健全医保待遇保障机制的实践与思考——以宁德市为例

吴 健

（福建省宁德市医疗保障局 宁德 352000）

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，基本医保待遇保障机制建设是推动医疗保障高质量发展的基础与关键。本文结合近年来宁德市完善基本医保待遇保障方面的探索实践，就进一步健全完善待遇保障机制，促进医疗保障待遇制度法定化、决策科学化、管理规范化（以下简称“三化”）提出有关对策建议，以期为推进相关改革提供参考。

1 医疗保障“三化”目标的提出

健全完善医保待遇保障运行机制，既是一个有机构成的系统，也是一个与时偕行、不断健全完善的演进过程[1]。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）不但明确了我国医疗保障制度改革发展的指导思想、基本原则、目标任务和保障措施等一系列最根本、最重要、最关键的问题，更是对完善公平适度的待遇保障机制提出了总体要求，即“建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化”[2]。由此，以待遇清单制度为外部抓手，以“三化”标准为内在目标的待遇保障机制成为衡量工作成效的重要指征。

制度法定化，突出强调了医疗保障制度规则、行政程序的明晰与标准，确保标准既定、实施准确；决策科学化，突出强调以事实为依据，遵循科学程序及严密逻辑推理做出正确决策；管理规范化，突出强调建立一套步骤明确、职责清晰的管理体系，确保不因个人主观意志行为或认知因素影响待遇实施。上述“三化”目标在国家层面通过建立健全医疗保障待遇清单制度予以推进实现，可以说，实行医疗保障待遇清单制度是医保运行机制与时俱进的重大举措，对于解决医保发展保障不够统一、不够平衡、不够公平等突出矛盾和问题，推进法定医保制度走向更加公平、统一、成熟、定型都具有十分重要的作用，也是实现“三化”目标的必由之举。确切地说，这是对20多年中国医保制度改革与运行机制建设成果的总结、提炼、完善和提升，是健全与时偕行的医保待遇保障机制的必然逻辑。贯彻落实《意见》，做好当前和今后一个时期待遇保障机制建设的中心工作和主要任务，就是将医疗保障待遇清单制度“总框架”下提出的各项要求进一步细化、量化、具体化、标准化，围绕“三化”目标落实、落细、落地，以实现预设的改革目标。

2 医疗保障“三化”目标的实践

近年来，宁德市围绕国家医疗保障待遇清单制度及待遇保障机制“三化”目标任务，在健全待遇保障机制建设上着力做实做好“科学测算、稳慎过渡、闭环管理”三个工作设计，不断提升待遇保障机制建设的法定化、科学化、规范化水平。

2.1 待遇方案设计

待遇政策设计离不开科学的数据测算与评估，特别是要处理好待遇调整幅度与医保基金支付能力的匹配关系。宁德市在实施各项医保待遇调整政策前，均组织工作专班开展前期数据测算评估，将待遇提升与基金累计支付月数相挂钩，把医保基金当年及累计结余（见表1）作为衡量待遇提升方案可行性的重要指标。在进行数据测算时，不仅测算待遇调整后的单项基金支出影响情况，还延伸测算对整体年度医保基金支出影响情况；不仅测算当年基金收支平衡情况，还延伸测算政策调整后年度基金支出情况，将测算结果与基金累计可支付月数挂钩，最大限度确保待遇调整后医保基金安全可持续。

表1 基本医保基金结余绩效评价指标

2.2 实施步骤设计

医疗保障新的待遇实施必定伴随对原有政策的改变，直接关系到参保群众的切身利益，必须遵循科学的实施程序与步骤，充分考虑政策调整对利益相关方的影响，做到稳慎过渡。2022年1月，福建省政府办公厅出台《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号），宁德市需配套出台职工医保门诊共济保障机制的具体实施细则，明确制度实施路径。考虑改革实施对群众待遇的影响，经广泛征求市、县各职能部门意见建议后，宁德市研究提出“个账分步、待遇先行”的总体思路。即减少个账划拨分两年进行、提升待遇以一步到位的方式先行实施，在确保职工医保基金运行安全前提下，将提升门诊待遇与减少个账划拨这“一升一降”在实施步骤上进行区分，最大限度提升职工医保参保群众获得感，积极消除改革阵痛的不利影响。围绕2023年度城乡居民医保住院待遇提升任务目标，提出“一降三提三同步”的分步实施工作思路。“一降”即全面下调各级定点医疗机构城乡居民医保住院起付线标准；“三提”即提高基本医保报销比例、大病保险报销比例、按病种付费医保基金支付比例；“三同步”即同步推进DIP医保支付方式改革、同步推进医疗机构药品/耗材集中带量采购、同步提升城乡居民医保财政补助标准等（见表2）。

