丁义江教授治疗溃疡性结肠炎临证经验

朱勇++陆铤

【摘要】丁义江教授擅长肛肠疾病的诊治，对于溃疡性结肠炎的治疗积累了丰富的经验。丁教授认为本病病位在大肠，病之根本在于脾肾，以脾肾阳虚为本，以湿热为标，属本虚标实之证。治疗急性期以健脾祛湿、清热凉血为大法，慢性期以温补脾肾、行气利湿为大法，在中药内服的基础上，配合运用针灸，中药保留灌肠，疗效肯定。

【关键词】丁义江；溃疡性结肠炎；临证经验

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0052-02

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性病变，表现为腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重及不同程度的全身症状。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别。溃疡性结肠炎的病因及发病机理，现代医学尚未有明确的定论，目前临床治疗药物主要以5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂（英夫利昔单抗）为主，存在不良反应较高、治疗费用昂贵等问题。因其病程长、复发率高、治愈难度大、存在癌变的风险，被世界卫生组织列为现代难治性病之一。

丁义江教授是“丁氏痔科”第九代传人，亚太结直肠外科医师联盟主席，享受国务院特殊津贴，博士生导师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师，从事肛肠外科工作40余年，治学严谨，笔者有幸拜先生为师，随诊其左右，现将丁教授治疗溃疡性结肠炎的临证经验介绍如下。

1病因病机

古代医家对于本病并无专门论述，往往根据症状将其归入“腹痛”“泄泻”、“肠澼”、“休息痢”“脏毒”“大瘕泄”等范畴。病因多为感受外邪、饮食内伤、情志失调、脏腑功能虚弱等因素导致脾胃运化失司，湿热内蕴于肠道，以致肠道气血淤滞，肠膜血络受损，大肠传导失司。丁教授认为本病病位在大肠，病之根本在于脾肾，以脾肾阳虚为本，以湿热为标，属本虚标实之证。

2温补脾肾，针药结合，调畅情志，内外并举

本病临床分为急性期和慢性期。丁教授认为急性期以脾虚湿热内蕴为主，湿热之邪内壅肠府与气血相搏，肠膜血络损伤，热盛肉腐成脓，故有脓血便；同时湿热之邪内壅于肠府以致肠道气机不利，故可见腹痛腹胀，里急后重。而慢性期以脾肾阳虚为主，故可见久泻不愈，腹中冷痛，下利白色粘冻。丁教授认为急性期以健脾祛湿、清热凉血为大法，忌用收敛止泻之品；慢性期以温补脾肾，行气利湿为大法，不宜攻伐太过。

2.1温补脾肾，辨证施治丁教授认为本病以脾肾阳虚为本，以湿热为标，温补脾肾是治疗的基本原则。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泄”。《景岳全书·杂证谟·痢疾》曰：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本不在广肠而在脾肾。” 脾主运化，为气血生化之源，后天之本。饮食不节，或饮食过饱，或恣食肥甘生冷，起居不时，或情志失调，肝逆乘脾，均可致脾胃运化失司，水湿内停。肾主二便，分清泌浊，主管水液的吸收及分布。肾气充盛，气化功能正常，则二便正常。肾虚不固，可致久泄滑脱，令人洞泄不止。溃疡性结肠炎患者往往有不同程度的脾虚、肾虚，因此丁教授认为温补脾肾这一治则应贯穿整个治疗过程。丁教授对于下痢赤白、腹痛、里急后重、矢气多、伴有胸腹痞满、口粘腻、发热轻、身困重、舌苔白腻微黄、脉濡数、辨证属湿热下注者，治以清热利湿、行气导滞，方用秦艽苍术汤合三仁汤加减；对于便下稀溏、夹有赤白粘冻、白多赤少、或纯白粘冻、腹痛拘急、里急后重、伴有口淡乏味、痞满不渴、小便清长、头重身困、舌淡苔腻、脉濡缓、辨证属寒湿凝滞者，治以温化寒湿，调和气血，方用胃苓汤加减；对于久泻不愈、五更作泻、便下清稀、滑脱不禁、夹有粘冻、畏寒肢冷、口淡纳呆、舌淡苔薄白、脉虚细、辨证属脾肾阳虚者，治以温补脾肾、涩肠止泻，方用真人养脏汤加减；对于泻下日久不愈、时发时止、发作时便泻夹有粘液或见脓血、腹痛里急、身倦怯冷、腹胀纳呆、舌淡苔腻、脉细、辨证属寒热错杂者，治以扶正祛邪、温中清肠，方用连理汤加减；对于便下赤白粘液、虚坐努责、腹痛绵绵、午后低热、形瘦口干、盗汗寐差、舌干红少苔、脉细数、辨证属阴血亏虚者，治以养阴清热、健脾止泻，方用驻车丸合青蒿鳖甲汤加减。

