天津市卫生总费用结构变动及趋势预测研究

吴宁 刘春雨 薄云鹊 张萌珺 杨思秋

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内（一般是1 年）开展医疗卫生服务所消耗的资金总额[1]，卫生总费用的变动情况和发展趋势反映了当地对卫生事业和居民健康的重视程度和保障水平。近年来，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》（中发〔2016〕23 号），国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》（国办发〔2022〕11 号）及天津市卫生健康委印发的《天津市卫生健康事业发展“十四五”规划》（津卫规后〔2021〕182 号）等规划政策文件中均将卫生总费用的相关指标纳入重点监测指标，可见卫生总费用相关数据对于评价区域卫生事业发展和医药卫生体制改革效果均具有重要意义。

目前，国内学者对于卫生总费用的预测主要侧重于卫生费用总量的变化，对于卫生总费用构成的发展趋势研究还相对欠缺。对卫生总费用趋势预测的方法主要有神经网络模型[2-3]、ARIMA 模型[4-5]、灰色系统GM(1,1)[6-7]等，由于GM(1,1)可处理小样本预测问题，并且所需要的建模信息少，在预测卫生费用领域被广泛运用。对卫生总费用变化趋势分析的主要方法有描述性分析、结构变动度分析等，结构变动度适用于动态数据的分析，可以从整体角度清晰地反映卫生总费用各构成的变化趋势。有学者对全国及部分省份的卫生总费用及构成进行了分析[6-10]，但至今尚未出现对天津市卫生总费用的相关研究。

本研究运用结构变动度分析和GM(1,1)灰色预测模型相结合的方式，分析新一轮医药卫生体制改革以来即2010 年—2021 年天津市卫生总费用的发展规律及结构变动趋势，探讨当前面临的形势和存在的问题，并预测2022 年—2030 年天津市卫生总费用及构成发展变化趋势，科学研判影响卫生总费用和结构变化的关键因素，提出完善天津市卫生筹资体系的建议，为相关部门制定政策文件提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取天津市2010 年—2021 年卫生总费用及其构成相关数据和地区生产总值(Gross Domestic Product, GDP)数据。卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出3 部分构成，从全社会角度反映卫生资金的全部运动过程，分析与评价卫生资金的筹集、分配和使用效果。卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出的数据来源于2011 年—2012 年《中国卫生统计年鉴》、2013 年—2017 年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018 年—2022 年《中国卫生健康统计年鉴》；GDP 数据来源于2011 年—2022 年《天津统计年鉴》。

1.2 研究方法

本研究采用描述性统计分析对卫生总费用的年度变化趋势进行分析；采用结构变动度分析方法对2010 年—2021 年天津市卫生总费用筹资结构的变动方向、变动大小以及各构成对总体结构变动的影响程度进行分析；采用灰色系统中灰色预测理论，通过构建GM(1,1)模型拟合2010 年—2030 年卫生总费用等指标变化情况，并预测2022 年—2030 年卫生总费用等指标的发展趋势。

1.2.1 结构变动度

结构变动度分析法可以清晰反映卫生总费用及各构成的变化情况[11]。主要通过结构变动值(value of structure variation, VSV)、结构变动度(degree of structure variation, DSV)和结构变动贡献率3 个指标来研究。

（1）计算VSV。VSV=Xi1-Xi0,i=1, 2, ,n，其中，i为各构成费用的序号，Xi0为期初数值，Xi1为期末数值。VSV 反映了总费用各个构成在比较期间的变化方向，正数代表正向变动，负数代表负向变动。

（2）计算DSV。DSV=∑|Xi1-Xi0|,i=1, 2, ,n，其值反映比较期间各项构成费用的综合变化程度，数值越大，说明该项构成费用的波动程度越大。

1.2.2 GM(1,1)灰色预测模型

GM(1,1)模型是灰色预测模型的典型代表，它具有所用原始数据少、预测精度高等优点，因此，被广泛应用于卫生总费用的预测分析中[6]，其预测结果比较科学和准确。建模过程如下。

（1）对原始序列x(0)(k)做一次累加处理，生成新序列x(1)(k)。

（2）求出x(1)(k)的紧邻均值序列z(1)(k)。

（3）构建累加矩阵B和常数项向量Y。

（4）采用最小二乘法求解灰参数，其中。

（7）后验差检验，计算原始序列和残差序列的均方差，分别为S1和S2，方差比C=S1/S2，小误差概率，当P≥0.95 且C≤0.35时认为模型精度为优秀。见表1。