表2 城乡居民医保住院待遇协同实施工作思路

2.3 执行反馈设计

医疗保障政策的前期制定、中期实施及后期反馈是实现政策闭环管理的三根支柱，三者各担其责、缺一不可，构成一个有机整体。

以宁德市2023年实施重特大疾病医疗保险和救助政策为例，闭环管理主要体现在以下方面。（1）政策出台阶段。在省级文件征求意见阶段即组织专班开展前期数据测算、政策研究与市级方案制定；省级重特大疾病医疗保险和救助制度施行后，组织做好信息系统改造与经办实施前期准备工作，第一时间印发《宁德市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，对全市医疗救助工作进行全面部署。（2）在政策实施阶段。配套出台了具体实施细则，对全市医保系统落实医疗救助制度作出进一步部署安排与细化要求，并加强与乡村振兴、民政等救助对象主管部门沟通协作，做好工作衔接，确保医疗救助各环节实施顺畅。（3）政策跟踪阶段。为全面了解重特大疾病医疗保险和救助政策落地具体实施情况，及时发现和解决存在问题，推动工作落实，组织调研组先后对全市各县级医保管理部门开展现场调研，对现场调研检查中发现的工作亮点及存在问题均当场进行反馈，做到调研检查全覆盖，并下发问题清单，要求医保经办机构限时组织整改，以期实现政策实施效益最大化。

3 当前待遇保障机制建设面临的主要挑战

《意见》明确提出，要加快构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在多层次医疗保障制度越发成为社会关注焦点的同时，待遇保障机制建设中也可能会出现一些简单化、片面化的做法，值得行政管理层面引起警觉。

3.1 注重标准统一的同时也要兼顾地方差异

稳健的医保筹资是保障群众医保待遇的前提，没有以稳定的参保人群和基金来源为基础的筹资参保机制，公平适度的待遇保障就是无源之水。在当前我国绝大多数地区实行基本医保市级统筹下，由于各统筹区医保基金筹资水平、待遇水平存在差距，当地医疗服务能力、转外就医情况各有不同，因此，医保待遇机制必须与医保筹资机制相辅相成、联动实施，应以筹资为基础建立待遇调整机制，既不能低于筹资水平，造成保障不足，也不能脱离经济发展水平和基金承受能力过高设置待遇水平。待遇政策调整应本着既尽力而为、又量力而行原则，充分考虑医保基金承受能力，以当地足够的筹资水平为前提，在推进待遇清单制度落实，逐步实现省域范围内各地医保待遇趋同。同时，也应充分考虑待遇政策区域一致与各地筹资缴费能力存在差距的客观矛盾。

3.2 在政策出台的同时也要加强跟踪评估

流程是河流，制度是堤坝，制度是全流程管理体系运行的根本保障。目前医保待遇政策的出台流程已较为规范，一般需通过拟定政策、征集意见、修改完善、审议通过、改造实施等五个步骤，由于待遇政策涉及增加医保基金支出，前期往往需经过多轮测算，从中选取最优方案，政策实施初期，医保部门注重通过多渠道、多形式开展医保政策宣传，以提高参保群众政策知晓率。但在政策执行一段时间后，一方面容易被其他的医保政策热点所覆盖，参保群众对政策实施后所产生的具体效果关注较少；另一方面，管理者逐渐习以为常也容易忽视对政策实施后的必要跟踪调研，从而导致缺少对待遇政策进一步调整完善的可行性评估分析，各环节管理普遍弱化，从而出现“虎头蛇尾”情况。

3.3 在单兵作战的同时加强“三医”协同

医疗保障制度改革与医疗卫生体制改革是相辅相成、相互促进的系统工程，前者的改革成效有赖于后者配套改革的同步促进[3]。目前，医疗卫生体制深层次改革相对滞后，有关部门介入不深、指导不够，分级诊疗制度尚不完善，医疗机构控费管理积极性不足，地方诊疗水平有待提升，给医疗保障改革带来不同程度的阻力和困难。因此，单纯通过医保部门优化待遇保障机制，改革末端不可能完全传导至参保患者，预期效果将大打折扣。例如，包括宁德在内的许多地方诊疗水平没有优势，大量患者出于对本地医院的不信赖外转至统筹区外高等级医疗机构就诊。这种情况下，群众经济负担无形加重，单靠医保部门提升医保报销水平并非提升群众保障水平的治本之策，关键在于深化“三医联动”改革，通过加强医疗机构诊疗水平与分级诊疗制度建设，引导更多患者本地就诊，享受更好的报销待遇，减少不必要的医疗费用及交通食宿费用支出。但客观地说，很长时间以来，医保与医疗、医药服务供给侧联动性不足，综合协调不够，医保待遇调整支付改革对医疗资源的配置能力难以激发，“三医联动”在不同程度上存在联而不动、动而不联的情况，难以形成有效改革合力。

4 健全完善待遇保障机制的若干思考

4.1 坚持做到“三个统筹”

医疗保险制度的演化过程是一个国家经济发展进程的缩影,医疗保险制度改革关系到全体国民的切身利益[4]。当前我国医疗保障制度建设已由“从无到有”进入到“从有到好”的发展时期，但我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情没有变，这就决定了我国的医保待遇保障水平应与经济社会发展水平相适应，与医疗保障制度发展相适应，建议做到以下“三个统筹”。

