医保支付方式改革协商谈判与争议处理的框架研究——以厦门市为例

林茂伟 余 丹

（1厦门市医疗保障数据监测中心 厦门 361004；2厦门大学医学院 厦门 361004）

截至2022年底，全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费[1]。目前，部分地区开始探索建立支付方式改革协商谈判机制。山东省泰安市医保局印发《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）协商谈判工作规程的通知》（泰医保发〔2021〕45号），福建省宁德市医保局下发《宁德市医疗保障局关于完善宁德市DIP付费专家评议机制（暂行）的通知》（宁医保〔2023〕31号），均对DRG/DIP支付过程中的特例单议、稽核争议等环节出台医疗保险协商谈判与专家评议相关文件，并实施该项工作。

随着医保支付方式改革的推进，协商谈判机制在医保基金管理中起着越来越重要的作用[2]，建立医疗保险谈判机制、协议管理与监督机制是进一步推进医疗保险改革的现实需要，对提升医保制度绩效也有非常重要的推进作用[3]。

福建省厦门市自2020年11月被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，在DIP改革中贯穿协商谈判理念，涉及核心要素调整、监管与审核等多环节，在争议处理中构建专家咨询与审议机制。2023年4月，厦门市医保局出台《厦门市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）协调谈判工作流程》（试行）[4]，进一步规范DIP付费过程中的协商谈判与争议处理机制。

我国医保协商谈判与争议处理尚未形成常态化的管理机制，亟须结合国家层面出台的指导性意见，探索适合我国国情的医保协商谈判与争议处理机制，推进支付方式改革，充分发挥医保战略购买作用。本文参考相关文献和厦门的经验做法，对协商谈判机制和争议处理机制进行总结，并提出相关建议，以期为进一步深化医保支付方式改革提供借鉴。

1 协商谈判的政策依据、目的和原则

医保支付方式改革中的协商谈判是指购买方和提供方（医保部门与医疗机构）在DRG/DIP支付过程中就涉及各方利益的事务或共同关注的问题互相磋商并交换意见，通过调整各自提出的条件寻求解决途径，达成双方较为满意的协议的过程。通过协商谈判，医保部门与医疗机构合作共赢，实现帕累托改进目的，双方由非合作博弈转变为合作博弈，医疗机构由被动管理转变为主动参与治理。

1.1 政策依据

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，支付方式改革要形成多方参与的评价与争议处理机制。各地要建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。要立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境[5]。

1.2 目的

医疗机构与医保部门协商谈判涉及核心要素调整、审核监管、特例单议、病组目录库分组与分值的确定等方面，最终目的是推进支付制度改革，提高改革透明性、公平性、合理性。同时，提高各方参与医保支付方式改革的积极性，维护医保基金稳定，有效促进多方利益的博弈与平衡，实现医、保、患三方共赢。

1.3 原则

1.3.1 互利共赢原则。参与方通过协商谈判表达各自的利益诉求，兼顾参保人、医保部门和医疗机构三方利益，实现医保基金的安全有效运行、参保人受益水平的最大化、医疗机构的高质量发展，最终使各方的需求都得到一定程度的满足，达成各方均接受的结果。

1.3.2 公开、公正与公平原则。在协商谈判之前，医保经办机构提前向所有参与协商谈判的机构公开协商谈判主题与征询稿等相关信息，并接受反馈意见。协商工作结束后，在官方平台以文件或其他公开形式向社会及医疗机构公布协商谈判的结果及具体实施方案，确保对协商谈判所有参与方公开、公正、公平。

1.3.3 平等与竞争原则。参与谈判的各方代表地位平等，针对协商谈判议题与条款，所有的谈判主体均可以提出意见，其他谈判主体可以酌情采纳，各方拥有相同的建议权和否决权，谈判争取达成一个各方都满意与接受的共赢结果[6]。在总额预算和按病种分值付费支付方式下，医疗机构之间同时具有一定的竞争性。

1.3.4 法制化原则。协商谈判的主体、内容、规则、过程须符合法律规定，参与方确认协商谈判结果并签字，形成有法律效力的文件。出现纠纷或履约争议，根据相关合同或协议相关条款的界定，寻求争议处理的法律途径。