表1 灰色系统GM(1,1)模型预测精度等级标准

2 结果

2.1 2010 年—2021 年天津市卫生总费用总体情况

以2010 年为基准年，采用GDP 缩减系数调整可比价格后，2010 年—2021 年天津市实际卫生总费用由355.65 亿元增加到956.71 亿元，年均增长率为8.60%，人均卫生总费用呈逐年增长趋势，从2 737.28 元增长至7 810.62 元，年均增长率为9.13%，两者均高于GDP 的年均增长率6.16%；卫生总费用占GDP 比值总体呈增长趋势，从2010 年的3.90%增长到2019 年的6.90%，2020 年小幅度下降至6.44%，2021 年回升到6.83%。见表2。

2.2 2010 年—2021 年天津市卫生总费用筹资结构变动情况

从结构变动度来看，2010 年—2021 年天津市卫生总费用的结构变动度为24.51%，年均结构变动度为2.23%，其中2011 年—2012 年的结构变动度最低，2020 年—2021 年的结构变动度最高，分别为1.29%和6.91%。从各构成费用的结构变动值来看，2010 年—2021 年社会卫生支出的变动值最高，为12.25%，除2010 年—2011 年和2017 年—2018 年为负向变动外，其他年度均为正向变动，表明社会卫生支出占比逐年增长；2010 年—2021 年个人卫生支出的变动值最低，为-7.67%，除2010年—2011 年和2016 年—2017 年的变动值为正值外，其他年度均为负值，表明个人卫生支出占比呈下降趋势。从各构成费用的结构变动贡献率来看，社会卫生支出的贡献率最高，达到了49.99%，个人卫生支出次之，政府卫生支出贡献率最低。见表3。

表3 2010 年—2021 年天津市卫生总费用结构变动度及各构成的结构变动值、结构变动贡献率（%）

2.3 灰色预测模型的构建及检验

按照GM(1,1)模型的建模步骤，分别构建卫生总费用、GDP、政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出5 个灰色预测模型，见表4。模型精度评价结果显示，除政府卫生支出预测模型的P值为0.92、精度评价为合格外，其他4 个模型的C值均小于0.35、P值均为1，表明5 个模型的预测拟合效果较好、预测精度较高、结果比较科学和准确。具体拟合效果见图1 至图5。

表4 灰色预测模型构建及精度检验

图1 天津市卫生总费用预测模型拟合效果

图2 天津市国内生产总值预测模型拟合效果

图3 天津市政府卫生支出预测模型拟合效果

图4 天津市社会卫生支出预测模型拟合效果

图5 天津市个人卫生支出预测模型拟合效果

2.4 2022 年—2030 年天津市卫生总费用预测结果分析

经GM(1,1)灰色模型预测得到，2022 年—2030年天津市卫生总费用和GDP 保持增长趋势，卫生总费用占GDP 比重逐年稳步增长，2025 年和2030 年分别达到7.03%和7.73%；社会卫生支出呈大幅增长趋势，2025 年和2030 年占卫生总费用比重分别达到55.60%和62.46%；政府卫生支出占比和个人卫生支出占比呈下降趋势，2025 年政府卫生支出和个人卫生支出占比分别为18.57%和25.83%，2030年分别降低至15.35%和22.19%。见表5。

表5 基于GM(1,1)模型的2022 年—2030 年天津市卫生总费用及构成预测

3 讨论与建议

3.1 天津市卫生总费用将持续增长

2010 年—2021 年，天津市卫生总费用和人均卫生总费用的增速均超过了GDP 的增速，且卫生总费用占GDP 的比重不断提高，其中，从2018 年开始，卫生总费用占GDP 的比重超过6%，达到世界卫生组织对于发展中国家“卫生总费用占GDP比重不低于5%”的基本要求[11]，说明天津市卫生投入基本满足了经济社会的发展需要。2021 年天津市卫生总费用占GDP 比重为6.83%，稍高于全国平均水平的6.72%。预测结果显示，2022 年—2030 年，天津市卫生总费用将继续保持稳步增长的趋势，这与以往研究中对全国卫生总费用的预测结果趋于一致[8,14]；卫生总费用占GDP 的比重呈逐步上升趋势，在2030 年将达到7.73%，逼近8%的中国卫生总费用可持续发展警戒值[15]。

天津市作为超大城市之一，经济水平也在不断提升，由于老龄化进程加速，医疗服务的可及性提高，居民健康意识逐渐增强，卫生总费用的上涨有其内在合理性。天津市人口老龄化程度将持续加深，据《天津市“十四五”养老服务体系发展规划和二〇三五年远景目标纲要》预测，到2025 年全市常住老年人口将达367 万，占常住总人口的24.66%，随着人口老龄化的加剧，人群疾病谱发生变化，慢性疾病发病率增加，刚性医疗卫生支出也随之增加[16]，卫生总费用势必进一步增长。这与以往的研究结果一致[17-20]，即人口老龄化的进展必定推动卫生总费用的快速增长。

