黄廷耀教授运用黄连阿胶汤治疗帕金森病睡眠障碍经验

姬攀云 黄廷耀

基金项目：河南省第二批中医药青苗人才培养项目（豫卫中医函〔2021〕16号）；国家中医药管理局全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕28号）

作者简介：姬攀云，女，本科，主治医师。

通信作者：黄廷耀

【摘要】 黄连阿胶汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，由黄连、黄芩、阿胶、白芍、鸡子黄组成，为治疗虚烦不得眠的经典方剂。对帕金森病睡眠障碍的病因病机、黄连阿胶汤方义解析及黄廷耀教授运用黄连阿胶汤治疗帕金森病睡眠障碍的临证经验进行了介绍，并附典型案例1则以供探讨。

【关键词】帕金森病；睡眠障碍；黄连阿胶汤；临证经验

中图分类号：R256.46      文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）31-0123-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.041

睡眠障碍（sleep disorder，SD）是帕金森病（Parkinson's disease，PD）常见的非运动症状之一，主要包括失眠、白天过度嗜睡、睡眠紊乱相关的呼吸障碍等，其中失眠的发生率高达25%～80%，并随着PD病情进展而波动[1]。由于患者长期不能获得充足有效的睡眠，给日常生活带来极大困扰，如注意力不集中、健忘乏力、免疫力低下、焦虑抑郁等，严重者还会诱发心脑血管疾病，变证丛生[2]。研究表明，PDSD发病机制是由于参与睡眠觉醒调控的丘脑皮质通路受累和多个脑干神经核团变性所致[3]。治疗方面，现代医学以镇静催眠药、抗抑郁药、褪黑素及多巴胺受体激动剂等为主要治疗手段[4]，近期疗效尚可，但长期应用有药物依赖、日间疲乏困倦、停药后反跳现象等不良反应[5]。

黄廷耀教授是河南省中医药青苗人才培养项目指导教师，从事中医药临床工作30余载，精研岐黄之术，在治疗PDSD方面积累了丰富的经验。他认为，PD和SD同属脑系疾病，虽“病”各异，但“证”相同，均属本虚标实之证，临证遵循辩病辩证、异病同治相结合原则，运用黄连阿胶汤加减化裁，多取得良好疗效。现将黄廷耀教授运用黄连阿胶汤治疗PDSD的临证治验体会阐述如下。

1   病因病机

帕金森病引起的睡眠障碍属于继发性失眠类型，祖国医学根据其临床表现将其归属于“颤证”“不寐”“目不瞑”“不得卧”范畴。黄廷耀教授认为，PD属于神经系统退行性疾病，以中老年人群为高发，患病率与年龄呈正相关，发病源于年老体虚、久病消耗、劳倦伤正、情志不遂、饮食不节等，致使肝肾不足、髓海空虚、气血耗损、筋脉失约。PD患者由于脏腑气血阴阳失调，痰浊、血瘀、水饮内生，病久化火成毒，虚风内生，扰及肢体筋脉，故行动迟缓、动作笨拙，震颤不能自控，头倾视深，步态前冲，面部表情呆板；邪扰心神，脑失所养，则入睡困难、多梦早醒、辗转难眠。PD病位在脑窍，与肝脾肾密切相关，病机以肝脾肾亏虚为本，邪扰肢体经络为标，与现代医学病理机制黑质多巴胺能神经元变性缺失（虚）、路易小体形成（邪）、线粒体功能障碍、氧化应激损伤、神经免疫炎症、钙离子超载及铁死亡（实）等不谋而合。