2.2针药结合，调节免疫对于溃疡性结肠炎患者，丁教授在给予中药内服的基础上常常结合针灸治疗，以提高疗效。经临床证明，针灸治疗溃疡性结肠炎是较安全有效的方法。采用针灸手法，经辨证施针达到调节脏腑功能，提高自身免疫功能。体针取平补清泻手法，一般每次得气后留针30min，每日1次，10d为1疗程，常用穴位：气海、关元、足三里、阳陵泉、大肠俞、脾俞等。耳针在耳廓部选取穴位，用王不留行籽贴压，一般2日1换，5次为1疗程，常用耳穴：肺、大肠、肛门、肾上腺等。穴位埋线取可吸收薇乔线做穴位下埋置，每次间隔1个月，5次为1个疗程，常用穴位：足三里、天枢、肾俞、脾俞等。穴位注射用维生素C、丹参注射液，以1～2ml药液缓慢注入足三里、上巨虚，起到调节自身免疫的作用。

2.3气药灌肠，内外并举丁教授认为气药保留灌肠可使药物充分接触病灶，直接作用于肠壁，提高病变部位的血药浓度，使药物被迅速吸收，充分发挥药物的局部作用，药物经肠道吸收后，大部分可绕过肝脏进入循环，对全身发挥治疗作用，亦可避免或减少消化液、消化酶等对药物的影响和破坏，减轻药物对胃肠道的刺激及口服中药的苦涩感，有着传统口服给药无法比拟的优势。气药保留灌肠可起到与内服法相似的整体治疗作用，乃内外并举，局部与整体兼顾之法，针对明确，减少了全身的副作用，并提高了疗效。急性期灌肠方用白头翁30g，黄柏10g，黄连6g，白芍10g，甘草6g，防风10g，地榆10g，枳壳10g，加水至800ml，煎至100ml，滤过后保留灌肠，每日1～2次。慢性期灌肠方用黄芪30g，党参30g，白芨10g，地榆10g，黄连2g，白头翁10g，银花10g，白芍10g，赤石脂10g，乌梅10g，甘草5g，加水至800ml，煎至100ml，滤过后保留灌肠，每日1～2次。

3病案举例

周某，男，27岁，2014年7月初诊。以“腹痛伴黏血便1年加重3个月”为主诉。患者1年前因粘液血便曾在外院就诊，诊断为溃疡性结肠炎，间断服用西药（艾迪莎），症状时有反复。3个月前因饮食不节后即感下腹部疼痛，大便日行4～5次，便条附有少量暗红色粘液，矢气较多，伴有排便不尽感，畏寒肢冷，舌淡红，苔白腻，脉沉细。2014年7月在我院门诊行结肠镜检查示：左半结肠黏膜充血水肿，表面有脓苔；黏膜活检病理：腺体排列紊乱，基底膜断裂，可见急性白细胞浸润，隐窝脓肿形成。诊断为脾肾阳虚型泄泻，治以温补脾肾、涩肠止泻，方拟真人养脏汤加减。处方：党参15g，苍白术10g，肉桂6g（后下），肉豆蔻10g，广木香10g，白芍10g，当归10g，诃子肉10g，陈皮6g，槐米10g，藿梗10g，炙甘草6g。复诊：用药14剂后，大便日行2～3次，排便不尽感消失，腹痛、粘液血便有所减少，舌淡红，苔薄白，脉沉细。原方再进21剂后诸症消失，复查结肠镜：全大肠黏膜未见明显异常。随访半年未见复发。

按语：患者初诊时根据辨证结合肠镜检查确定为溃疡性结肠炎脾肾阳虚型，治以温补脾肾、涩肠止泻。方中用肉桂、肉豆蔻温补肾阳；党参、苍白术、陈皮、广木香、藿梗行气健脾燥湿；白芍、当归、槐米活血止痛；诃子肉涩肠止泻。全方重在温补脾肾，兼以行气活血，诸法合用，共奏温肾助阳，活血除湿止泻之功，故收效佳。

小结：丁义江教授根据自己多年的临床经验总结出本病的治则：急性期治疗以健脾祛湿、清热凉血为大法；慢性期以温补脾肾，行气利湿为大法；同时辅以针灸、中药灌肠提高本病的疗效。本病病程较长，部分患者久治不愈反复发作，情绪悲观，精神不振，常伴有肝郁脾虚的临床表现。肝郁气滞，克伐脾土，气机不利，气滞血瘀，饮食难化，故可见腹痛，腹胀，腹泻，粘液血便。丁教授门诊时对于此类患者常耐心地向患者讲解病情，鼓励其放下思想负担，树立战胜疾病的信心。治疗上丁教授常用在方中用枳壳、佛手片、香橼疏肝理气；白芍、甘草柔肝养阴；大麦、甘草安神解郁。

参考文献

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（收稿日期：20150529）