DRG/DIP付费下医疗机构违规行为的认定依据及处理模式研究

赵 辉

（江苏省医疗保障局 南京 210004）

1 研究背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，国务院高度重视医保基金使用安全，并于2021年1月发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）[1]，这也是我国医疗保障领域首部行政法规。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等主体违法行为进行了细化，明确了相应的法律责任，对欺诈骗保行为及处罚措施进行了规定。《条例》的施行意味着医保基金使用监管进入法制化轨道，对提高医疗保障基金使用监管工作的科学化、规范化、制度化水平，保障基金安全、促进基金有效使用，维护公民合法权益有着重要意义[2]。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，要建立管用高效的医保支付机制。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着全国范围内的住院支付方式改革全面铺开。截至2022年底，全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费[3]。

随着支付方式改革的推进，DRG/DIP付费下出现新的医疗机构违规诊疗行为。目前，这些违规行为在《条例》中并无完全对应的表述，依据何种规定处理也并不明确。同时，DRG/DIP付费下医保基金应如何定损，国家层面尚未给出统一的执行规范。

因此，本研究针对DRG/DIP付费下医疗机构违规行为认定及处理情况进行分析，提出解决思路，为探索DRG/DIP付费下更好地开展医保基金监管工作提供对策建议。

2 DRG/DIP付费下违规行为认定及处理的核心问题分析

与按项目付费相比，DRG/DIP付费下的医保基金监管体系有待进一步完善。从理论层面看，依照《条例》对DRG/DIP付费下的违规行为进行监管，需要对这些行为严重程度进行科学定性，明确其是否具有“骗取医疗保障基金”的性质，且还需探讨如何科学、精准计算DRG/DIP付费下违规行为对医保基金造成损失的具体金额，目前鲜有学者从学理上对这些问题加以研究。

从经办层面看，国家医保局印发的DRG/DIP技术规范在监管考核与评价维度上均更倾向于考核体系的建立及应用，但对于监管层面的处罚方式及处罚流程提及较少[4,5]，地方实践过程中对于DRG/DIP付费与基金监管的协同也鲜有涉及。

从具体实践来看，本文认为DRG/DIP付费的基金监管存在以下四个核心问题。

2.1 核心问题一：DRG/DIP付费下常见违规行为的处理依据不明确

与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费通过“总额付费”的方式，能够在一定程度上减少医疗机构过度诊疗的可能性。但相比之下，DRG/DIP付费下医保基金的风险点更多，管理难度更大[6]。

一是分解住院（将一次完整的住院治疗或手术过程进行拆解）、超医保支付限制用药、串换项目等常见的违规使用医保基金的行为。二是DRG/DIP“总额付费”确定了病组（种）的既定支付标准，医疗机构为追求更多利润，出现以病组（种）“结余率”为标准挑选轻症入院、推诿重症病人、诊疗降级等问题。三是在DRG/DIP付费下会产生高靠编码、费用转嫁等全新的违规行为。由于《条例》起草于2018年底，成文于2020年，2018年至2020年我国尚未在全国范围内开展DRG/DIP支付方式改革，致使《条例》第三十八至四十条中并未对这些全新的监管重点难点明确阐述，依据哪些条款对医疗机构DRG/DIP付费下的违规行为进行处罚并无明确依据。

2.2 核心问题二：DRG/DIP付费下“收付两条线”导致定损困难

目前，除福建省三明市采取“DRG收付费”外，其余各地的DRG/DIP实践均是医保部门与医疗机构之间的费用结算清算，也就是DRG/DIP付费，患者支付的费用仍采取按项目付费的方式予以计算。这就形成了一个对立，即从患者待遇端来看，所“使用”的医保基金支出即为基于诊疗项目的定价、医保报销比例及医保待遇所确定的“报销金额”，而从实际拨付给医疗机构的角度看，通过总额预算、分组入组、权重（分值）、费率（点值）测算等环节所最终拨付的金额，与按项目付费的医保基金支出存在一定的差异，按照“结余留用，超值分担”的原则使用医保基金。在此背景下，究竟依据什么标准和原则定损，尚无官方统一表述。