由于生活节奏加快、工作及生活压力增加、环境污染等因素，PD的发病人群渐趋年轻化。黄廷耀教授在临床工作中发现，颤证不寐合而为病，以心肾不交证多见，症见步履蹒跚，肢体震颤，动作迟缓，心烦躁扰，夜寐不安，眩晕耳鸣，面色潮红，咽干口渴，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等一派肾阴不足、心火扰神之象。该类患者五脏俱虚，肾水不足亏于下，心火独盛亢于上，心肾不交，水火不济，故发为不寐。心肾不交证不寐属少阴热化证范畴，心肾为少阴之脏、水火之宅，心主血脉藏神，肾主水藏精，精神相合，水火相济，则阴平阳秘，寤寐如常。其基本病机为心肾阴虚，虚火内生，神失所养。针对此证，黄廷耀教授善用仲景之黄连阿胶汤滋阴降火、交通心肾。研究亦证实了PDSD患者的中医证候要素以阴虚、髓减为主，正虚是PD引起SD的先决条件，风、火、痰、瘀是PD诱导SD的关键病理因素[6]，常見的复合证型包括阴虚阳亢、肾虚髓减[7]。

2   黄连阿胶汤方义解析

黄连阿胶汤又名黄连阿胶鸡子黄汤，出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，是仲景治疗虚烦不眠之少阴热化证的代表方，目前广泛应用于失眠[8]、焦虑[9]、糖尿病[10]等，临床疗效确切。《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”心烦失眠为该方剂应用的首要指征。黄连阿胶汤由黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄组成，方中黄连、黄芩为君，清心降火除烦，使心火下降于肾，二者相配，清泻实火敛真阴。故《本草崇原》言：“黄连者，久服令人不能忘，水精上滋，泻心火而养身。阴中有阳，能济君火而养神也。”白芍味酸性微寒，助阿胶滋阴补肾，二者为伍，固护真阴抑虚阳，共为臣药。佐鸡子黄滋肾阴、养心血，使上亢虚阳潜降，亏损真阴恢复，是交通心肾的关键药物。全方有扶阴散热、交通心肾之效，是“泻南补北”法在不寐中的具体应用。

黄廷耀教授指出，黄连阿胶汤中黄连用量偏大，取“阳有余以苦除之”之意，但因黄连性味苦寒易伤阴耗液，用量宜根据患者火热扰神程度化裁，待不寐心烦症状改善即可减量。黄芩、黄连配伍常见于《伤寒论》之泻心汤类方，有调畅中焦气机枢纽作用，但在黄连阿胶汤中二者配伍取交通心肾枢机之意。鸡子黄为血肉有情之品，药食同源，其味甘性平，入心、肾、脾经，为“安奠中焦之圣品”，在黄连阿胶汤中发挥“阴不足以甘补之”的作用。现代药理研究发现，鸡子黄中富含胆碱（卵磷脂的主要成分），可加速脑内乙酰胆碱合成，兴奋毒蕈碱型胆碱受体，使胆碱感受性睡眠发生器神经元兴奋性增加，进而诱发深睡眠[11]。研究证实，黄连阿胶汤可改善失眠大鼠的睡眠节律，缩短入睡潜伏期，延长睡眠时间，提高5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸水平，降低去甲肾上腺素及白细胞介素-６水平[12]。

3   黄连阿胶汤辩治PDSD证治分析

心肾不交一词最早见于《严氏济生方·虚损论治》，“芡实圆，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固”。黄廷耀教授指出，心肾不交证PDSD的病机关键在于阴虚和内热，由于患者素体阴虚，复感阳邪，邪从热化，化火伤阴。肾水不足，心阴无以滋养，心火独亢于上，水火不济，火盛神动，心肾不交而虚烦不寐。心火因邪从热化，上扰神明，肾水因热邪消灼而亏于下，故该类患者多出现心烦不寐，失眠多梦，咽干喉燥，潮热盗汗，两目干涩，视物昏花，健忘乏力，腰膝酸软，舌体瘦小，舌红少苔或花剥，脉象细数。其中，男性多伴遗精、早泄，女性多伴月经不调。由于阳气亢盛，阳不入阴，阴液亏耗又不能纳阳，患者即使有睡意，依旧明显入睡困难。该类患者舌苔多花剥少苔或光红无苔，亦或裂纹舌，多为阴液耗伤，津不上乘所致。辨证施治时，黄廷耀教授多从调和阴阳平衡的角度出发，遵循“补其不足，泻其有余”之理，提出清心泻火，滋肾养阴为主要治法，常选用黄连阿胶汤加减。

