关于长期护理保险的文献综述

肖丽萍，吴 飞

（河南大学 哲学与公共管理学院，河南 开封 475000）

我国已进入人口老龄化阶段，老年人口基数大、增速快，高龄老人数量较大。随着年龄的增长，老年人的自理能力和健康状况逐渐变差，对长期照护的需求不断扩大，探索建立适宜我国国情的长期护理保险（以下简称长护险）制度成为满足老年人护理服务需求、提升老年人幸福感的重要途径。早在1998年，国内就有学者基于长护险的国际经验研究提出了在我国建立长护险的思路，近年来国内有关长护险的研究不断深入。本文以中国知网数据库（CNKI）为数据来源，主题设置为“长护险”，检索范围选择“学术期刊”，发表时间设置为2005年1月1日-2021年12月31日，共检索到1635篇相关文献。经过对相关文献的梳理、分析，发现国内长护险的研究主要集中在三个方面：一是探讨我国建立、完善长护险制度的现实需求；二是总结已建立长护险制度的国家在政策背景、资金筹集、待遇给付等方面的先进经验；三是在分析总结我国长护险试点城市的基础上，对我国长护险在制度选择、资金筹集、待遇给付、服务质量等方面的实践状况进行深入研究，并根据实践中出现的问题提出相应的政策建议。

一、关于长护险现实需求的研究综述

第七次全国人口普查结果显示，2020年我国60岁及以上老龄人口总量已达26402万人，占全国总人口的18.70%，与2010年相比上升了5.44个百分点。其中，65 岁及以上人口为19064 万人，占比13.50%［1］。我国人口老龄化、高龄化问题凸显，老年群体的失能风险不断增长，老年人对长期照护的需求急剧扩大，引起了学界的广泛关注。基于此，学者们从人口老龄化形势严峻、传统家庭照护功能弱化、社会护理机构问题凸显等三个方面分析了在我国建立长护险制度的现实需求。

（一）人口老龄化形势严峻

预计到2035年，我国65 岁及以上的老年人口占总人口的比重将超过20%，我国将进入超老龄社会，在人口老龄化危机加剧的背景之下，老年人的失能风险不断增加［2］。相关数据显示，2020年我国失能老人的数量已达4375万人，预计到2050年，我国失能老人的数量将增至9140 万人［3］。赵红、任文静（2019）［4］指出我国人口老龄化问题凸显，妥善解决失能老人的照护问题已然成为亟待解决的社会问题，建立长护险制度能够有效应对人口老龄化和失能人群的长期照护问题。卢婷（2019）［5］认为我国失能、半失能以及患有慢性病的高龄老人数量较大，老年人的养老需求趋向多元化，建立互助共济、责任共担的长护险制度能够有效应对老年人的失能风险。

（二）传统家庭照护功能弱化

我国人口老龄化形势严峻，老年人的长期护理需求不断扩大。然而，当前我国家庭规模呈小型化趋势，加之女性就业率的提升使得传统的家庭长期照护功能不断弱化。仲利娟（2018）［6］指出城镇化进程使得人口流动率增大、空巢老人数量增多，然而就业率的提升使得先前的以女性为主体的家庭照料功能持续减弱，加重了失能老人群体的养老负担，建立长效运行的长护险制度很有必要。王敏（2021）［7］以四川省为例，指出在家庭规模小型化、核心化的背景下，单纯依靠家庭提供长期护理服务会使得家庭的经济压力过大，亟须建立完善可行的长护险制度以减轻家庭养老负担，进一步优化医疗资源配置，促进健康养老产业发展。崔仕臣和林闽钢（2020）［8］指出随着城镇化进程的加速，大量农村留守失能老人和居住在城市的老年群体都面临着子女数量少、经济水平有限的困境，亟须探索并完善长护险制度以应对城乡老人的长期照护难题。