2 协商谈判主体的确定

医保部门的协商谈判权与医保基金管理权相一致[7]，厦门市医疗机构以市级三级医院为主，协商谈判以市级层次为主。按照目前各级医保经办机构的职能设置以及医疗机构分级管理原则，建议医保部门与医疗机构在支付方式改革中的协商谈判也采取分级分类实施的模式。

在省级层次，探讨建立省医保经办机构和与其签订医保服务协议的医疗机构的谈判机制；在县级层次，探讨建立县医保经办机构与县内医疗机构的协商机制[8]。根据参与协商谈判的主题与内容确定参与的医疗机构。以核心病组、综合病组分组与分值异常等为主的协商谈判，全部医疗机构均可参加；以专科内容（如眼科、口腔科等）为主的协商谈判，以专科医疗机构代表为主，其他医疗机构也可参加。

3 协商谈判的实施流程

3.1 准备阶段

3.1.1 谈判代表遴选与产生。按协商谈判内容与级别，确定协商谈判人数与构成。

医保谈判代表从医保经办机构专家库抽取，由经办业务骨干、具备医学背景的专家、分管领导等组成，具有深厚的专业知识和高超的谈判技巧，对协商谈判实现全面把握和有效控制，通过制度设计和能力提升提高谈判的公平性和有效性，提高谈判结果的科学性。

医疗机构谈判代表由医疗机构自行推举，覆盖不同级别、不同类别、不同隶属关系的医院，具体由医保办、病案室、临床专家等构成，原则上需具备中高级职称，具有良好的综合分析能力、沟通协调能力、判断能力、评价能力和表达能力，能够独立、客观、公正、实事求是地提出意见和建议，在行业内无不良记录。

卫健管理人员、法律专业人员或第三方机构等由其主管单位或行业协会推举产生。

3.1.2 数据准备。通过提取厦门市各级医院历史数据（以近三年数据为主）完成初步测算，按协商谈判内容建立数学模型并测算数据，含核心要素数据、病组目录与分值等，筛选偏差数据。在协商谈判前，医保经办机构提前向参与协商谈判的多方机构公开协商谈判相关信息，包括意见征询稿等。医疗机构收到协商谈判意见征询稿和相关资料后，在规定时限内向医保经办机构提供反馈表等相关数据资料。

3.2 协商谈判阶段

为充分保障医疗机构代表的权益，在医疗机构代表中组织推荐具有丰富医院行政管理经验和统筹协调能力者或具备专业背景的医学专家担任组长，委托组长组织开展协商谈判[9]。组长的职责是有效组织协商谈判，及时解决协商谈判中的矛盾，提高各方对协商谈判结果的接受和配合程度。

在协商谈判过程中，对存在较大争议的意见，按照少数服从多数的原则，采取投票方式确定，超过三分之二赞成为通过。协商谈判结果需所有参与方确认并签字，医保经办机构汇总，报上级医疗保障局审定后下发执行。如有需要，可启动多轮谈判（见表1）。

表1 协商谈判的主题与流程

3.3 结果实现阶段

通过协商谈判，达到预期效果，将协商谈判成果运用于支付及审核监督等多个环节。一是防范医院在DIP支付下推诿病人、降低医疗服务质量、向个人转嫁医疗费用等问题的发生。二是完善多元协商机制、责任共担机制，构建医保治理体系，推动医保制度改革不断深化。

4 争议处理的基本原则、实施流程和途径方法

4.1 基本原则

医保和医疗机构争议处理的基本原则是公平公正、客观合理、多方参与、及时处理。

4.2 实施流程

4.2.1 争议处理流程。医疗机构以书面形式向经办机构提出争议申请→医保部门受理审核→医保部门组织专家审议（初审）→医疗机构反馈（提出佐证材料）→医保部门组织专家组审议（复审），提出专家组意见→医保部门终审确定，执行并公示→结案归档。

4.2.2 病案审核与特例单议争议处理流程。医疗机构对初审扣款或扣分存在争议，提出申请→医保部门受理审核→医保部门组织第三方专家组评审，提出专家组意见→医保部门确定最终结果，执行→下发医疗机构。

