数字化赋能基层医疗机构创建远程服务新模式的实践探索

宋书仪 谢虎 吴征瑜 白文海 钟文霞 何永红

国家卫生健康委老龄司于2022 年10 月24 日发布的《2021 年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2021 年末，全国65 周岁及以上老年人口达20 056万人，占总人口的14.2%。联合国《世界人口展望（2019）》预测，我国2035 年将进入重度老龄化社会。未来慢性病及老年健康问题将日益突出[1]。失能、半失能、患有慢性病老人的持续性、综合性的医疗监测康复护理服务需求将不断增加，现有医疗卫生服务体系面临着严峻挑战[2]。基层医疗机构是面向社区居民提供预防保健、公共卫生服务和基本医疗服务的中心，是居民健康的守门人，理应在控制传染病、提高居民卫生服务质量、保障居民健康等方面发挥重要作用[3]。

2015 年国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推行科学分级诊疗，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，强调基层医疗机构的作用和能力，以此缓解民众日益增长的健康需求。本文探讨以大冲社区为试点，通过数字化赋能，创建以基层医疗机构大冲社区健康服务中心（以下简称大冲社康中心）为末端节点的面向居民及家庭的基层远程服务新模式。

1 制约数字化赋能基层医疗机构远程服务的主要因素

1.1 缺乏硬件基础设施

基层医疗机构开展远程服务的基础是必需有适用于社区家庭场景的采集与监测生命体征信息的硬件基础设施，实现远距离集群式的信息通讯与数据共享。居家远程服务因使用场景特殊，要求配备的基础设施和设备具有便携式、易操作、无扰式、实时性、连续性等特性。而目前基层医疗机构覆盖配备的基础设施与设备仅部分满足上述要求，且普遍存在使用繁琐、间隔监测、依存性差等问题。

1.2 缺乏数据分析能力与信息安全保护

依托远程基础设施采集与监测的居民生命体征信息数据回传共享至基层医疗机构，通过对数据进行深度处理和分析，方可全面了解居民健康情况，有针对性地提供医疗服务。而当面对海量居民健康信息数据时，基层医疗机构更是需要可靠的分析和处理数据能力。

基层医疗机构依托远程基础设施采集与监测居民生命体征信息数据，在采集、上传、监测、共享信息时居民个人隐私信息及健康体征数据容易泄露而产生信息安全问题[4]。应用区块链技术组成链式数据结构保护信息安全，让个人健康数据采集、确权和使用在技术和法律层面成为可能。

1.3 缺乏远程服务管理工具及质控评价体系

目前基层医疗机构开展远程服务大多采用的是定期电话随访、上门随访等简单方式，基层医护人员能有效跟进管理的居民有限且服务效率低下。当居民数量超过医护数量负荷的上限时，远程服务的落地实施以及实施效果无法得到保证。基层医疗机构亟需引入数字化管理工具，以此提高远程服务的管理能力，让1 名医护人员管理上千名居民成为可能。

基层医疗机构的工作重点在基本诊疗和基本公共卫生，其服务内容不同于医院和公共卫生机构，故不适合采用相同的评价标准。由于医疗体系长期在基层医疗服务范围和能力建设方面投入不足，致使基层信息化建设远落后于医院和公共卫生机构，缺乏基层开展医疗服务工作的记录、存档、回溯，以至于医护质量的考核至今仍是通过少数居民电话问询，缺乏数据支撑评价，导致机构开展远程服务质量不可控。

1.4 缺乏专业医疗技术能力与人员激励机制

目前我国对全科医生的培养尚处于初级阶段，基层医护人员和专科技术能力匮乏成为制约基层医疗机构发展的“瓶颈”。基层医疗机构人员普遍呈现出一身多职、专业学历不高、专科专病诊疗管理经验不足等问题[3]，导致居民对基层服务能力信心不足。当前基层医疗机构在数量上和工作环境上有了很大提升，但基层医疗机构考核标准单一，数据评价缺少客观性，导致基层医疗机构经营管理方式陈旧，产学研合作能力不足，基层服务创新发展有限，机构营收有限。加之基层服务收费如家庭病床等定价低，耗时长且有限，缺少服务激励机制，直接影响了医护人员的工作积极性。