（三）社会护理机构问题凸显

当前我国护理服务机构起步较晚，相应的法律法规尚不健全，学者们普遍认同当前我国社会护理机构存在收费高昂、服务质量不高、覆盖面较小等问题。姚兴安和朱萌君（2021）［9］认为在家庭照护功能不断弱化的状况下，长期照护需求和服务供给失衡问题凸显，但我国社会护理机构大都存在收费高昂、服务质量参差不齐、普及程度较差等问题，老年人的实际护理需求很难得到满足。房连泉（2019）［10］指出护理机构出于成本最小化与利润最大化的考量，对护理服务对象的选择存在“撇奶油”的现象，将低收入、高度失能的老年人排除在市场外，供需双方的特点引发了护理服务供给的结构性矛盾。崔仕臣和林闽钢（2020）［8］指出，当前我国专业的长期护理服务人才缺口较大，长期照护服务对象的等级评定标准尚不规范，长期护理相关管理指导部门仍处于分割状态，城乡老年人的社会服务还存在二元格局问题。

另外，也有部分学者基于实地调研，对长护险的现实需求进行了实证研究。如孙正成（2013）［11］以浙江省17 个县市为样本，通过调研发现老年人的长期护理已经成为普遍问题，老年人的子女数量与长护险购买意愿呈负相关；家人患有慢性病的投保率最高；乡镇地区参保率最高，并据此提出了相应的政策建议。陈冬梅和袁艺豪（2015）［12］以上海市1012 人的随机调查结果为例，利用logit/probit模型探究长护险需求的主要影响因子，发现医疗需求、价格及个人意愿等因素与需求显著相关，并在此基础上通过对上海市长期健康险的时间序列分析，提出了相应的政策性建议。

总的来说，上述学者从不同角度对长护险的现实需求进行了分析，不仅从理论上丰富了长护险的相关研究，而且在实践上对完善长护险制度有一定的借鉴意义。目前，在我国长护险制度尚处于试点阶段，但对其研究在不断深入。学者们普遍认同无论受何种因素的影响，在我国人口老龄化高龄化形势严峻、传统的家庭照护功能弱化、社会护理机构问题凸显的背景下，老年人的长期护理问题已然成为亟待解决的一个社会问题，建立并完善长护险制度有很强的必要性和迫切性，这为今后的理论研究和实践运行提供了一定的指导和启示。

目前有关长护险的研究，大多基于建立长护险制度的必要性与政策环境等角度进行，但在建立和完善长护险制度的过程中各主体如何协同合作？如何保障长护险的可持续性？另外，现有关于长护险参保意愿的研究中，学者们大多以东部经济较发达地区的居民为调研对象，对中西部经济欠发达地区居民的参保意愿及影响因素研究较为欠缺，这也是今后的研究者应当更加关注的课题。

二、关于长护险国际经验的研究综述

在长护险的国际经验方面，现有研究对不同国家长护险的运行及其发展经验进行了归纳总结。孙洁和牟琳虹（2016）［13］分析了以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式，以及以日本为代表的全民社保模式。赵斌和陈曼莉（2017）［14］在总结国际长护险制度发展趋势的基础上，对德国、日本、荷兰及韩国四个典型代表国家的政策制定背景、给付对象、护理等级分类及待遇给付内容等进行了比较与归纳，并据此提出了建立与完善我国长护险制度的建议。总的来说，现有关于国际上长护险先进经验的研究主要集中在德国、日本、韩国等典型国家。

（一）德国方面

作为欧洲人口老龄化问题较严重的国家，德国于1994年建立社会长护险，以减轻地方政府的财政负担、创造就业岗位、改善失业率。德国《长护险法案》明确规定年满18 岁的德国国民需参加长护险。许敏敏和段娜（2019）［15］指出，德国长护险基本是全民参保，是一种全民覆盖的保险体系，受益群体的适用范围较广。在给付方式上，德国长护险包括现金给付、实物给付及混合给付三种给付方式，给付内容包括居家照料辅助服务和机构护理服务［14］。在筹资机制方面，德国长护险的资金来源于雇主和雇员共同承担的长护险费。谭睿（2017）［16］指出德国采用现收现付的筹资模式在长护险建立初期能够筹集到足够的资金，较好地体现了互助共济性，但在人口老龄化、高龄化日趋严峻的形势下，资金筹集的可持续性问题日渐突出。杨雨佳（2018）［17］从公平与效率平衡的角度出发，指出德国长护险将缴费和给付关联起来，在一定程度上提高了缴费效率，但缺少再分配使公平性受到损害。