2.3 核心问题三：暂无与DRG/DIP付费相匹配的定损方法

传统按项目付费中，医保基金的损失计算相对容易，即将所有涉及违规项目的医保基金支出予以加总即可得出。有学者认为，DRG/DIP付费下的违规行为也可通过拒付DRG/DIP应付费用，再按传统项目付费的方式予以结算并确定金额[7]。但笔者认为这一认定方式在DRG/DIP付费下存在一定的政策风险，原因在于DRG/DIP实施总额付费，对于一些病情严重的病例，其住院总费用显著高于所属DRG/DIP病组（种）的付费标准，医疗机构治疗这些病例时极易亏损，“理性”的医疗机构为规避亏损风险，会为该病例实施一些医保基金支出较少的违规行为，从而达到将病例移出DRG/DIP支付体系的目的。特别对于一些高倍率病例，即使按照《条例》中规定的最高处罚倍率（5倍）对违规行为进行处罚，医疗机构损失的金额可能比按DRG/DIP付费下亏损的金额少。这将会出现零成本甚至是负成本的违法行为，为医疗机构提供了主动违规的动机。因此，DRG/DIP的基金监管应在其框架下解决问题，这就需要构建与DRG/DIP付费相匹配的定损方法。

2.4 核心问题四：处理处罚如何与DRG/DIP的结算清算流程相协调

目前，我国DRG/DIP实践中，费率（点值）的确定方式主要有两种：一是DRG固定费率法，即根据当年确定的医保基金总额预算，于年初测算本年度DRG付费的费率用于月度结算及年终清算，不再做调整，典型地区是北京、湖南湘潭等。二是DRG浮动费率法及DIP点数法，即每月按照一定的规则与医疗机构进行月度结算，年终清算时根据当年度医保基金总额预算、各医疗机构实际发生病例的总权重（分值）及医保基金的实际报销比例等因素，重新测算费率（点值），最终将年终清算金额与各月月度结算金额之和钆差后拨付给医疗机构，典型地区是江苏省无锡市等。

相对第一种而言，第二种模式下基金安全更为可控，也成为我国DRG/DIP付费更为主流的选择。但相对于固定费率法，浮动费率法及DIP点数法中医疗机构违规行为导致的总权重（分值）的虚增会使全区的费率（点值）贬值，从而导致其他医疗机构收入降低。因此，需要从DRG/DIP付费的流程路径中，统筹协调何时处理、如何处理、追回基金用途等细节问题，确保DRG/DIP付费下的医保基金监管顺利进行。

3 解决思路

3.1 明确DRG/DIP违规行为的处理依据

DRG/DIP付费的违规行为不同于传统按项目付费的表现之一，就是存在诸如推诿病人、诊疗降级等违规行为并未导致医保基金出现损失，使用《条例》第三十八条至第四十条相关规定进行管理，法理支撑不足，但对参保人的健康权益却造成了负面影响。因此，在DRG/DIP付费下，要充分发挥协议管理对医疗机构的约束作用，通过协议管理与行政监督的有机融合，分门别类对违规行为进行处理[8]，维护医保基金安全。基于上述背景，本文提出如下理论依据。

3.1.1 需通过协议管理进行处理的违规行为。一是挑选病人。即医疗机构评估患者的疾病严重程度后，推诿症状复杂、潜在治疗费用显著高于所在DRG/DIP组支付标准的患者，转而接收病症较轻、病床周转时间短的病人，从而为医疗机构创造更高的医保基金收入。二是诊疗不足。即医疗机构受制于DRG/DIP病组的支付标准，在患者诊疗过程中选择成本较低但疗效较差的疗法，减少一些必要药品、耗材及诊疗项目的处方，甚至在患者未达出院标准的情况下就允许出院。

以上违规行为均较难以通过数据从医保智能审核及日常监管稽查中发现，更多的是依靠患者投诉及就医满意度调查提供线索。对于此类问题，则需要借助更为灵活的协议管理方式，压实医疗机构的责任。各地医保经办部门可在医疗保障服务协议或补充协议中对此类违规行为予以明确规定，通过约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务等方式对医疗机构进行处罚。

