行分值校准或按项目支付，合理补偿，或可提高医保支付与疾病资源消耗匹配度，进而提高DIP付费的科学性和精准性[2,3]。

具体病例特征分析如下：

医院等级方面，申请特例单议的医院以三级和一级为主。主要由于三级医院作为区域的龙头医院，收治的疑难重症患者较多，且其药耗品类、收费价格、人力成本高于一二级医院。一级医院次均住院费用虽然不高，但由于其机构数量较多，出院患者总人数较多，导致申请特例单议病例数也较多。

年龄方面，以高龄老年人为主，60岁以上占比达到72.52%。主要由于老年患者身体机能较差，基础疾病较多，治疗周期更长，消耗医疗资源较多。此外，低龄患者虽然数量不多，但其次均住院费用相对较高，且多为新生儿患者，也需重点关注。

住院时间方面，特例单议病例患者平均住院天数为25.23天，90%以上超过10天，住院时间越长，住院费用越高。说明特例单议政策为住院时间过长导致费用过高的病例留有通道，避免因费用超支而不提供足够的医疗服务，甚至出现分解住院等情况。

病种属性方面，以保守组病种为主，排名前10的病种主要是康复类、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等慢性疾病，治疗周期长、病情易反复、伴随基础疾病较多。外科手术治疗病种仅有两个病种，均为颅脑手术病例，该类患者病情危急，手术难度大、术后并发症较多、患者费用差异较大。其中部分病种存在相关性，比如脑血管疾病的患者数量直接影响偏瘫患者的人次，慢阻肺患者后期常常继发心衰等。

单议类型方面，多手术/学科治疗和重症监护患者居多，占比达到74.77%。多手术/学科治疗指患者一次住院同时治疗了多个疾病或开展了多个手术操作，医疗资源消耗较多；入住重症监护病房的患者大多属于急危重症,具有病情重、病情变化迅速、合并多种疾病等特征，而且重症监护时间越长住院费用也越高。

3.2 多因素共同影响特例单议病例的费用

费用的单因素分析结果显示，低龄、超长住院、转科、非医嘱离院、手术组、三级医院的病例次均住院费用相对较高。分位数回归分析结果也显示，医疗机构等级、住院天数、单议类型、转科、离院方式、病种属性等多因素共同影响特例单议病例患者的住院费用，这与其他研究结果类似[2,5]。多手术/学科治疗、转科、转院、重症监护等病例类型大都属于病情比较复杂的特殊病例，会消耗更多的医疗资源，产生高昂医疗费用。费用结构中，药品费和诊断费占比靠前，成为特例单议病例费用高企的主要因素。究其原因，可能由于一半以上的特例单议病例属于保守组，主要依靠药物治疗，而且在病种分布的前10位病种中大都属于慢性病，存在合并症和并发症，诊断及复查项目较多，药品费和诊断费占比较高。

3.3 配套协商谈判、监管考核等机制助推医保精细化管理

对于医疗机构收治的急危重症或费用偏离度较大的特殊病例，由定点医疗机构提出申请，医保部门组织行业专家进行真实性、合理性、规范性评议，通过协商谈判机制，在DIP付费框架下对其相关费用优先保障，及时解决医疗机构极值病例支付等争议问题，化解付费难点，有利于充分保障医疗机构的合法权益。特例单议的结果判定包括符合特例单议、不符合特例单议、问题病例和违规行为病例等类型[3-5]。样本城市申请特例单议病例中有近15%的病例由于费用不合理、主要诊断/手术操作填写错误等原因不符合特例单议。因此，还可依托监管考核机制，强化特例单议的结果应用。对于经专家评审核定为问题病例或违规行为病例，需将非必要使用的药品、检查、治疗和高值耗材等相关费用移交相关部门处理；对于医疗机构因主要诊断/手术操作填写错误导致入组错误而不符合特例单议的病例，若其诊疗行为合理，可通过协商谈判机制，组织专家进行评议校正，重新分组后纳入DIP付费，确保支付合理，助推医保精细化管理。

4 政策建议

4.1 合理确定特例单议的适用条件

目前各地对于特例单议的适用条件虽存在一定差异，主要根据病例的住院天数、医疗费用、创新医疗技术运用等因素而设置其申请条件[3,4]。基层医疗机构由于专业分科不细、缺乏重症病房、手术病种较少，导致符合特例单议申报条件的病例数较少，说明目前特例单议制度对低级别医院的费用补偿机制不明显。建议结合地方实际情况，兼顾不同级别医疗机构病种收治特征合理确定特例单议的适用条件，科学确定其单议类型和范围，以更加客观真实地反映临床价值。可推广样本城市开展极值病例付费的经验做法，将医疗机构按照DIP付费亏损金额从高到低排序，排在前3‰的病例均可纳入特例单议管理范围，使得不同级别医疗机构都能获得合理补偿，进而增强改革推进的内驱力。

4.2 健全DIP核心要素调整机制

特例单议制度包括适用条件、申报流程、专家审核、结果判定和反馈等关键环节[3]，会消耗较多物力、人力和时间等社会资源。本研究显示，除了样本城市规定的六种特例单议类型之外，低龄、转院等病例类型的费用也相对较高；从病种分布看，还存在较大比例的慢性疾病或者由慢性基础疾病恶化而导致严重后果的病种类型，次均费用虽不是特别高，也容易产生亏损风险。因此，建议加强病例特征与费用分析，探究特例单议病例产生的根本原因，健全DIP核心要素调整机制，可通过建立完善疾病严重程度辅助目录[11]等方式进行病种细分，对病种分值进行校正，减少病种组内费用变异，使支付标准更加合理，从制度上减少特例单议病例的发生，节约社会成本。

4.3 完善特例单议配套机制

遵循“公平公正、客观合理、多方参与”等原则，完善技术评价与争议处理、协商谈判与监督考核配套机制，打好DIP改革的“组合拳”，发挥改革合力，提高医保基金使用绩效。一是加强与卫生健康、财政等部门协同，定期召开联席会议，共同研究改革推进中的重大问题，科学合理确定区域医保基金总额控制指标、病种、分值、系数等核心要素。二是加强与定点医院协同，搭建沟通交流平台，鼓励定点医院分享改革经验和成效，更好发挥其示范带动作用。三是借助智能化审核系统，可将符合特例单议条件的病例直接按项目纳入月度结算，减少人工审核压力。四是加强监管考核机制，建立DIP核心病种分类管理模式[12]，强化特例单议的结果应用。