4.3 争议处理的途径与方式

4.3.1 建立第三方专家评审制度。（1）目的。通过建立专家团或引入第三方机构等方式进行争议处理，达成医疗机构与医保管理的最大共识。一方面，在支付方式改革过程中建立适合医保与医疗机构争议解决的第三方专家评审制度，在标准化付费过程中兼顾医院差异和临床病患特异性。通过中立专家的介入对具体争议问题提供专业评审意见，最大程度保证争议处理结果的公正性，改善医疗机构在争议解决中的相对弱势，有效促进医疗机构合法权益的保护。另一方面，第三方评审专家的专业性能够大大提高争议解决速度和可信度，保证医保部门和医疗机构双方争议解决的可接受性，最大程度促进争议解决机制的民主化和科学化，提升争议解决效率和质量。该制度不仅可以提高争议解决的准确性，也能较好地从源头减少支付过程中争议的发生。

（2）评审专家条件。建立规范的第三方专家评审组织与选拔制度，在本行政区域内通过自建或推荐的形式组建专家库，建立专家咨询制度。不同地区的人员构成略有不同，但基本涵盖医药、信息、管理、财务、审计和法律等专业[10]。评审专家团成员应当是可能发生争议领域的业务骨干、专家学者等，具有深厚的专业知识，能客观公正地处理争议。医保经办机构根据争议处理的主题与需要，按照既定的遴选标准与回避要求，在专家库选取并形成第三方评审专家团，由医保部门专门人员进行协调和管理。专家库人数或专科化受限地区，医保部门可委托或邀请其他地市的专家库成员。

（3）专家的工作范围。以医保局委托为主，包括对定点医药机构的实地调查、对病历处方的文本审查、费用明细的审核、医保结算清单编码及病例入组的审核，为医疗保障工作提供相关咨询、评审、鉴定、检查、调研、审核和其他受医保主管部门委托的工作。

（4）利害关系的中立性、回避制度、履行职能的独立性。在第三方专家履行职责的过程中，需要启动第三方专家评审程序时，由医保部门相关管理人员对评审人员的资格进行审查。另外，建立第三方专家评审的回避制度，第三方专家与该争议问题应当无利益牵扯，只要涉及争议处理有利害关系的专家都应当及时申请回避。在保障评审公正性的前提下，采用区域交叉、从业机构交叉模式实现评审过程和结论的可及性与客观性，保证第三方专家在争议解决中的独立和中立地位。

4.3.2 常态化磋商制度。组织相关行业专家进行定期讨论争议，逐步完善争议处理机制。每季度或每半年组织磋商会议，对病案审核出现争议的病组代码、数据监测中费用异常的病组及医疗机构，集中处理争议，完善分类归组逻辑，整理无效代码，规范入组规则。

4.3.3 法律途径。医保经办机构与定点医疗机构在DRG/DIP付费过程中出现的法律纠纷，均应按照补充协议及相关法律法规处理。但现实层面缺乏涉及支付方式改革的具体案例，主要原因为医疗机构通过行政诉讼解决支付方式改革中出现争议的意愿不强（见表2）。

表2 争议处理的主题与流程

5 协商谈判与争议处理的建议

5.1 协调拓展谈判领域

在推进支付方式改革过程中，各地由于医保统筹层次不同，基金收支存在差异。在DRG/DIP支付未实现全覆盖的地区，DRG/DIP与其他支付方式之间的预算分配，如住院与门诊的总额预算、医共体的总额等，都需要在多因素干扰的数学模型测算的基础上，加强与医疗机构等市场主体之间的协商谈判，实现预算精准科学。

5.2 建设专业化协商谈判队伍

目前，医保部门仍缺少医学、统计等相关领域的复合型人才，亟须加强人力资源建设，建立一支熟悉医药卫生专业知识的专业化谈判专家队伍，减少医保部门在协商谈判中的信息不对称。在谈判过程中实现各方利益的最大化，确保医保“谈判大户”的权威性，通过制度设计和队伍能力提升，提高谈判的科学性、公平性。

5.3 提高数据监测与处理能力，构建信息化监管平台

在信息化建设趋势下，建议通过数据赋能医保管理各个环节，实现过程管理，通过科学、系统、缜密的综合分析，把握支付方式改革的内在规律。同时，借助科学手段降低信息不对称的风险，为协商谈判及争议处理提供医保大数据支持。