安徽省医疗服务供给水平时空格局演变研究

胡巧玉

2016 年10 月25 日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》,健康中国首次被明确为国家战略[1]。随着人口老龄化程度的加深和疾病谱的变化，健康中国战略已成为国家发展的重要战略之一，而医疗服务供给水平的提高作为实现健康中国目标的重要手段，理应受到重视。安徽省作为我国中部地区的一个省份，由于地域广阔、经济发展水平和医疗资源不均衡、医疗服务质量参差不齐等原因，其内部各地区医疗服务供给水平时空格局存在较大的差异性，全省医疗服务供给水平仍需进一步提高。本文旨在对安徽省医疗服务供给水平时空格局进行研究，揭示其发展规律和地区差异，为制定和实施安徽省医疗服务供给水平均衡发展策略提供参考依据，并结合实际情况提出相应的政策建议。

梳理已有文献发现，国内外学者针对医疗服务供给水平的研究大多集中在以下两个方面。一是服务供给水平测度研究。诸多学者通过构建评价指标体系，采用熵权法[2]、因子分析法[3]以及层次分析法[4]等研究方法，从全国或省域等不同维度对医疗服务供给水平进行测度。二是医疗服务供给水平的动态演变和空间差异性分析。在服务水平动态演变方面，当前研究主要是对不同年份数据进行直观的比较[5]，也有部分研究[6]采用核密度估计方法，对时间维度变化进行展示；而对于空间差异性的研究方法则较为多样，主要有变异系数法[7]、收敛分析法[6]和莫兰指数法[2]等。因此，本文在已有文献的基础上，采用熵权法对安徽省医疗服务供给水平进行测度，采用直观比较和核密度估计相结合的方法分析其在时间维度的动态演变，利用自然间断点分级法和莫兰指数法分析其空间维度的动态差异性。

1 资料与方法

1.1 指标体系构建

医疗卫生服务包括医疗服务和公共卫生服务两大类，前者指疾病的诊断、治疗和康复等服务，后者则包括疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等内容。本文参考已有研究[2,6,8]，结合医疗卫生服务的内容、研究区域现状及数据可获得性，遵循科学性、系统性、全面性及可操作性的原则，从投入、产出、结果3 个方面构建评价指标体系，见表1。

投入指标主要衡量了医疗服务供给所需的物质、人力及财力资源的数量和质量，该项指标表示了医疗资源的投入程度和规模，可以反映出医疗服务供给的基础情况，即医疗资源的丰富程度和配置情况；产出指标衡量了医疗服务供给的效率和质量，此类指标可以反映医疗资源的利用程度和工作效果；结果指标衡量了医疗服务供给的实际效果和影响，可以反映医疗服务对大众健康状况的影响。投入指标是医疗服务供给的基础，需要足够的物质、人力和财力资源来支持医疗服务的开展。产出指标衡量了投入指标的利用效率和产出质量，即将投入转化为实际的医疗产出。结果指标是医疗服务产出的衡量标准，通过产出指标的改善来达到提高大众健康水平等目标，是评价医疗服务供给质量和效果的核心。

本文在投入方面，从人力、物力和财力的角度出发选取指标，财力投入以人均财政医疗卫生与计划生育支出衡量，物力投入以每万人口拥有医疗卫生机构数和每万人口拥有医疗卫生机构床位数衡量，人力投入以每万人口卫生机构人员数衡量。产出方面，选取病床周转次数和出院者平均住院日2项指标。结果方面，立足于医疗卫生服务的内容，选取孕产妇死亡率、孕产妇系统管理率、婴儿死亡率和7 岁以下儿童保健管理率来进行衡量，以此反映妇幼保健水平现状。由于部分城市、部分年份的数据存在缺失，本文采取线性插值、年均增长率等方法进行补值处理，其中涉及人口数量的指标均选用常住人口数据进行计算。

1.2 数据来源

以2016 年—2021 年安徽省16 个市医疗服务供给水平作为研究对象，研究数据来源于2017 年—2022 年的《安徽统计年鉴》和安徽省16 个市的统计年鉴，其中人均财政医疗卫生与计划生育支出、每万人口拥有医疗卫生机构数、每万人口拥有医疗卫生机构床位数和每万人口卫生机构人员数4 项指标依据统计年鉴中的原始数据计算得出。计算公式如下：①人均财政医疗卫生与计划生育支出=各市医疗卫生与计划生育支出/各市常住人口；②每万人口拥有医疗卫生机构数=各市医疗卫生机构数/各市常住人口；③每万人口拥有医疗卫生机构床位数=各市医疗卫生机构床位数/各市常住人口；④每万人口卫生机构人员数=各市医疗卫生机构人员数/各市常住人口。