PD为多因素参与的世界疑难病症，极为难治，现有药物以改善临床症状、延缓病情进展为主。随着病情进展，以SD为主的非运动症状日益显现，渐成本虚标实之证，致使病程迁延难愈。对于久病患者，黄廷耀教授在扶正固本的同时，尤其重视治标使邪有出路。黄连阿胶汤组方原则即体现了扶正与祛邪兼顾，清热与养阴并行的理念。现代药理研究表明，黄连阿胶汤具有良好的抗焦虑、改善睡眠等作用，其作用机制可能与改善脑内神经递质有关[13]。故尤在泾在《伤寒贯珠集》言：“故用黄连、黄芩之苦，合阿胶，芍药、鸡子黄之甘，并入血中，以生阴气而除邪热，成所谓阳有余，以苦除之，阴不足，以甘补之也。”

4   分期论治及加减应用

PD病因未明，病机复杂，随着病情发展病机亦出现动态演变。治疗中黄廷耀教授结合患者的年龄、病情、病程及病机特点分期论治。疾病初期，患者的非运动症状尚不明显，未影响其日常生活及工作，病机特点以痰浊血瘀等邪实阻络为主，治疗上以涤痰逐瘀通络为基本原则；发展至病程中期，患者的运动及非运动症状皆显现，呈渐进性加重趋势，其正气渐虚，邪气仍盛，肝脾肾亏虚、痰瘀毒壅滞脉络为主要病机，治疗以祛邪与扶正并举，同时联合左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂综合治疗；疾病晚期，患者正气大伤，气血阴阳俱虚，机体处于正虚邪恋状态，日常生活均需家属照料，且伴随着病情进展，药物疗效衰减，抗PD药物不良反应渐趋凸显，治疗时在固护正气基础上，酌情使用解毒通络药物。基于此，黄廷耀教授提出，论治PD的基本治则为祛邪解毒通络治其标，滋肝健脾补肾疗其本，缓解动作迟缓、肢体震颤、转身起坐困难、动作笨拙等运动症状的同时，改善失眠、焦虑、便秘、多汗等非运动症状，延缓病程进展，提高患者日常生活能力及幸福指数。

PD除了合并SD之外，多数患者同时叠加焦虑、抑郁、多汗、便秘、体位性低血压、嗅觉减退、认知障碍等非运动症状。黄廷耀教授在辨明颤证病机特点的基础上，对不寐的类型及程度、兼证的轻重缓急，结合患者个体化情况随证治之。如心虚胆怯，夜不能寐者，加桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎以温通心阳，重镇安神；或配伍茯神、酸枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神。若患者神疲乏力、面色萎黄，心血不足甚者，加熟地、当归补血养心；兼见纳呆脘闷，苔腻者，加半夏、陈皮，茯苓、厚朴健脾燥湿，理气化痰；头胀痛不舒者，加夏枯草、谷精草，通经止痛。PD病程长、病情迁延，基于“久病入络、久病必瘀”的病机特点，对于中晚期PD患者，肢体拘挛，屈伸不利，转身起坐困难，严重影响睡眠者，可酌情给予虫类药物如地龙、全蝎、僵蚕以荡涤络脉瘀滞。对于形体肥胖，气促口臭，腹胀嗳气，舌体胖大，苔黄腻，脉滑数的痰热内盛证患者，可联用黄连温胆汤加减；对于头部有外伤史患者，其面色晦暗，毛发焦枯，口唇发紫，舌质暗，舌边瘀点瘀斑，脉细涩，联用血府逐瘀汤加减；对于面色潮红，手足心热，烦躁汗出，舌质暗红，少苔，脉细数的阴虚阳亢证患者，联用天麻钩藤饮或知柏地黄汤加减。