随着社会老龄化加深，失能、半失能、患有慢性病老人的医疗护理和生活照料需求增多，如家庭病床、持续居家健康管理，包括居家基本生命体征记录、床旁检测、居家康复医疗和护理服务等，需要医疗和与医疗相关联的社会服务的共同作用，才能减少医疗资源浪费，激励社会化医疗供给服务和社会康复照护服务，满足居民日益增长的居家医疗护理服务需求。

2 基层医疗机构创建远程服务新模式的实践

深圳市南山区粤海街道常住人口24 万，2022年实现人均GDP 高达 166 万元。大冲社区位于粤海街道高科技园区，辖区内设有深圳地铁1 号线高新园站。大冲社康中心归属南山区医疗集团总部，是粤海街道的区域性社区健康服务中心，专业服务能力突出。大冲社区是领航人才、高新技术的聚集地，于国内首先提出以大冲社区为试点，尝试通过数字化赋能探索创建以大冲社康中心为末端节点的数字化远程服务网络，构建辖区居民的智慧医疗与智慧养老等生态服务。2023 年3 月开始，大冲社康中心创新模式建设理念，就建设远程医疗基础设施底座和创建远程医疗服务网络内容有序进行筹建工作，见图1。

图1 创新模式建设理念

2.1 构建远程医疗基础设施底座

2.1.1 建设人口健康信息总线

在规划中的深圳市南山区域全民健康信息平台的基础上，引入中央网信办等16 部委的国家区块链创新应用试点项目，依托基于区块链技术的健康数据共享、数据安全应用、数据权益管理的能力，建设全区人口健康信息总线。大冲社区内每一位居民均拥有个人“健康账户”，实现服务辐射区域内居民全生命期健康数据的汇聚，解决个人健康数据的采集、确权和使用所涉及的相关技术问题和法律法规问题，为大冲社康中心实施居民医疗健康服务提供根本性的数据支撑。试点居民健康信息管理平台设计见图2。

图2 居民健康信息管理平台设计

2.1.2 引入生命信息采集监测设备

随着智能可穿戴技术的发展，应用于居家监测的生命信息采集监测设备成熟度逐渐提高，逐步向临床研究、多参融合监测的方向发展，正在以便携化、精细化、数字化的形式改变传统的临床医学检测、诊断和评估方法。大冲社康中心引入专业的可穿戴无扰式生命信息采集监测设备，居民可居家享受等同于医院内的健康监测服务，实现远程连续的心电图、心率、脉搏、连续无创血压、血氧等多参数基础生命体征数据的长期采集与监测。

2.1.3 打造专业医疗诊断AI 工具

依托生物医学工程最新成果，结合5G、物联网、大数据、云计算、人工智能等先进信息技术手段，打造了专业医疗诊断AI 工具。在社区家庭场景中部署生命信息采集监测设备，实时采集与监测居民生命体征信息数据，并回传共享至基层医疗机构。大冲社康中心的医护人员运用专业医疗诊断AI 工具，辅以现代生物化学、分子生物学等实验与计算手段，产生循证医学临床路径，对回传的生命体征信息和行为数据进行分类处理和深度分析，通过智能算力和算法，提高基层医疗机构的数据分析能力，为其开展远程服务提供辅助诊断的数据支持。

2.1.4 建设一站式、移动化管理系统

依托人口健康信息总线，建设服务于基层医疗机构的一站式、移动化管理系统，作为基层医疗机构为服务辐射区域内居民提供远程服务的数字化管理工具，实时共享居民个人健康账户信息及健康信息数据，遇异常情况即时报警响应，让1 名医护人员管理上千名居民成为可能。

