不同等级医疗机构对集采药品采购量变化的贡献率差异比较

文小桐 赵秋玲 刘雨欣 段凤然 王 越 毛宗福,3

（1 武汉大学公共卫生学院 武汉 430071；2 武汉大学全球健康研究中心 武汉 430071；3 武汉大学董辅礽经济社会发展研究院 武汉 430071）

药品集中带量采购是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的一项重要举措。国内众多学者对药品集采政策制度设计、政策实施效果进行研究。徐贽[1]通过对药品集采政策文本分析发现，集采政策的可持续性存疑。林燕铭等[2]基于样本医院用于治疗慢性病的口服片剂或胶囊处方药的季度采购数据发现，集采品种采购量增加16.9%，采购金额下降55.3%，但由于数据采集的限制，此研究无法分析不同级别医疗机构是否存在转移效应。基于江苏省常州市医疗机构集采品种采购数据，陈缪丰等[3]分析发现，约定采购周期内基层医疗机构集采品种采购量增长比例高于二级及以上医院采购量增长比例，但此研究代表性有待提高。徐源等[4]基于中国医药工业信息中心数据分析上海市第三批带量采购药品发现，集中带量采购政策的实施对三级医院药品利用的影响小于基层医疗机构和二级医疗机构。但不同等级公立医疗机构间药品采购是否存在转移效应需进一步探索。因此，本文分析7个试点城市在试点期、接续期不同等级公立医疗机构对药品采购量、采购金额变化量的贡献率差异，阐明不同类别药品在不同等级医疗机构变化特征，为药品集中带量采购政策的完善提供建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文选取国家药品供应保障综合管理信息平台数据库2018年1月至2020年12月药品采购数据。根据数据完整性及数据质量核查，纳入大连、厦门、上海、沈阳、天津、重庆、西安7个城市药品采购数据。医疗机构分为三级医疗机构、二级医疗机构和基层医疗机构。为进行同期比较，本文将2018年4月至11月作为试点政策实施前基期，2019年4月至11月作为试点期（“4+7”试点），2020年4月至11月作为接续期（各试点城市结合当地具体情况以及临床、产业等各方意见，采取了重新谈判、直接续约、询价竞价等方法开展接续工作）。政策相关品种包括集采品种和可替代品种，根据《4+7城市药品集中采购文件》（GY-YD2018-1）确定“集采品种”；根据《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》确定“可替代品种”[5]。按解剖学治疗学及化学分类系统（anatomical therapeutic chemical,ATC）将政策相关品种进一步分类。本文根据产品通过质量与疗效一致性评价日期所在月份，将不同月份采购的产品划分至不同注册评价类别，包括原研药品、过评仿制药品和未过评仿制药品。

1.2 评价指标

本文的研究指标主要为采购量（defined daily dose numbers,DDDs）、贡献率。DDDs=总用药量/该药的DDD值=（按最小包装单位统计的数量×转换系数×规格）/该药的DDD值。限定日剂量（defined daily dose,DDD）是用于主要治疗目的成人的药物平均日剂量。贡献率计算方式如下：

（1）基期贡献变化率：

A=a1+a2+...+ai

（2）变化后贡献变化率：

A'=a'1+a'2+...+a'i

A+ΔA=(a1+Δa1)+(a2+Δa2)+...+(ai+Δai)

（3）贡献率计算公式为：

Ci=Δai/ΔA

其中，A表示某一类药品基期总采购量。ai表示某一类药品基期分别在三级医疗机构、二级医疗机构或者基层医疗机构的采购量。A'表示某一类药品试点期或者接续期总采购量。a'1表示某一类药品试点期或者接续期分别在三级医疗机构、二级医疗机构或者基层医疗机构的采购量。ΔA表示某一类药品试点期相比基期或者接续期相比试点期总采购量的增量。Δai表示在三级医疗机构、二级医疗机构或者基层医疗机构某一类药品采购量的增量。Ci表示三级医疗机构、二级医疗机构或者基层医疗机构在某一类药品采购量增量的贡献率。