1.3 方法

1.3.1 熵值-加权综合评价模型

本研究采取熵值-加权综合评价模型对2016年—2021 年间安徽省16 个市的医疗服务供给水平评价指标的截面数据进行处理计算，最终得到各项指标的权重值和各市的医疗服务供给水平指数。具体步骤如下。

（1）根据评价指标，构建一个评价矩阵。评价矩阵的行表示各个评价地区，列表示各项评价指标。根据评价地区各项指标的数据，将数值填入评价矩阵中。

（2）运用极差标准化方法，对正向指标和负向指标进行标准化处理。

正向指标采取的公式为：

负向指标采取的公式为：

（3）计算第j项指标下，第i个评价地区占该指标的比重，公式为：

（4）计算第j项评价指标的熵值，公式为：

（5） 计算第j项评价指标的差异性系数，公式为：

（6）计算第j项评价指标的熵权，公式为：

（7）计算各个评价地区的医疗服务供给水平指数，公式为：

1.3.2 核密度估计

核密度估计是一种分析特定变量的分布动态及演进规律的重要方法[9]，本文运用其刻画安徽省16个市医疗服务供给水平的时间动态演变情况，公式如下：

式中，f(x)为安徽省医疗服务供给水平的核密度函数；N为安徽省城市个数；Xi为独立分布的观测值，x为观测值的平均值，K为Epanechnikov 核函数，h为带宽，带宽越小，估计的精确度越高。

1.3.3 空间分析方法

（1）全局莫兰指数(Global Moran’ sI)

使用全局莫兰指数对2016 年—2021 年安徽省医疗服务供给水平进行分析[10]，以此判断其在空间上是相似集聚还是随机分散，计算公式为：

其中，n为区域单元数量，xi为第i个区域的空间变量，x为观测量的平均值，Wij为区域的邻近单元j的空间权重矩阵。在显著性水平达标时，全局莫兰指数如果显著为正，则表明安徽省医疗服务供给水平较高或较低的区域在空间上是集聚的。

（2）局部莫兰指数(Local Moran’ sI)

采用局部莫兰指数对安徽省医疗服务供给水平的空间异质性进行分析[10]，计算公式为：

其中，Zi和Zj为区域i和区域j的医疗服务供给水平，Wij为空间权重矩阵。指数大于0 表示区域i的高（低）值被周围的高（低）值包围；小于0 表示区域i的高（低）值被周围的低（高）值包围。根据计算结果，可以将不同的区域分成H-H、L-L、H-L和L-H 4 种类型，H-H 表示医疗服务供给水平高值地区围绕着高值地区分布，L-L 表示低值地区围绕着低值地区分布，H-L 表示高值地区围绕着低值地区分布，L-H 表示低值地区围绕着高值地区分布。

2 结果与分析

2.1 安徽省医疗服务供给水平评价结果

对评价指标观测值进行标准化处理，通过计算得到安徽省医疗服务供给水平各项评价指标的权重，将2016 年—2021 年各指标权重进行加权求平均，结果见表2。评价指标体系中，影响程度排名前3 位的指标为每万人口拥有医疗卫生机构数、病床周转次数和每万人口拥有医疗卫生机构床位数，权重分别为0.119 5、0.110 0 和0.107 7，影响程度最低的指标为7 岁以下儿童保健管理率，权重为0.087 3。

表2 安徽省医疗服务供给水平评价指标熵值和熵权

计算得到安徽省内16 个市2016 年—2021 年间的医疗服务供给水平指数，见表3。

表3 安徽省16 个市2016 年—2021 年医疗服务供给水平指数

由表3 可知，黄山市和池州市医疗服务供给水平长期位居安徽省前列，2020 年—2021 年池州市孕产妇系统管理率和7 岁以下儿童保健管理率水平赶超黄山市，医疗服务供给水平总体排名上升至第1 位。安徽省16 个市除合肥市外，其他城市医疗服务供给水平在2019 年—2020 年间都有一个明显的上升趋势，通过对《安徽统计年鉴》对应年份的数据进行对比发现，合肥市的人均财政医疗卫生与计划生育支出、每万人口拥有医疗卫生机构数、每万人口卫生机构人员数和病床周转次数4 项指标在2019年—2020 年间都有明显的下降。