3.1.2 需要通过行政监督依照《条例》进行处理的违规行为。对造成医保基金损失的违规行为，经办机构在日常检查过程中发现医疗机构涉嫌欺诈骗保的，应该将线索移交医疗保障行政部门，按照《条例》规定处理处罚；行政部门在日常监督检查中发现定点医疗机构涉嫌欺诈骗保行为的，应按照《条例》对医疗机构进行处理处罚。因此，明晰DRG/DIP付费下造成基金损失的各类违规行为对应《条例》的具体条目尤为重要（见表1）。

表1 DRG/DIP付费下不同违规行为及处理方式建议

一是分解住院。即医疗机构为防止患者单次住院费用超过DRG/DIP病组的支付标准，在短时间内让患者因同一种疾病或相同症状（肿瘤放化疗、血液透析等除外）再次办理入院，将患者的一次住院治疗拆分成多次，从而违规获得超额的医保基金。例如，河南省开封市规定，出院后15天内因以下行为再次入院的，应算作分解住院：（1）同一住院过程病例拆分为DRG和床日付费结算；（2）病人出院后通过调整主诊断再次入院；（3）可以一次完成的多个手术分解为多次手术；（4）将不符合出院条件的病人转至他院治疗；（5）同一疾病过程转科治疗,多次结算等[9]。以上这些行为在传统按项目付费中也较为容易发生，在《条例》的第三十八条（一）中也明确指出。

二是术式升级、低标入院。即医疗机构为获得违规收入，为患者开展不必要的诊疗服务。比如，过度医疗（过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理等）或诱导患者进行非必要的住院治疗。这两种行为本质上相近，均属于过度诊疗在DRG/DIP付费下的变体。在《条例》第三十八条（二）中，对过度诊疗等行为进行了明确规定，针对术式升级、低标住院的行为可依本条目进行处罚。

三是高套编码。即以支付标准较高的诊断或操作替换患者实际的诊断和操作，或上传实际未发生治疗行为的诊断和操作，使病例进入更高权重（分值）的病组中，从而获得医保基金的额外支付。从典型国家的DRG付费经验来看，高套编码行为在实践过程中普遍存在[10-12]。为减少这一不良现象的发生，国家医保局在政策制定之初就强调各地要规范填写医保结算清单，加强病案质量控制，并将“编码管理、信息传输、病案质控”设为国家医保局DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估的重要考评指标。从性质上看，高套编码具有一定的主观骗取医保基金的意图，可按照《条例》中第四十条第二款有关规定处理。特别是对于虚构医药服务项目的，可按照第四十条第三款予以处罚。

四是费用转嫁。即医疗机构为确保能够盈利，将部分检查检验项目转至门诊中开展，从而不计入患者的住院费用。此种做法对于患者和基金安全都是不利的。从患者角度来看，由于门诊的医保待遇普遍低于住院，虽然费用转嫁的行为不会导致患者诊疗总费用发生变化，但患者的实际个人负担会加重。就基金安全而言，DRG/DIP付费强调“总额”，即转嫁的诊疗项目理应是包含在病组的支付标准中的，此行为实质上涉及医保基金重复支付的问题。同时，由于医疗机构将费用转嫁后，该DRG/DIP组的平均住院费用将会下降，将会导致下一年度重新测算的病组权重（分值）出现偏差，此时医疗机构为获利一般会更多地转嫁费用，形成恶性循环。此行为可按照第三十八条第三款有关规定处理。

3.2 确定医保基金损失的认定视角

对于DRG/DIP付费下医保基金的定损，首先要明确应以“谁”作为医保基金损失的认定视角。一是从《条例》的表述上来看，第二章基金使用中提出：对医疗机构强调“合理使用医疗保障基金”，而对患者则强调“按照规定享受医疗保障待遇”，更多地强调了医疗机构对医保基金使用的责任。二是从医疗行为自身的特点来看，由于存在“信息不对称”，患者在就医过程中处于较为被动的一方，更多是遵医嘱开展诊疗、使用药品。三是从基金的实际流向来看，DRG/DIP付费下，患者在出院结算时，医保基金的保障部分实际上是由医疗机构首先代为记账，医保部门随后通过月度结算、年终清算等流程将DRG/DIP应付金额予以拨付，而这一应付金额才是医保基金的实际支出，其与医疗机构记账金额的差异形成了DRG/DIP付费下医疗机构的盈亏。因此，应以医疗机构实际收到的医保基金为基础进行定损，传统按项目付费的定损方式不适宜用于DRG/DIP付费，存在潜在行政风险。

