政策工具视角下我国中医药医保支付政策文本量化研究

王森 曹颖 邹锟 徐小军

随着新一轮医药卫生体制改革的不断深入，我国也在不断调整相关政策以面对挑战，而医保支付改革是我国深化医改的关键环节，对于整合性医疗卫生服务体系的建立具有重大意义，也在另一方面推动医改进程[1]。中医药是我国由古至今传承下来的优秀传统文化，其发展一直备受国家重视。在医保支付方面，2017 年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，要积极探索符合中医药服务特点的医保支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。2019 年在《关于促进中医药传承创新发展的意见》中提到要进一步完善中医药医保政策。2021 年《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》提出，要将适宜的中医药及其服务项目纳入医保支付范围，推动中医医保支付改革。由此可见，中医药的传承、创新和发展离不开医保支付政策的助力与支持。从目前来看，我国虽出台了中医药医保支付相应政策文件，但较少从政策工具的视角对政策文件进行整理和量化分析。因此，本文基于政策工具梳理中央政府层面2012 年—2022 年发布的有关中医药医保支付的政策并进行分析，进一步探究我国中医药医保支付政策工具的选择、使用倾向性以及相关政策实施的侧重点和存在的问题，以期为今后政策的制定和优化提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据研究方向，以“中医药医保支付”作为检索的关键词，检索中共中央国务院(http://www.gov.cn)、国家卫生健康委(http://www.nhc.gov.cn)、国家发展改革委(http://www.ndrc.gov.cn)、国家中医药管理局(http://www.natcm.gov.cn)、国家医保局(http://www.nhsa.gov.cn)等中央及政府相关部门官方网站和北大法宝、法律之星(https://www.pkulaw.com)等法律法规相关网站，检索时间为2012 年—2022 年。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：选择国家层面的相关政策文件，发文单位需是国务院及其相关部委及其直属机构，选择国家各省政府官网公布的政策文件作为补充；政策文件类型应为意见、公告、方案、纲要、通知、法律法规等规范性文件。排除标准：内容与“ 中医药医保支付”没有实质性联系的政策文件；新闻媒体采访报道、相关部门的工作报告、政策解读、领导人讲话；重复性内容。初步筛选出46 份政策文件，经过严格按照纳入与排除标准筛选，最终确定31 份政策文件，见表1。

表1 2012 年—2022 年我国中医药医保支付政策文件汇总

1.3 政策工具理论框架

政府为达到一定的目标去选取特定方法用以推行政策的手段，可称为政策工具或控制手段[2]。政策工具理论将政策的结构性作为立论基础，认为政策能以一系列基本单元工具通过合理组合构建出来，其被广泛应用于某些学科领域，有重要的理论和实践意义[3]。萨拉蒙认为政策工具又称为公共行动的工具(a tool of public action)[4]，运用这个工具可以组织集体行动去解决公共面临的问题。而陈振明[5]认为政策工具即一种具体的方式，是为了解决出现的某些社会问题或完成一定的实质目标。政府利用政策工具管理社会经济与文化，就需要利用合适的政策工具去完成政策的预期目标。从目前来看，政策工具的分类缺乏具体的统一标准，其中较为典型的是Rothwell 等的分类法[6]，他们认为政策工具是一个复式的政策体系，将其分成供给型、需求型和环境型3 大类，该分类法得到我国科学、文化、教育、医疗领域较多学者的认可，并且将其用于相关政策分析。本文利用政策工具构建中医药医保支付政策分析框架，根据本文的研究特点，认为参考采用Rothwell 等的分类法较为合适。

供给型政策工具是对我国中医药医保支付政策具有推动作用的一种工具，可理解为通过资金、技术、基层建设等方面的支持，促进中医药医保支付的发展，其中包括扩大中医药医保支付的资金支持及技术支持，优化中医药医疗服务价格项目，完善中医药医保支付制度等；需求型政策工具的使用对我国中医药医保支付政策起到了拉动作用，可理解为通过示范项目、应用推广等方面拉动群众对使用中医药医保支付的需求，从而推动中医药事业的发展，其中包括分级诊疗制度的建设，促进中医药传承、创新发展试点的建立，中医药诊疗技术和服务的推广使用等；环境型政策工具是为引导中医药医保支付政策而创造环境的一种工具，可理解为通过鼓励创新、监督监管等方式间接推动中医药医保支付的发展，其中包括明确中医药医保支付发展重点，加强对中医药医保项目及基金的监督管理等。具体见表2。