2.2 安徽省医疗服务供给水平时间动态演变分析

本研究将安徽省划分为皖北、皖中和晥南3 个地区，对其医疗服务供给水平的时间动态演变进行分析。皖北地区包括宿州、淮北、蚌埠、阜阳、淮南、亳州6 市，晥中地区包括合肥、六安、滁州、安庆4 市，皖南地区包括黄山、芜湖、马鞍山、铜陵、宣城、池州6 市。安徽省及其各地区医疗服务供给水平动态演变情况见图1。图1 显示，安徽省2016 年—2019年期间医疗服务供给水平指数增长速度较为平缓，由2016 年的0.434 4 增长到2019 年的0.544 4；在2019 年—2020 年出现跳跃式增长，1 年时间内其医疗服务供给水平指数由0.544 4 增长到0.629 2。通过对具体指标数据的分析发现，2020 年相对于2019 年在人均财政医疗卫生与计划生育支出、每万人口拥有医疗卫生机构数、每万人口拥有医疗卫生机构床位数、每万人口卫生机构人员数等指标上都有显著的增长。2020 年后，医疗服务供给水平指数虽然继续呈现增长态势，由2020 年的0.629 2 上升到2021 年的0.646 4，但其增长速度明显减缓。

图1 安徽省及其各地区2016 年—2021 年医疗服务供给水平动态演变情况

为展现安徽省2016 年—2021 年间16 个市医疗服务供给水平时间维度上的动态变化情况，绘制核密度图，见图2。从图2 可知，曲线的位置逐渐向右移动，安徽省医疗服务供给水平在6 年间总体呈现上升趋势；曲线最高点的位置总体呈现上升趋势，且宽度逐渐变小，说明安徽省内医疗服务供给水平离散程度总体上是下降的；从2019 年开始，曲线出现多峰现象，由1 个主峰和1 个侧峰构成，表明安徽省内医疗服务供给水平存在一定的梯度效应，具有微弱的多极化现象，地区发展存在不均衡的问题。

图2 2016 年—2021 年安徽省医疗服务供给水平核密度

2.3 安徽省医疗服务供给水平空间差异性分析

2.3.1 空间异质性分析

自然间断点分级法是Jenks 提出的一种地图分级算法，基于数据本身的特点将其进行间断，达到组间方差最大、组内方差最小时聚类结束[11]。本文根据自然间断点分级法[12]，将医疗服务供给水平划分为4 类，分别为高水平、中高水平、中低水平及低水平，从空间上分析安徽省医疗服务供给水平的异质性，见表4。从表中可以看出，2016 年安徽省16 个市中，池州市和黄山市处于高水平地区，淮北市和滁州市处于低水平地区，处于中高水平地区的城市数量最多；2021 年，处于高水平地区的城市有所增加，宣城市从2016 年的中高水平地区上升为2021 年的高水平地区，宿州市和淮南市医疗服务供给水平有所下降，分别从中高水平地区和中低水平地区跌入低水平地区。

表4 2016 年和2021 年安徽省16 个市医疗服务供给水平分类情况

从空间维度上看，安徽省的医疗服务供给水平呈现皖南—皖中—皖北逐渐递减的空间格局。池州市和黄山市的医疗服务供给水平在安徽省处于最高水平，两市由于人口基数小，凸显出人均资源的充足，每万人口拥有医疗卫生机构数、每万人口卫生机构人员数等指标均位于前列。六安、铜陵、安庆、合肥、芜湖、马鞍山6 个城市的医疗服务供给水平处于中高水平，其中合肥市由于常住人口过多，虽然医疗卫生机构总量比较充足,但细化到人均拥有量时会显得匮乏，因而排名相对靠后。淮北、亳州、宿州和阜阳等7 个城市的医疗服务供给水平处于中低水平或低水平，其中亳州市的每万人口拥有医疗卫生机构床位数在16 市中位于末位，宿州市每万人口卫生机构人员数在16 市中位居最后，阜阳市每万人口拥有医疗卫生机构数在16 市中也处于最后。总体而言，安徽省医疗服务供给水平存在发展不充分、空间发展不均衡等问题。

2.3.2 空间相关性分析

对2016 年和2021 年安徽省医疗服务供给水平进行全局莫兰指数计算，其值分别为0.223、0.567，P值分别为0.049、0.000，全局莫兰指数均在5%水平下显著为正，说明安徽省各市在2016 年—2021年间存在正向的空间相关性，且相关性强度呈现上升的趋势。