5   验案举隅

陈某，女性，55岁，患者近7年来渐出现行动迟缓，转身、起坐、穿衣、吃饭动作缓慢，在外院拟诊为“帕金森病”给予美多芭片（0.5片/次，3次/d）口服。而后渐出现右侧肢体震颤，进食、持物时震颤明显，伴心烦失眠，多梦早醒，烘热汗出，情绪低落，郁郁寡欢，双侧胁肋部胀痛不适，因病情逐步进展，患者自行将美多芭加量至1片/次，4次/d。诊时见患者慢性病容，表情呆板，面色憔悴，神情焦虑，头部及身体前倾，肢体震颤，行动困难，步态不稳，夜寐不安，胸闷不舒，两目干涩，视物昏花，夜尿频数，大便干结。舌质暗红，少苔，脉细数。查体，双上肢平举可见细颤，伸舌不充分，舌体纤颤。四肢肌力5级，肌张力增高，腱反射存在，病理征未引出，双侧指鼻试验、轮替试验欠稳准。黄廷耀教授详细询问病史及查体后指出，患者帕金森病史7年余，目前处于病程中晚期阶段，除了运动症状外，失眠、抑郁、焦虑等非运动症状尤为突出，治療上调整美多芭用量，同时联合普拉克索片改善肢体震颤、强直状态。中医治疗以“交通心肾，宁心安神”，方药以黄连阿胶汤加减，黄连9 g，黄芩6 g，阿胶（烊化）9 g，白芍9 g，山药15 g，丹参12 g，合欢皮30 g，珍珠母30 g，生牡蛎30 g，炒枳实15 g，姜厚朴20 g，炙甘草6 g。9剂，水煎服，日1剂，待汤药熬好后去滓加入阿胶烊化，稍冷却后加入生鸡子黄 1枚搅拌服用。嘱患者忌食辛辣、油腻、五辛等伤阴之品。二诊，患者连服7 d后诸症有所减轻，仍感心烦躁扰，腰膝酸软，步态前冲，舌红少苔，脉细数。上方黄连减量至6 g，加醋龟甲（先煎）30 g，肉桂6 g。7剂，每日1剂，睡前服用。三诊，患者诉失眠多梦改善，每晚可入睡4～5 h，身困乏力、腰酸减轻，效不更方，续服7剂，门诊巩固治疗。

按语《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《素问·上古天真论》：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”黄廷耀教授认为，女性由于经、带、胎、产及日常操劳等因素，脏腑功能渐衰，气血阴精消耗，在绝经后体质多偏阴虚。该案患者年过七七，天癸已绝，阴气衰少，心肾失交，肾阴亏虚，心火独亢，故见失眠、多梦易醒；心为五脏六腑之大主，虚热内生，热扰心神则心烦躁扰，入睡困难；热邪迫津外泄，肠道失濡，故汗出较多，大便干结难解；舌质暗红，少苔，脉细数，为肝肾不足、阴虚内热之象。患者PD病史7年余，肝肾渐虚，精血不足则水不涵木，引动肝风，发为肢体震颤、舌体纤颤。肾为“作强之官，伎巧出焉”，肾精亏虚，伎巧难出则行动迟缓、身体前倾、腰膝酸软、肢困乏力等。四诊合参，本案患者为阴虚火旺、心肾不交证，治疗上给予黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩清心除烦，阿胶、白芍滋阴养血，加山药益气健脾，合欢皮解郁养心安神，丹参清心活血通络，珍珠母、生牡蛎镇潜安神，枳实、厚朴理气导滞，同时可降低胃肠道及骨骼肌肌张力。二诊时，患者症状减轻，药证相符，但患者仍觉心烦不寐、腰膝酸软，故于原方中黄连减量，加醋龟甲重镇安神，提高安神疗效，又加肉桂引火归元，与原方中黄连组合又寓“交泰”之意。三诊时，患者诸证明显减轻，效不更方，继服7剂，巩固疗效。现代药理学研究表明，黄连阿胶汤除了治疗不寐以外，对于焦虑、抑郁、神经衰弱、认知障碍、围绝经期综合征等疾病有确切的临床疗效[14]。在临床辨证施治时，应谨守心肾不交之病机，灵活应用黄连阿胶汤加减。

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（收稿日期：2023-07-20）