本研究采用描述性统计分析比较试点期、接续期不同等级公立医疗机构对集采品种和可替代品种采购量变化量的贡献率。

2 结果

2.1 不同等级医疗机构集采品种和可替代品种基本情况

不同等级医疗机构集采品种采购品种数均一致，可替代品种采购品种数最高差值为4（见表1）。

表1 不同ATC分类不同等级医疗机构集采品种和可替代品种数量(单位：种）

2.2 不同等级医疗机构对集采品种和可替代品种采购量的贡献率

比较不同等级医疗机构对采购量变化的贡献率发现，在试点期，集采品种采购量变化为三级医疗机构贡献率最高（58.03%），但接续期为基层医疗机构贡献率最高（103.29%），可替代品种采购量变化在试点期、接续期均是基层医疗机构贡献率最高（分别为54.87%、72.88%）（见表2）。

表2 不同等级医疗机构集采品种和可替代品种采购量变化量贡献率

2.3 不同等级医疗机构中不同注册评价类型药品构成比变化情况

集采品种中未过评仿制药的试点期采购量占比减少44.13个百分点，过评仿制药的试点期采购量占比增加59.85个百分点，说明集采品种整体药品质量得到更好保证。不同等级医疗机构集采品种中未过评仿制药的试点期采购量占比均有减少，具体变化量情况如下：基层医疗机构＞二级医疗机构＞三级医疗机构。不同等级医疗机构集采品种中过评仿制药的试点期采购量占比均有增加，变化量情况如下：基层医疗机构＞三级医疗机构＞二级医疗机构，说明各级医疗机构质量可靠的药品占比在试点期得到大幅提升，尤其是基层医疗机构。在接续期，二级医疗机构、基层医疗机构的集采品种药品质量不断提高（见表3）。

表3 不同等级医疗机构集采品种不同注册评价类型药品采购量构成比变化情况

2.4 不同等级医疗机构对不同ATC类别药品采购量、采购金额变化的贡献率

B血液和造血器官和政策相关品种总体采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高。C心血管系统集采品种采购量增长，在试点期为三级医疗机构贡献率最高（53.99%），但在接续期则是基层医疗机构贡献率最高（75.70%）；可替代品种和政策相关品种总体采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高。J系统用抗感染药集采品种采购量变化，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高；可替代品种采购量变化，在试点期为基层医疗机构贡献率最高。L抗肿瘤药和免疫机能调节药的集采品种采购量增长，在试点期为三级医疗机构贡献率最高，在接续期为二级医疗机构贡献率最高；可替代品种和政策相关品种总体采购量增长，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高。M肌肉-骨骼系统可替代品种、政策相关品种总体采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高（见表4、表5）。

表4 不同等级医疗机构不同ATC分类集采品种和可替代品种采购量变化量贡献率（A、B、C、J）

表5 不同等级医疗机构不同ATC分类集采品种和可替代品种采购量变化量贡献率（L、M、N、R）

2.5 不同等级医疗机构对不同治疗学类别集采中选药品采购量变化的贡献率

B01抗血栓形成药在试点期采购量增长，基层医疗机构贡献率最高（45.62%）。C08钙通道阻滞剂集采中选药品采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高（分别为65.20%、79.60%）。C09作用于肾素-血管紧张素系统采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高（分别为65.54%、207.04%）。C10血脂调节剂在试点期采购量增长，基层医疗机构贡献率最高（39.03%），接续期采购量增长为二级医疗机构贡献率最高（76.65%）。J01系统用抗细菌药采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高（分别为47.79%、60.14%）。L01抗肿瘤药采购量增长，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高（分别为89.21%、61.85%）。N03抗癫痫药品采购量增长，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高（分别为92.19%、93.15%）（见表6）。

表6 不同等级医疗机构不同治疗学类别中选药品采购量变化量贡献率

3 讨论

3.1 接续期集采品种采购量增长，基层医疗机构贡献率最高

集采品种采购量变化，在试点期三级医疗机构贡献率最高（58.03%），但在接续期基层医疗机构贡献率最高（103.29%），说明接续期集采品种在基层医疗机构得到更广泛地使用。集采品种多为常见病、慢性病用药，临床用量大、采购金额高，随着药品集中带量采购常态化、制度化开展，集采品种可及性得到进一步提高，基层医疗机构对通过质量与疗效一致性评价的集采品种增加采购量，基层用药保障水平得到改善，为推进分级诊疗提供了助力。