为缓解目前现行的家庭医生签约服务存在的家庭医生素质参差不齐、工作任务量大、服务质量不高、服务个性化不足等问题，该系统创新性地植入了“五人组”管理概念的“254”工作法，即“两依托”“五人组”“四步法”。“两依托”：一是依托基层党委和政府，即街道、乡镇一级；二是依托基层医疗机构，在深圳是社康中心，在北京是社区卫生服务中心，在农村是乡镇卫生院和村卫生室，全国共70 万家。“五人组”指法定监护人、基层医生、专科医生、社工/义工、街道社区干部。“四步法”：第一步联合签约，五人组和居民签约；第二步建档立卡，即个人健康账户；第三步规范服务，即请求发起，确认服务及内容、频次、价格等，确认服务完成；第四步监督考核，可实时查看服务数据，查收处理服务投诉、反馈等。

试点以居民为中心的健康协同服务见图3。

图3 大冲社康中心以居民为中心的健康协同服务

2.2 创建远程服务网络

2.2.1 以基层医疗机构为末端节点创建远程服务网络

依托辐射区域内的数字健康信息总线，建设以基层医疗机构为节点的远程家庭病房基础设施和服务网络，打通了医疗健康服务的最后一公里。试点探索为大冲社区配置动态远程家庭病床，采用为家庭设计的生命信息采集监测设备和一站式、移动化管理系统，由大冲社康中心统一管理和调配，并与南山区医疗集团各医院相关专家、相关责任人、患者家属等实现一站式共享和按时按需分配。用较低的成本使服务辐射区域内始终保持若干张动态远程家庭病床基础设施和服务网络，在平时支撑医养融合、慢病管理、重点人群风险筛查等居民的院外医疗健康服务，在发生重大公共卫生事件时，则可以此设施和网络开展远程就医，缓解医疗卫生系统的压力。

2.2.2 以数字疗法、处方及服务包提高专业能力

数字疗法是由软件程序驱动的医疗产品及服务的数字化形式，也是数字医疗的“子集”，伴随行业、社会的数字化进程而诞生[5]。有别于传统处方和疗法，它主要为患者提供循证治疗和疾病管理[6]，用于治疗、管理或预防疾病。数字疗法可以单独使用，也可与药物、医疗器械或其他疗法配合使用。近年来，数字疗法开始从研究走向了产业化应用[5]。我国2019 年实施的《慢性病健康管理规范》提出了针对不同风险人群的慢性病健康管理流程[7]，通过数字化赋能，把慢病服务包数字化。

大冲试点探索同步引入多种慢性病如心脑血管疾病等相关的成熟数字疗法、数字处方、数字服务包，将专病专家能力赋能基层医生。基层医生按数字化系统设定好的流程和步骤管理慢性病患者，数字化系统根据事先设定好的医疗标准综合分析患者的动态数据、实际情况给出指导，让居民在基层医疗机构也能享受到高质量的医疗服务。少数情况下，数字疗法、数字处方、数字服务包本身无法判断给出建议，需再由基层医生分诊上转给医院或提供数字疗法、数字处方、数字服务包的专病专家，由此提升社康中心多病种、重慢病的专业医疗服务能力。

2.2.3 数字赋能提升远程服务范围和能力

以数字科技最大程度赋能医疗服务，依托远程医疗技术和管理探索基层医疗机构支撑社区大健康服务，为居家养老、日间照料、临终关怀开辟远程动态家庭病床服务，通过医防协同实现医疗和健康照护服务闭环。同时，动态家庭病床拓宽了基层医疗机构设置床位限制，可将动态家庭病床设置于社区如日间照料中心、养老服务中心等机构，集约化共享医疗资源，并通过创新空间利用，节省基层医疗机构业务用房。大冲试点社区大健康服务模式可实现居民全生命周期健康管理，并以远程工具打通了基层医疗资源与专业养老等资源的服务流程，打通了医疗服务与非医疗性民生关爱、生活照护等社会福利服务流程，可实现全人、全方位健康管理闭环，赋能多方服务共享共建。随着动态远程家庭病床基础设施和服务网络的构建，利用数字化管理工具，基层医疗机构的功能作用和价值得到充分发挥，真正实现强基层。