表2 政策工具类型及含义

1.4 研究方法与分析工具

本文选用Rothwell 等[6]创建的政策工具分析模式分类法，确定供给型、需求型和环境型3 类政策工具理论，利用内容分析法，对政策文件从表面到深层次的意义进行分析。本研究使用Nvivo11 软件作为政策内容的分析工具，运用其编码功能对31 份政策文本进行编码，对数据进行节点分类和频数统计，最后对编码结果进行可视化分析，从而得出本次研究的结论并提出建议。

2 结果

2.1 政策文本词频分析

将筛选出的31 份中医药医保支付政策文本整理完毕后，汇总到1 个文档并导入Nvivo11 软件中，使用“词频查询”功能，将无意义的词和占比较低的词通过“添加至停用词列表”剔除掉，然后继续使用“同义词”功能将相似词筛除，最后绘制成中医药医保支付政策词云图，见图1。

图1 中医药医保支付政策词云

根据图1 所示，图中词语字体越大，表示该词语在政策文本中出现的频率越高，从中医药医保支付政策词云图的生成结果来看，其中“医疗”“中医”“服务”“中医药”“支付”“机构”等词语出现的频率最高，可见我国中医药医保支付政策重视中医医疗机构的发展，将中医医疗服务质量作为关注重点。另外，“范围”“管理”“项目”“改革”“发展”“支持”等词语出现的频率次之，政策对于中医医保支付改革创新以及扩大中医药影响力提供了强有力的支撑。

2.2 政策文本内容分析

通过Nvivo11 软件对31 份中医药医保支付政策文本进行编码后，最终形成15 个主题、269 个参考点，见表3。通过查看政策节点编码表，能更加清晰地反映出各个政策工具使用的具体情况。

表3 中医药医保支付政策节点编码表

由表3 可知，政策文本内容编码中供给型政策工具节点数量最多，共126 个，占比46.84%；环境型政策工具次之，共99 个，占比36.80%；需求型政策工具最少，共44 个，占比16.36%。另外，各个政策工具所包含的内容在使用上也存在差异。供给型政策工具的使用中，占比较多的是医保制度完善、服务价格管理以及基层建设，占比较少的是技术、资金支持和人才培养，说明我国在中医药医保支付改革中技术、资金和人力支持上存在不足。在需求型政策工具的使用中，应用推广占比最多，为11.15%，远远大于分级诊疗0.74%、示范项目1.12%、试点建立3.35%。环境型政策工具的使用中，占比最多的是鼓励创新，为14.13%，其次为支付范围7.43%，目标规划、监督监管等占比较少。可见环境型政策工具的内部使用分布失衡，还需要进一步平衡。

3 讨论和建议

3.1 供给型政策工具资金技术投入有待加强

从供给型政策工具的使用结果来看，其较多关注制度管理，占比最多的是医保制度完善，其次是服务价格管理和基层建设，技术资金投入占比较少，人才投入占比最少。中医药作为我国独特的卫生资源一直深受政府重视，政府明确要改革中医药医保支付的决心，探索符合中医药特点的医保支付方式，健全中医药医保支付体系。对于中医药服务的管理，政府要求以中医技术劳务的临床价值为导向，对中医药医疗服务项目价格进行动态调整和优化，完善医疗服务价格形成机制。另外，政府支持基层中医医疗卫生机构的建设，扩大优质中医医疗资源的供给，提高基层中医药医疗服务能力。资金、科研技术的支持以及人才培养是中医药发展的必要因素[7]，而资金是必备条件，如果政府投入力度不足，会阻碍中医特色诊疗技术的传承和中医药人才培养，进而影响中医药事业的发展壮大。因此，政府应完善多元投入机制，扩大财政支持力度，进一步提高中医药医保项目的报销比例，筛选中医优势病种，按照“同效同价”的原则，建立中医优势病种分值库；要推动中医药医疗创新技术进入临床应用，提升中医医疗机构信息化技术水平，推进“互联网＋”信息化平台的建立；政府还要加大对中医药人才的培养力度，建立符合中医药特色的人才培养模式，建立基金奖励机制，鼓励优秀中医医务人员积极学习探索，激发其参与改革的积极性，推动中医药医保支付改革创新发展。