可替代品种采购量变化，在试点

期、接续期均是基层医疗机构贡献率最高（分别为54.87%和72.88%），表明在集采政策落地执行阶段需注意进一步规范基层医疗机构合理用药，监测基层医疗机构可替代品种的采购使用情况，防止不合理增长[5]。

一方面，相关部门和学者需进一步关注患者流向，探讨集采政策的实施是否切实助力分级诊疗，促进了更多常见病慢性病患者到基层就诊。另一方面，可以关注各级医疗机构处方变化特征，探究是否仍存在医疗服务提供方诱导需求、可替代品种采购量的增长背后的逻辑和问题。

3.2 不同ATC类别集采品种采购量变化量贡献率特征

接续期，C心血管系统集采品种在基层医疗机构得到更广泛地使用，提示心血管系统集采品种在基层医疗机构更容易得到患者认可，心血管系统慢性病患者可能更愿意通过基层医疗机构便利地获得质优价廉的集采品种。集采政策常态化、制度化推进过程中，相关部门不断完善配套措施，落实医保基金预付、医疗机构结余留用激励等政策，完善生产企业、配送企业信用评价制度，从而充分保障基层医疗机构药品供应，调动基层医疗机构执行集采政策的积极性，改善基层用药情况[6]。

J系统用抗感染药集采品种采购量变化在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高，可替代品种采购量变化在试点期为基层医疗机构贡献率最高。一项基于第三批国家集采中抗菌药物实施政策效果分析的研究也建议，在制度设计时对抗菌药物实施差异化管理。目前，抗菌药物带量比例比其他品种低10%，需在此基础上根据药物特殊性及临床用药需求变化趋势进行科学合理区分，精准设置不同等级医疗机构的合理带量比例[7]。

L抗肿瘤药和免疫机能调节药集采品种采购量增长，在试点期为三级医疗机构贡献率最高，在接续期为二级医疗机构贡献率最高；可替代品种和政策相关品种总体采购量增长，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高，可能是肿瘤患者化疗一般集中于大型专科医院及三级医院。

3.3 不同治疗类别集采中选药品采购量变化量贡献率特征

B01抗血栓形成药在试点期采购量增长，基层医疗机构贡献率最高。C08钙通道阻滞剂、C09作用于肾素-血管紧张素系统采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高。C10血脂调节剂采购量增长，在试点期、接续期均为二级医疗机构贡献率最高。说明高血压、高血脂慢性病患者用药逐步流向二级医疗机构、基层医疗机构，患者用药可及性提高。

L抗肿瘤药和免疫机能调节药集采品种采购量增长，在试点期、接续期为三级医疗机构贡献率较高。L01抗肿瘤药采购量增长，在试点期、接续期均为三级医疗机构贡献率最高。研究表明，中国肿瘤粗发病率呈上升趋势[8]。世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年癌症负担数据显示，中国新发癌症病例457万例，新发病例人数为全球第一，死亡人数位居全球第一，肿瘤死亡人数占中国居民全部死因的30%[9]。集采政策实施前，肿瘤患者用药经济负担沉重，肿瘤患者药物花费高且需长期服药，高危复发的患者服药时间长达10年，甚至15年[10]。集采政策实施后，吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞二钠价格显著降低，患者经济负担减轻，更多患者选择到三级医疗机构就诊治疗。因此，试点期、接续期中选药品采购量增长均为三级医疗机构贡献率最高。

J01系统用抗细菌药采购量增长，在试点期、接续期均为基层医疗机构贡献率最高（分别为47.79%和60.14%），提示需持续监测抗菌药合理使用情况，防止抗菌药物因集采约定采购量考核等因素出现不合理增长[11]。

不同等级医疗机构对不同ATC类别集采品种采购量变化的贡献率不同，说明不同等级医疗机构疾病诊治存在差异，在满足医疗机构自身定位的基础上，需进一步关注药品合理使用和供应，从而实现合理配置医疗资源、高效保障医药服务供应的目标[12]。分级诊疗制度背景下，建议以基层医疗机构、二级医疗机构担负常见病、多发病治疗，三级医疗机构担负危重疑难杂症治疗的原则，重构患者就医流向[13]。需持续监测不同等级医疗机构药品采购使用情况，在满足患者多样化用药需求的同时，更好地推动集采政策落地，这也是医院高质量发展的重要内容。