（二）日本方面

日本是亚洲人口老龄化问题十分严重的国家，高龄老人、失能老人数量多，人口出生率较低，老年人的长期护理需求较大。基于此，日本借鉴德国的做法，在1997年颁布了《护理保险法》，明确规定年满40 周岁的日本国民需参加长护险，年满65 岁并且通过资格审核的老年人和40岁-64岁因为特殊的身体原因或精神疾病而需要护理的人员都可以接受护理服务。在筹资方面，由中央政府、地方政府和参保者共同承担长护险的运营支出，被保险人在接受护理服务时需要承担护理费用的10%，以避免参保人过度使用护理服务［18］。陈诚诚（2020）［19］指出日本长护险的参保群体范围较小，虽然体现了权利与义务对等的原则，减少了代际间的矛盾，但由于参保人群覆盖范围较窄，个人缴费额度较大，资金可持续性不强。在给付方式上，日本长护险通常是以实物给付为主，现金给付为辅的方式［9］。张建和雷丽华（2017）［18］认为从日本长护险的运营经验来看，长护险虽然面临运营费用急剧增加、老年群体负担持续加重等问题，但其运行实现了国家、地方及家庭在老年人照护问题上的责任分配，较好地发挥了各主体在养老护理服务市场中的作用。

（三）韩国方面

在家庭规模小型化、人口老龄化问题日趋突出的背景下，韩国于2008年开始实行《老年人长护险法》，明确规定年满18周岁的韩国公民必须参加长护险。在给付方式上，韩国采用实物给付与现金给付相结合的方式，依据申请人的身体和心理状况将其划分为不同等级并为其提供相应的服务［14］。在资金筹集上，韩国长护险筹资由国家财政资金（承担20%）、长护险费（承担60%）及护理服务享受者（承担20%）三方共同负担，周四娟等（2021）［20］认为韩国长护险要求社会全员参保，有助于实现年轻群体和老年群体之间的代际转移支付，能够较好地缓解政府的养老压力。姚兴安和朱萌君（2021）［9］指出韩国长护险在保险费用的征集上采取了和医疗保险相一致的形式，从而将医疗保险和长护险有机衔接起来，丰富了不同保险之间的内部关联性。许敏敏和段娜（2019）［21］认为韩国在护理人员队伍建设方面，对护理机构采取宽松的准入及标准政策，鼓励民间机构参与到长护险的建设中，使得大量护理服务机构与护理人员涌入长期照护市场，有效缓解了护理服务的供给问题。

综上所述，学者们关于长护险国际经验的研究大多集中在不同国家长护险的政策背景、参保对象、资金筹集、待遇给付等方面。不同国家长护险的实际运行状况有所不同，但基本目的都是应对老龄化、高龄化带来的失能老人及其他失能人群的照护问题，学者们大多认同应参考上述国家长护险的成功经验，在我国建立长护险制度，通过试点因地制宜地调整具体政策，这为我国长护险的创新性研究提供了参考和指引。然而，通过相关文献梳理发现，现有关于长护险国际经验的研究还不够深入。一方面，多数学者大多只是总结了不同国家长护险的缴费比例、覆盖人群、筹资机制等方面的政策设计，对其具体实施效果和实践困境并未深入研究；另一方面，不同国家、地区的经济发展水平、文化习俗、老年人的养老偏好均有所不同，其他国家长护险的运行模式能否契合我国的长期照护需求？这有待学者们进一步深入探索。

三、关于长护险中国实践的研究综述

面对不断扩大的老年人护理需求，2016年，我国人力资源和社会保障部办公厅发布的《关于开展长护险制度试点的指导意见》明确指出“探索建立长护险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措”。我国在首批15 个城市进行长护险试点工作的基础上，又增加了14 个第二批试点城市。当前，我国长护险仍处于探索阶段，各地在实际运行中也存在不同方面的问题。学者们或是基于实地调研，或是通过比较分析，从不同角度对我国长护险的发展现状进行了研究。通过文献梳理，可知现有关于我国长护险实践的研究大多集中在制度选择、筹资机制、待遇给付等方面。