3.3 适用于DRG/DIP付费下违规行为的定损模式

根据违规行为的性质和特点，DRG/DIP付费下医疗机构违规行为的处理也应该采取不同的方式方法。

一是针对发生的诊疗行为完全以违规为前提的，或违规行为是病例入组的主要依据，应对该笔费用整笔予以拒付（整笔拒付）。此类违规行为主要包括分解住院、低标入院、术式升级、高套编码等。二是针对费用转嫁等情况，应对转嫁至其他场景下发生的医保基金支出予以拒付（转嫁拒付），住院部分费用按相应DRG/DIP病组支付标准予以支付。三是针对如重复收费、将不属于医保目录范围内的费用等不影响病例入组的违规行为，应通过一定的方式方法对其按DRG/DIP应拨付费用予以调整，确认基金损失金额并予以处理处罚。

由于整笔拒付、转嫁拒付两种方式的基金损失相对便于计算，因此本部分将重点探讨如何进行部分拒付模式下医保基金的科学定损。

从DRG/DIP付费的原理来看，其以基于历史住院总费用事先测算确定的病组（种）资源消耗相对值为结算标准，即权重、分值，结合年度医保基金总额预算进行付费。各病例与所入病组历史住院总费用比价后，按高倍率、低倍率、正常倍率组的对应结算方法，在病组基础权重、分值的基础上调整后进行支付，这就会存在因某种较轻的违规行为导致权重（分值）发生较大变化，医疗机构获得更多违规收入的可能性（如从低倍率病例转至正常倍率病例）。受此影响，违规收费对应的具体医疗费用无法直接折算成为权重、分值，造成违规金额确定困难。

本文根据扣除违规费用后该病例所入正常组、低倍率组和高倍率组的变化情况，提出了以下两种医保部分拒付金额的计算方法。

（1）拒付前后，分组类别不变的。一是拒付前后违规病例都在高或低倍率组，采用按项目付费的方式付费，将多收的违规费用直接作为定损依据。二是拒付前后违规病例均在正常组，此时医保支付标准即权重、分值不变，这种情况下，可将违规费用作为定损依据。

（2）拒付前后，分组类别发生变化的。由高倍率组变为正常组或正常组变为低倍率组。这种情况下，将以支付差作为定损依据。具体计算公式:一是由高倍率变为正常组，拒付额=高倍率按项目付费金额-权重（分值）×费率（点值）×系数；二是由正常组变为低倍率组，拒付额=权重（分值）×费率（点值）×系数-低倍率按项目付费金额。

3.4 明确DRG/DIP付费下违规金额的处理处罚流程

在描述了依何处罚、如何处罚、怎样定损后，本部分将探讨DRG/DIP付费违规金额的处理处罚流程。由于DRG固定费率法与DRG浮动费率法（DIP点数法）之间的费率（点值）确定方式不同，因此在结算流程设计上也略有不同。

（1）DRG固定费率法。由于DRG固定费率法中确定的费率全年不做调整，故在月度结算和年终清算的任一环节处罚对最终应清算结果没有影响，因此相对而言，固定费率法下违规行为的处理处罚流程更为简单，易于操作。总的来说，对于发现的造成基金损失的行为，首先应按照3.2、3.3中所述的方式确定处理方式及确定损失金额，适时于月度结算或年终清算予以处理处罚即可。

（2）DRG浮动费率法（DIP点数法）。DRG浮动费率法（DIP点数法）则较为复杂。一方面，由于月度结算和年终清算时所用费率（点值）不同，导致准确的医保基金损失只能在年终清算时计算得出。另一方面，由于总额预算下权重（分值）与费率（点值）高度挂钩，若直接依照按合规住院总费用调整后的病例权重（分值）开展结算清算，势必会导致费率（点值）的增高，从而降低了医疗机构的违法成本。