从卫生总费用的变化趋势来看，天津市卫生总费用增长速度较经济发展速度偏高。如何平衡卫生总费用和经济发展之间的关系，在保证适度合理增长的同时，对卫生总费用进行控制，避免由于卫生总费用的过快增长，加重经济发展的负担，成为了天津市乃至全国在“十四五”“十五五”时期需要持续探索的问题。建议在满足人民群众日益增长的多层次、多样化、个性化的医疗卫生健康需求的基础上，积极实施健康老龄化政策，加强医防协同机制建设，推动养老产业发展，满足老年人潜在的医疗服务需求。此外，要强化政府部门在“精准控费”中的主体责任，实时把握卫生总费用的发展趋势，以便及时做出相应的宏观政策调控。

3.2 政府卫生支出占比较小

2010 年—2021 年天津市政府卫生支出结构变动贡献率最小，只有18.71%，对卫生总费用总体变动的影响程度最小。预测在“十四五”“十五五”时期，政府卫生支出增长速度变缓，占比缓慢下降，到2025 年和2030 年占比分别是18.57% 和15.35%，体现出政府角色有弱化倾向。按照国际惯例，卫生总费用构成以3:4:3 较为合理[9]，即政府卫生支出占卫生总费用的30%，天津市政府卫生支出占比严重低于此标准。此外，“十四五”“十五五”时期天津市面临人口老龄化、区域发展不平衡、公共卫生建设短板、健康服务模式创新与财政减收增支的矛盾等挑战，这提示天津市亟需结合经济社会发展的趋势，明确政府部门对于居民健康的主体责任，建立完善长期、稳定、可持续的政府卫生财政投入机制。在增加政府投入的同时，应注重资金的投入产出效益，重点关注投入不足的领域。其一，为减少重大疾病发生率，可将投入重点放在加强公共卫生领域，发挥家庭医生签约对于常见病、慢性病、多发病的积极指导与干预上[14]；其二，为提高优质医疗资源的可及性，可不断加大医联体建设的投入，促进医联体内部各医疗机构之间优质资源上下贯通，构建覆盖全流程的顺畅转诊体系；其三，为提高卫生服务效率，可将政策和资金向基层医疗卫生机构倾斜，切实发挥基层的医疗网底作用，并加快落实分级诊疗制度。

3.3 社会卫生支出占比逐年提高

2010 年—2021 年天津市社会卫生支出占比大幅上升，从卫生总费用筹资结构的变动情况可以发现，天津市社会卫生支出的结构变动贡献率最大，达到49.99%，且大部分年份为正向结构变动，可见社会卫生支出对卫生总费用的拉力最大，社会卫生支出已成为全市卫生总费用持续增长的主要来源[10-11]。分析原因是得益于天津市整合城乡居民医疗保险，提高了基本医疗保险的统筹层次，并且天津市自2017年出台的一系列鼓励社会力量办医的举措取得了实效，社会卫生支出占比不断上升，2021 年社会卫生支出占比已经达到53.27%。预测到2025 年和2030 年分别达到55.60%和62.46%。但是在老龄化的背景下，在巩固基本医疗保障的同时，还应不断扩大社会办医空间，扩充社会筹资渠道，持续支持引导商业健康保险的发展，建立老年人慢性病、重大疾病方面的商业保障机制，将其作为基本医疗保险的补充；鼓励职工医疗互助、慈善捐赠等多种形式的保障协同发展。

3.4 居民个人就医负担需要进一步减轻

个人卫生支出占卫生总费用的比重是反映医疗卫生费用中个人负担比例的重要指标，反映了区域卫生总费用筹资的公平性。结果显示，个人卫生支出为负向结构变动，从2019 年开始，个人卫生支出占比低于30%，之后逐年下降。2021 年，天津市个人卫生支出占比下降至28.07%，说明天津市在降低个人医疗负担方面取得了初步成效。此外，预测结果显示，2025 年和2030 年个人卫生支出占比分别为25.83%和22.19%，“十四五”期末明显低于《“十四五”国民健康规划》提出的个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到27.7%，以及《天津市卫生健康事业发展“十四五”规划》明确的个人卫生支出占卫生总费用比重29%左右的目标。“十五五”期末可以实现《“健康中国2030”规划纲要》明确的2030 年个人卫生支出占卫生总费用的比重要降低至25%左右这一目标，但世界卫生组织认为个人卫生支出占比最好能维持在15% ～20%之间[21]，以减少灾难性支出，消除“因病致贫”现象，这提示天津市“十四五”“十五五”时期仍面临发生灾难性卫生支出的风险，需要进一步减轻个人卫生费用负担[14]。围绕群众“因病致贫”的问题，应持续推进药品耗材集中带量采购常态化工作，降低虚高药价；推进药品一致性评价，减轻群众用药负担；进一步发展多层次医疗保障体系，完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整和社会发展水平与居民人均可支配收入挂钩，提升筹资保障水平与人民群众获得感。