（一）制度选择

长护险制度的建立与完善首先需要明确制度选择的问题。长期以来，学者们对长护险的制度选择持有不同意见，通过梳理现有文献，发现关于长护险的制度选择主要有三种观点：一是主张建立社会化长护险制度。如戴卫东（2011）［22］认为我国低收入群体较多，商业保险发展历史较短、参保费用较高，因此建立社会化长护险是适宜我国国情的选择。二是主张建立商业化长护险制度。如张洪烨和张梦琳（2006）［23］认为当前商业化老年护理保险在我国有很大的发展空间，应引入商业化长期护理模式，充分助力老年群体的长期护理服务。三是主张建立“社会化＋商业化”的混合型长护险制度。如荆涛（2010）［24］认为根据我国国情，可以采取“分步走”的策略发展我国长护险：首先，建立商业化长护险制度；其次，采取社会化长护险为主、商业化为辅的策略；最后，实行强制性的全民长护险。韩俊江和张友（2011）［25］认为可以根据收入、地区的不同来建立适宜的长护险制度。总体来说，学者们虽然对制度选择的依据有所不同，但大多认为应当因地制宜、因时制宜地建立与完善契合我国实际需求的长护险制度。

（二）资金筹集

充足的资金是长护险长效运行的关键，目前学界对长护险资金筹集方面进行了深入研究。通过比较国际长护险资金筹集的先进经验，学者们大多认同商业化长护险的资金筹集应由个人自愿缴费，而社会化长护险的资金筹集应采取个人、用人单位、政府补贴三方共同负担的方式。在长护险资金筹集的研究中，目前学界对长护险的筹资问题主要持两种观点。一是主张长护险的资金筹集应依附于现存的社会保险基金（如医疗保险基金、养老保险基金等）。如孙洁和蒋悦竹（2018）［26］提出我国应借鉴国外的成功经验，对城乡居民采用自动注册的参保机制，把已参加基本医疗保险的居民直接纳入社会长护险制度范畴，以减轻企业负担、提升制度可行性。二是主张长护险的资金筹集应来源于雇主、雇员及政府财政补贴。如孔银焕和王华丽（2018）［27］指出我国老年群体数量大、收入有限，单纯依靠政府补贴或个人养老金很难承担高额的长护险费用，因此，应建立个人、企业及政府三方共担的多主体筹资机制。总的来说，学界对长护险筹资方面的研究尚处于起步阶段，学者们对长护险筹资问题的研究集中在北京、青岛、南通、上海这几个试点城市，缺乏对其他试点城市的全面对比分析；对国际上不同筹资模式的比较研究也较为欠缺，长护险筹资方面的研究有待进一步深化。

（三）待遇给付

现有关于长护险待遇给付的研究主要是围绕其给付对象、给付方式及给付标准三个方面。在给付对象方面，学者们基本认同长护险的给付对象应以老年群体为主。如戴卫东（2016）［28］认为我国长护险的给付对象必须为60岁以上且通过失能等级鉴定专业认可的老年群体，60 岁以下的参保人员则需要符合法定疾病或者失能等级才可以享受长护险待遇。也有学者认为我国长护险的给付对象不应以年龄作为划分依据，应遵循社会保险的大数法则建立并完善长护险制度，以保障制度的可持续性［29］。在给付方式方面，多数学者认为当前我国应采取服务给付与现金给付相结合的方式。如钟仁耀和宋雪程（2017）［30］提出我国应对家庭和社会分别采用现金支付和服务支付的方式，实现社会与家庭的合理分工。在给付标准方面，学界普遍认同应在借鉴国外成功经验的基础上，结合我国经济发展水平，制定客观、细化的失能等级评定标准。周四娟等（2021）［20］指出当前我国长护险试点城市的失能评定等级比较笼统，缺乏统一的标准或转换机制，应借鉴韩国的经验，制定统一的失能评定等级与内容，对偏远、经济不发达地区采取现金给付的方式。总体来看，学者们围绕长护险待遇给付对象、方式与标准进行了深入研究，尽管学者们具体观点有所差异，但大多认同应根据我国实际国情划分长护险的覆盖群体、确定适宜的给付方式、制定完善统一的给付标准，最终实现长护险制度的长效运行。