3.2 需求型政策工具内需拉动有待提高

需求型政策工具的使用对于拓展中医药市场的发展空间，拉动中医药医保支付的需求具有重大的意义，对于中医药医保支付政策实施效果的影响也最为明显[8]。但是，在中医药医保支付政策中需求型政策工具占比最少，应用力度不足，仅有16.36%，其中应用推广占比较多，说明政府重视中医药的发展，提倡使用中医药诊疗服务，并鼓励支持基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务，扩大中医药的影响力。政府应该加强宣传力度，提高群众对中医药文化的认知力，强化中医药在医保支付改革中的地位和作用，拉动群众对中医医疗服务的需求。其他类型的需求型政策工具，如试点、示范项目的建立、分级诊疗制度的建设使用频率过低。因此，政府应该积极开展中医药医保支持试点工作，开展“三医联动”，促进中医药传承创新发展试点；政府还应鼓励中医药示范区域的建设，推动中医药示范企业的发展，如推动中医药与健康保健、养老、旅游等产业的融合发展，扩大中医药服务领域，丰富中医药服务方式[9]；政府还应注重分级诊疗制度的建设，推行中医医疗机构的分级诊疗，掌握中医医保支付方式改革趋势，积极推动DRG/DIP 支付方式在中医医保支付方式中的应用，强化政策的牵引性，促进政策落实。

3.3 环境型政策工具内部结构各项要素比例有待完善

我国中医药医保事业的发展需要对环境型政策工具进行合理应用，从而提供良好的发展环境。在环境型政策工具的使用中，占比最多的是鼓励创新，表明政府对中医药医保支付改革的支持，支持中医药事业传承创新发展，鼓励中医药理论技术、医保服务模式的创新，更好地发挥中医药在疾病治疗中的作用。然而，在监督监管、考核评价、目标规划和支付范围4 个方面，政策工具的使用却参差不齐，内部要素结构不平衡，有所欠缺。政府对于中医药医保基金及项目的监督管理有待加强，中医医疗机构医保基金和医疗服务评估体系还需健全，另外，在中医药医保支付的战略规划中，需要更明确其发展方向和重点，对符合纳入医保支付条件的中医药机构和服务项目也要调整其支付范围。因此，政府应从以下几个方面进行调整与改进：第一，健全监管机制，加强对纳入医保支付范围的中医药机构和医疗服务的监管及定点中医医疗机构医保基金支出的监管；第二，建立中医药部门和医保部门共同协作、协同监管的综合管理制度；第三，探索中医药服务效果评价、中医医疗服务过程规范与质量评价体系的建立，推动中医药医疗服务水平的提高[10]；第四，注重制定目标规划，理清各部门职责权力和分工协作，促进中医药医疗服务规范化和中医医保支付标准化；第五，扩大纳入符合医保支付条件的中医医疗机构和医疗服务项目的支付范围，充分发挥中医药服务的价值。

4 结论

中医药是我国特色的医疗卫生资源，政府也非常重视中医药卫生事业的发展。目前，我国中医药医保支付正处于探索发展阶段，通过本研究结果发现，中医药医保支付政策工具的使用有所欠缺，政策工具内部应用结构不平衡，政策工具的运用需要进一步优化和完善。因此，建议调整供给型政策工具的资源配置，提高需求型政策工具的使用，平衡环境型政策工具内部各要素比例，合理运用各类政策工具，强化政策协同作用，探索符合中医药特点的医保支付政策。