4.1.1 坚持尽力而为和量力而行相统筹。要按照习近平总书记关于“什么时候都不能忘记一个道理，经济发展和社会保障是水涨船高的关系，水浅行小舟，水深走大船，违背规律就会搁浅或翻船”[5]的要求，始终把提高待遇保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，始终牢记医疗保险前面有“基本”两个字，本着“保基本、守底线、建机制、织密网”原则制定实施待遇保障政策，不脱离实际，不超越阶段，既能满足人民群众的合理需要，又能确保医保基金安全稳定可持续。

4.1.2 坚持制定政策与优化服务相统筹。对医保工作而言，待遇提升有边界，服务优化无止境，建议在抓好待遇保障政策制定的同时，以行风建设专项评价为抓手，不断完善经办管理与公共服务体系，持续提升服务质效，真正实现“哪里有参保群众，哪里就有医保服务”目标，切实打通医保服务群众的“最后一公里”。

4.1.3 坚持循序渐进与突出重点相统筹。当前医保工作艰巨繁杂，面临的问题和任务很多，人民群众对享有更好待遇保障的期望值日益增高，但在基金承受能力有限情况下，不可能旦夕之间把所有好事办完。因此，在实际工作中既要循序渐进，稳慎实施，又要突出重点，急事先行，坚持两点论与重点论相统一，善于抓住事物主要矛盾和矛盾主要方面，把有限的医保基金用在刀刃上，做到待遇保障政策与基金承受能力相适应，与基金监管水平相适应。

4.2 着力健全“三个体系”

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，要以完善待遇保障制度体系，实现待遇保障规范化、法治化为目标，着力健全“三个体系”。

4.2.1 健全待遇保障政策制定体系。建议建立待遇水平比较调查分析制度，将待遇政策出台建立在医保大数据测算论证基础之上，并注意听取医药专家等社会各界意见，规范待遇调整决策程序与权限，以实施医保待遇清单制度为抓手，按照“杜绝增量、消化存量、强化落实”工作要求，规范基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，及时清理废止待遇清单之外的政策，稳妥过渡衔接，做到待遇政策法定化、清单化、项目化。

4.2.2 健全待遇保障政策评估分析体系。待遇政策实施后不可能一成不变，必须随着经济社会发展和基金承受能力适时调整完善，以更好适应时代发展需要与参保群众利益诉求。本着“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建议定期开展待遇政策运行调度分析，研判政策执行情况与发展趋势，健全医保基金使用评价分析制度，全面实施基金运行评价绩效管理，强化风险预警与评价结果运用，推进待遇保障水平与经济社会发展相匹配。

4.2.3 健全待遇保障经办服务体系。经办服务是医保为民的具体体现，是检验医保制度发展运行水平的关键要素。待遇政策实施落地需要及时、有力的医保经办服务支撑，“三分政策，七分经办”，建议在抓好待遇政策制定的同时，积极推进经办服务能力提升，提高信息化服务水平，让“数据多跑路，群众少跑腿”。建议改变长期以来形成的“只做不说”传统习惯，把加强政策宣传摆上重要位置，做到政策出台实施与政策发布解读相同步，以公开透明来增进群众对医保待遇政策的知晓率和满意度，以社会反响来审视政策制定是否合理有效。

4.3 致力加强“三个协同”

我国社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段，《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出，要建设协同医保，体现了“系统集成、协同高效”的发展理念和发展阶段特点。建议按照建设协同医保要求健全完善待遇保障机制，建立健全包括医保系统内部以及与其他部门间各要素关联协调机制，形成工作合力。

4.3.1 在构建多层次医疗保障体系建设中加强协同。建议“跳出医保部门单枪匹马谋划医疗保障”的固有思路，既要坚持基本医保、大病保险、医疗救助三重保障在待遇保障中的主体地位，加快推进法定医疗保障制度更加成熟定型，又要充分发挥职能作用，与银保监、商业保险、慈善组织、工会等加强沟通协调，建立部门联席会议工作机制，更好调动市场主体和社会力量参与构建多层次医疗保障体系的主动性与积极性。

4.3.2 在坚持“三医联动”促进定点医疗机构服务水平提升上加强协同。定点医疗机构是医保基金使用的主要载体，如果离开医疗服务水平提升，片面通过增加基金支出来提高待遇保障水平，再多的医保基金也难以维系。因此，我们要坚持医疗保障需求侧管理与医药服务供给侧改革并重，以推进医疗保障与医药服务高质量协同发展为目标，推动医疗机构不断规范医疗服务行为，严格控制不合理医疗费用增长，让有限的医保基金发挥更大效益。

4.3.3 在提升医保制度法治化水平上加强协同。医疗保障作为治国安邦的大问题，必须不断提升管理规范化、法治化水平，尤其要加强医保部门与人大、政协以及司法部门的沟通联系，建立定期向人大、政协汇报（通报）医保工作制度，积极反映医保事业发展成就与问题，取得理解和支持。探索建立重大待遇保障政策法制审核与听证制度，确保政策制定在法治轨道运行，使医保管理更加公平高效，全社会法治医保观念不断增强，努力构建共建共治共享的医保治理新格局。