（四）服务质量

长期护理服务的质量保障是长护险制度长效运行的关键，学界普遍认同应从建设护理服务人才队伍与完善监管机制两方面着手，提升长护险服务质量。在专业人才队伍建设方面，学者们大多从重视医养结合、培养专业护理人才、加强技能培训等方面提出建议。陈晓晨等（2020）［31］认为应从政策层面出发，编写统一规范的长期护理培训教材，根据教材培训护理人员以提升其服务技能；同时鼓励职业院校开设失能护理专业，壮大专业护理人员队伍，逐步建立长期照护专业人才的培训机制。在完善监管机制方面，学者们大多从明确各部门职责、加强行政监管及引入第三方评估等方面提出建议。如曹琼和熊金才（2021）［32］指出长护险制度的运行涉及财政、审计、卫生、老龄等多个部门的分工合作，需明确各个职能部门的权责关系，加强部门间的协同合作，提升长护险制度运行效率。戴瑞明等（2019）［33］认为除了加强专业服务人才培养以外，行业自律、媒体监督及行政督查也是保障服务质量的有效途径。还有学者认为应明确第三方评估的重要性，发挥第三方评估机构的独立性、公平性优势，形成长期护理服务的长效评估机制［34］。

总的来看，我国长护险起步较晚，在制度选择、资金筹集、待遇给付及质量监管等方面的研究还有待深入。学者们或通过个案分析，或通过理论总结，从不同视角出发，论述了我国长护险实践中存在的问题及应对措施。尽管在建议细节上有所差别，但大多认同我国长护险制度目前处于探索阶段，在制度选择、筹资渠道、覆盖人群、服务质量监管等方面还有待完善，未来应厘清制度框架、加强多元化筹资、逐步扩大给付群体、加强质量监管、提升服务质量，促进长护险的长效运行。然而，通过梳理现有文献发现，相关研究还有待进一步深化：长护险如何在不同经济发展水平地区进行政策调整？家庭、社会、政府如何确定责任边界？如何真正落实学者们提出的建议？这都是学者们需要进一步关注的方面。

四、研究展望

总体来说，随着人口老龄化和高龄化进程加快，我国老年群体的照护问题日益凸显。近年来学界有关长护险的研究成果数量不断增长，研究内容也更加深入。在我国人口老龄化、家庭照护功能弱化、机构养老问题凸显的背景下，长护险契合了我国老年群体的照护需求不断扩大的状况，具有重要的研究价值和实践价值。当前学界有关长护险的研究主要集中在其现实需求、国际经验及中国实践方面，通过对现有相关文献的回顾和总结，发现未来有关长护险的研究还有很大拓展空间：

第一，加强对我国中西部经济欠发达地区居民参保意愿及影响因素的研究。我国老年人口基数大、增速快，其中农村老年人占比较大，未来对长期照护的需求将不断攀升，不同地区居民的参保状况将直接影响我国长护险的资金筹集状况。因此，需进一步加强对中西部地区的居民参保意愿及其影响因素的研究，以便因地制宜地调整当地相关政策，切实增加参保人员的数量，确保长护险的筹资稳定性，进而保障制度的可持续性。

第二，加强对长护险多方参与主体间互动的研究。现有研究大多是从老年群体或政府等单一角度出发，对医疗部门、长期护理服务机构、卫生部门等参与主体的互动合作研究不足。仅有的相关文献也只是提及应重视相关部门的协同合作，但对如何合作、如何提升合作效率却鲜少提及。因此，未来应加强以政府为主导、多主体协同合作的互动研究，明确各部门的权力与责任，明晰政府、家庭、社会的责任边界，促进长护险在我国的长远发展。

第三，重点关注长护险的效率、公平及可持续性。综观现有文献，学者们对长护险的研究通常是从我国人口老龄化形势严峻、失能老年群体照护需求扩大等角度出发，以论述长护险制度建立的必要性与可行性，对于长护险服务供给效率及可持续性发展等方面的实证研究较少。因此，未来需加强对长护险可持续性的实证研究，以数据为基础，借助模型构建，分析、预测今后长护险可能出现的问题，提出切实可行的应对策略，满足老年人的长期护理需求，促进我国长护险制度的长远发展。