在全局莫兰指数分析的基础上，对2016 年、2021 年安徽省医疗服务供给水平进行局部莫兰指数分析，通过测算可以得到4个区域，分别为H-H 区域、H-L 区域、L-H 区域和L-L 区域，见图3。从图3 可以发现，H-H 区域数量有所增加，医疗服务供给水平高的地区更加趋于集中分布；安徽省各市的医疗服务供给水平和其邻近地区之间的关系具有较大的波动性，波动的主要原因是2016 年—2021 年间H-H 区域和L-L 区域的变化较大。2016 年H-H区域主要分布在池州市、黄山市和宣城市，H-L 区域主要为蚌埠市；2021 年H-H 区域数量增加，主要分布在池州、黄山、宣城和安庆4 个城市，而蚌埠市由2016 年的H-L 区域转变为L-L 区域，2021 年L-L区域共有蚌埠、淮北和亳州3 个城市，同时在芜湖市出现了L-H 区域。从空间布局上可以看出，H-H区域多分布在安徽南部，而L-L 区域多分布在安徽北部，与上文的空间异质性结果相呼应。

图3 2016 年和2021 年安徽省16 个市医疗服务供给水平空间关联类型分布情况

3 讨论与建议

3.1 推动安徽省医疗服务供给水平均等化发展

2016 年—2021 年安徽省医疗服务供给水平存在一定的梯度效应，具有微弱的多极化现象，地区发展存在不均衡的问题。从动态变化看，各市变化情况不同，但总体趋势相对稳定，医疗服务供给水平呈现增长状态，其中黄山市和池州市医疗服务供给水平一直处于安徽省前列。池州市和黄山市由于人口基数小，突显出人均资源的充足，表明人口流动对医疗服务供给水平综合评价具有重要影响，医疗资源的配置要充分考虑地区常住人口数量[13]。从空间差异看，皖南地区的医疗服务供给水平相对较高，皖中地区处于中等水平，而皖北地区的医疗服务供给水平在整个安徽省处于相对较低的状态。皖南地区的经济相对发达，人均收入较高，为医疗服务的提升提供了经济基础。同时，皖南地区的医疗设施更为完善，医疗资源相对充足，具有较高的医疗技术水平。

均等化不等于平均分配，安徽省医疗服务供给水平的发展应更加关注其发展的空间协调性，依据各市常住人口数量以及服务半径合理配置医疗服务资源，推动医疗资源向人口总量多、医疗资源匮乏地区倾斜。例如，合肥市虽然医疗资源总量在全省处于领先地位，但其医疗服务人数较多，应考虑到流动人口因素，提高人均医疗资源所有量。安徽省政府应拓宽资金来源渠道，丰富医疗卫生服务所需的资金来源，提高资金利用率，促进全省医疗服务供给水平和质量的提高[14]。综上所述，应根据人口规模、人口结构和城市化水平等基本情况，建立完善的医疗卫生体系，科学规划有限的医疗卫生资源布局，保证居民人人都能享受到实际需要的医疗卫生服务。

3.2 增强区域间的空间互动及发挥高水平地区辐射带动作用

通过莫兰指数分析结果发现，安徽省各市医疗服务供给水平2016 年—2021 年间存在正向的空间相关性，且相关性强度呈现上升的趋势。因此，安徽省医疗服务供给高水平地区与低水平地区应当在“共享”理念的引导下，加强不同地区间医疗设备、技术、人员和成果等多方面的合作共享。对于医疗服务供给水平相对较高的地区，应推动其为周边地区提供医疗卫生资源供给，创新医疗服务领域的交流互助和精准帮扶机制，发挥医疗服务能力较强地区的辐射带动作用。

3.3 注重医疗服务设施和人力资源的投入

通过指标权重的测算发现，在医疗服务供给水平评价指标体系中医疗服务设施和人力资源的权重占比较大，对于提高医疗服务水平更为重要。首先，安徽省应加大对医疗服务设施的投入和建设力度，提升医疗服务水平和设施设备水平。同时，还应推动医疗信息化建设，建立健全医疗服务信息系统，提高医疗服务的效率和质量，以满足人民群众对医疗服务的需求。其次，安徽省应加强对医疗人力资源的培养和管理[15]，加大对医学院校的投入，提高医学教育质量，培养更多医学人才；加强对在职医生、护士等医疗人员的培训和管理，提升其专业水平和服务态度；健全医疗人员的激励和保障体系，提高其工作积极性和幸福感。

3.4 不足与展望

（1）指标构建方面，在细致剖析医疗卫生服务内容的基础上，原计划将结果维度分为疾病预防、妇幼保健和健康教育3 个方面，但由于安徽省市级指标数据获取的局限性，本文仅从妇幼保健角度对其结果进行了衡量，在后续的研究中如果可获得其他方面的数据，可以考虑将指标体系进一步优化。

（2）本研究对安徽省16 个市进行地区差异性研究，对于安徽省自身医疗服务发展具有参考借鉴价值，但是对于全国或国际医疗服务发展的参考价值甚微，后续可以考虑将研究视角进一步扩大，研究全国不同省份或不同国家间的医疗服务供给水平差异性。