因此，本文建议采取以下流程进行定损及结算清算。

一是基于月度结算发现问题。月度结算应作为医保基金定损的“前哨站”，对于发现存在违规使用医保基金的病例，无论属于3.2中何种处理方式的行为，在月度结算中均不予以拨付，同时应按照3.3中的方式方法分别统计应扣减的权重（分值）以及违规行为中非医保统筹基金支付的金额，为年终清算做好数据基础。

二是通过年终清算一锤定音。采取DRG固定费率法中费率不变的思想，即在年终清算时，首先根据未扣除各类违规行为的原始权重测算当年年终清算的费率（点值），在此基础上依照3.3中的相关计算公式最终确定医保基金的损失金额。

这样计算出来的医保基金损失金额有三个特点：（1）没有脱离DRG/DIP付费框架体系；（2）能够准确测算跨费用偏差段基金的损失；（3）对于营利医疗机构、非营利医疗机构，都能够计算DRG/DIP付费下的基金损失。

三是对于追回的基金合理规划。对于DRG固定费率法而言，追回的基金不影响医疗机构的资金拨付，故可将追回资金计入下一年度的DRG总额预算当中。对于DRG浮动费率法（DIP点数法）而言，由于违规行为的出现降低了市域范围的费率（点值），从而将降低了其他医疗机构的合理收入，因此可探索将追回基金与定点医疗机构年终考核挂钩，用于对未出现违规行为医疗机构的奖励。此外，也可将追回基金计入下年度的医保基金总额预算，形成资金滚动。

四是做好与DRG/DIP付费其他相关事项的有效衔接。医疗保障部门应在完成上述违规金额的处理处罚后，再按照“结余留用，超值分担”相关规定确定各医疗机构最终年终清算应拨付金额。在下一年DRG/DIP病组及权重（分值）调整时，对于整笔拒付的病例，应不纳入加权平均费用测算范围；对于转嫁拒付的病例，可探索将其纳入加权平均费用的测算范围，从而拉低该病组的历史平均费用，反向刺激定点医疗机构不再进行费用转嫁；对于部分拒付的病例，应将其合规住院总费用纳入加权平均费用的测算范围。

4 建议

据上述讨论分析，本文为DRG/DIP下付费医疗机构违规行为的处理模式及定损方式提出以下建议。

4.1 加强协议管理

面对DRG/DIP支付方式改革带来的全新类型的违规行为，仅靠《条例》进行监管是远远不够的。医疗保障部门要充分发挥协议管理的重要作用，于服务协议中明确DRG/DIP付费下的违规行为及处理方式，特别是针对未造成医保基金损失的违规行为，要在协议中进行明确阐述，形成协议管理和《条例》管理的医保基金使用监管双链路[13]。

4.2 建立健全协商谈判与集体协商机制

随着DRG/DIP支付方式改革进程的不断深入，医保部门与定点医疗机构之间的协商谈判机制变得愈发重要。例如，2022年，江苏省印发了《关于印发＜医疗保障基金总额预算编制定点医疗机构集体协商和谈判实施办法（暂行）＞的通知》（苏医保办发〔2022〕3号），其中对医保基金总额预算制定的协商谈判流程做出了明确规定。而在DRG/DIP付费下，协商谈判的内容也可在此基础上予以扩展，将DRG/DIP分组、权重（分值）合理性、医疗机构系数等均纳入协商谈判机制中来。特别是对于一些医保部门与定点医疗机构存在较大争议的违规行为的认定，也可通过协商谈判与集体协商机制、同行评议、专家评审的形式进行二次研判，根据研判结果对医保基金的年终清算金额予以调整，从而形成医疗机构充分参与、共建共治的DRG/DIP付费发展格局[14]。

4.3 进一步完善DRG/DIP相关管理办法

目前，国家医保局DRG/DIP技术规范及各地的实施细则中，均未明确DRG/DIP付费下的违规行为应如何认定、如何定损、如何处罚。本文虽然为这一问题提供了相对科学、合理、可操作的建议，但仍需要相关专家学者、医保部门以及医疗机构的工作人员共同探讨，根据理论基础和实际情况进一步完善DRG/DIP付费相关管理办法，明确DRG/DIP付费医保基金监管处罚方式及处罚流程，最终形成可全国推广的DRG/DIP医保基金定损及处理处罚模板。