2.2.4 借助社区第三方服务缓解人力紧张

深圳是粤港澳大湾区最具创新活力的城市，民众健康意识超前，对慢病、康复、居家养老等多样化家庭病床和家庭健康照护需求日益增多。远程家庭医疗不仅可以减少基层医疗机构医护人员来回上门检测查床的时间花费，且可以通过与第三方服务提供方共同协同服务的方式，减少医护人员承担的非专业技术照护。大冲社康中心通过与中国老年保健协会、深圳市义工联、上门养老志愿者团队、第三方上门服务机构、就近的养老机构等合作，不仅丰富了社康中心所能提供的服务内容，增加了上门服务的收入，还缓解了上门服务的人力压力，以满足居民的上门服务需求。

3 讨论

3.1 基层卫生机构的数字化智慧化建设有待加强

强基层是新一轮医药卫生体制改革的主旋律[8]，强基层医疗卫生建设的内涵内容应随着智慧健康发展而与时俱进。在智慧医院建设已普及之时，智慧社区卫生服务建设尚刚刚开始。基层医疗机构就是医疗卫生的网底，是公共卫生的网底，健康预防是基层治理的目标之一，智慧社区建设必然涵盖智慧健康建设。当前，基层医疗卫生机构基础设施和信息化建设普遍落后，至今基层机构检查化验单仍无法实现居民手机端及时查阅，而在智慧医疗方面有更多空白。健康大数据和人工智能技术对于医疗末端赋能无疑加速了基层能力提升。

3.2 以基层为重点创造智慧健康应用场景

分级诊疗制度建设下，基层医疗机构在公卫服务、慢性病管理等方面的作用日益凸显，医改落实“以基层为重点”尤为重要[9]。最后一公里问题是完成健康管理服务闭环的最后缺口和最大难点，远程医疗服务不仅将医护人员从非专业技术工作中解放出来，更重要的是为医生作出判断提供可采信数据。基层社区天然是医疗科技发展需要的终端应用场景，可作为可穿戴技术向便携式、精细化、无扰式方向发展的试验场景，也是完善和优化远程管理系统和医疗记录、实时反馈监测数据的试验场景。应完善相应政策以支持搭建联合实验室，更好地预防传染病和管理慢性病，在应对我国人口老龄化，改善居家养老方面发挥作用。

3.3 将健康融入基层治理及智慧社区建设

健康中国2030 提出将“健康融入所有政策”。基层医疗机构是基本医疗和基本公共卫生的网底，基层公共卫生尤其是重大传染病防治事关基层治理，是基层党建共建的重要内容，是社区公共卫生委员会功能作用的直接体现。智慧社区建设不可缺少智慧健康服务的内容。大冲试点远程服务网络构建突出了服务理念创新，试点构建以大冲社康中心为节点的一站式、移动化健康管理系统，使健康服务有据可查，有迹可循，家庭医生真实签约，有效履约，服务质控与评价客观可靠，有助于持续改进和发展。数字化赋能让基层医疗机构的家庭医生真正成为社区慢病居民的管理者，让居民在大冲社康中心就能享受与三级甲等医院同等水平的医疗卫生服务，享受国家基本公共卫生惠民服务。

4 展望

基层医疗机构作为医疗健康管理“居民-社康-医院”的中间环节，作为社区健康治理“家庭-医疗机构-社区民生社会”的中间环节，迫切需要改进数字化基础建设和专业服务网络。大冲社康中心通过数字化赋能基层医疗机构创建远程服务网络是一次破局尝试，今后仍需继续深入探索并完善新模式，提供更多的实践案例。