外下入路切开腹横筋膜后层在完全腹膜外腹腔镜疝修补术中的应用

梁伟潮，朱应昌，陈启生，谭铭辉，黄潇潇

（华南理工大学附属第六医院普通外科，广东佛山 528200）

完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）是一种常用的腹股沟疝修补手术方式，其具有术后疾病复发率低、慢性疼痛发生率低等优点，被欧洲疝学会推荐为三种常用疝修补术之一。但TEP 存在操作复杂程度高、学习曲线长的问题，特别是在分离腹膜前间隙时易导致腹膜破损，使空间更加狭小，难以操作[1]。分离腹膜前间隙的常用方法是应用镜推法在腹直肌后鞘消失的半环线以远向下推开并穿过腹横筋膜后层，进入腹膜前间隙进一步分离，但仍会导致腹膜破损，影响手术视野，需于脐孔插入气腹针，释放腹腔内气体[2]。基于此，本研究选取2020 年1 月—2022 年6 月华南理工大学附属第六医院收治的186 例腹股沟疝者为对象，通过分组研究，探讨外下入路切开腹横筋膜后层建立腹膜前间隙在TEP 手术中减少腹膜破损的应用价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取华南理工大学附属第六医院收治的186 例腹股沟疝患者为研究对象。入组标准：（1）符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018 年版)》[3]诊断标准的单侧成人腹股沟疝；（2）男性；（3）可复性疝。排除标准：（1）复发疝；（2）嵌顿疝或难复性疝；（3）有下腹部手术史；（4）伴严重心肺疾病或凝血功能障碍，不能耐受手术者。根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组。观察组（n=93）：年龄25～80 岁，平均年龄（58.11±14.45）岁；斜疝63 例，直疝20 例，股疝6 例，复合疝4 例。对照组（n=93）：年龄20～78 岁，平均年龄（56.13±17.14）岁；斜疝58 例，直疝24 例，股疝6例，复合疝5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均进行中线布孔法的TEP，手术由同一组高年资外科医生完成。患者气管插管全身麻醉，仰卧位，头低足高15°。在脐下缘作一长约1.2 cm 的弧形切口，钝性拉开皮下脂肪，在偏向患侧腹直肌前鞘作一1 cm 的纵行切口，钝性拉开腹直肌纤维至后鞘，置入10 mm Trocar，注入CO2气体，压力维持13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入30°腹腔镜，应用镜推法拓展靠近中线的后鞘前方间隙，分别于脐孔与耻骨联合正中连线上1/3 及下1/3 处各置入一5 mm Tocar作为操作孔。用电钩沿腹直肌后鞘浅面拓展后鞘前方间隙，切断疏松的纤维组织及穿支小血管。

观察组：在半环线下方继续沿腹横筋膜后层浅面进一步游离腹横筋膜后层前方间隙，至耻骨结节。越过腹壁下动脉深面向外下方向、内环口外侧分离，可见腹横筋膜后层附着处，应用分离钳钝性撑开腹横筋膜后层，即可进入腹膜前间隙的Bogros 间隙。然后向外上逐步切开腹横筋膜后层及半环线以上腹直肌后鞘外缘，切开方法为先用上方操作孔的电钩上提外下方的腹横筋膜后层下缘，下方操作孔的分离钳钝性下压使腹膜与腹横筋膜后层分离（图1），CO2气体进入腹膜前间隙，再用上方操作孔的电钩切开表面的腹横筋膜后层，向上切开1～2 cm 后再重复上述动作，直至在外上方超过联合肌腱3 cm。再从内环口处向内侧切开腹横筋膜，直至超过耻骨联合（图2），进入Retzius 间隙。对照组：在半环线下方切开腹横筋膜后层，在其与腹膜之间拓展间隙，向下进入Retzius 间隙，向外侧进入Bogros 间隙。

图1 钝性下压使腹膜与腹横筋膜后层分离

图2 耻骨上切开腹横筋膜后层

两组患者直疝、股疝予剥离疝囊后回纳，斜疝则打开精索内筋膜剥离疝囊，输精管去腹膜化5～6 cm，精索血管去腹膜化7～8 cm。经脐部Trocar 置入12 cm×15 cm 聚丙烯补片，补片的内侧覆盖耻骨联合，内下缘至耻骨梳韧带下2 cm，外下缘距内环口7 cm，外侧达髂前上棘，上方达联合肌腱以上3 cm。补片放置平整后，操作钳抵住补片下缘，监视下放出腹膜前CO2气体，可吸收线缝合切口。

1.3 观察指标

记录两组患者腹膜破损发生情况，包括建立腹膜前间隙时破损，剥离疝囊时破损、精索腹壁化时破损，记录两组手术时间比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹膜破损发生率比较

观察组腹膜破损发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，两组建立腹膜前间隙时腹膜破损发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；剥离疝囊时及精索腹壁化时腹膜破损发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组腹股沟疝患者腹膜破损发生率比较[n（%）]

2.2 两组手术时间比较

观察组手术时间为（33.30±24.60）min，对照组为（42.60±28.50）min，差异有统计学意义（t=2.382，P=0.018）。

3 讨论

腹膜前间隙的建立是进行TEP 时首先需要面对的步骤[4]。腹膜前间隙位于腹膜和腹横筋膜后层之间，由于较薄，进行分离时容易出现腹膜破损。TEP 中腹膜破损的发生率为10%～64%。腹膜破损后CO2气体可进入腹腔，导致腹腔压力升高，腹膜前操作间隙狭小，可明显延长手术时间，甚至导致中转为经腹腔腹膜前补片植入术或开放手术[5]。TEP 学习曲线长、难以掌握的主要原因是要进入腹膜前间隙必须切开腹横筋膜后层，否则难以建立，并容易造成出血，增加在创建和维持适当的腹膜前工作空间的难度[6-7]。外侧Bogros 间隙和正中Retzius 间隙之间有筋膜阻隔，此处的筋膜是从腹直肌后鞘消失后，从半环线延伸过来，直达内环口的腹横筋膜后层。因此，要从外侧Bogros 间隙进入正中Retzius 间隙，必须从内环口外侧向内侧切开腹横筋膜，直至超过耻骨联合。如果选择切开点不正确，容易切破腹膜。

本研究结果显示，外下入路切开腹横筋膜后层建立腹膜前间隙时腹膜破损概率为1.08%，提示该方法能有效减少腹膜破损水平，其优势主要考虑以下几个方面：（1）该入路沿腹横筋膜后层浅面分离，可保持解剖层面清晰，避免过早进入腹膜前间隙导致解剖不清。TEP 是按解剖层面进行分离建立操作空间的，并非在腹部已有空间的基础上进行的手术。在腹直肌后鞘半环线以上的区域，腹直肌后是一个疏松的间隙，基底是坚韧的腹直肌后鞘，分离时容易保持解剖清晰。在半环线以下区域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹横筋膜延续。随着下腹壁解剖研究的深入，发现腹横筋膜包括前层和后层，前层菲薄，后层坚韧，腹壁下血管在两层间行走[8]。TEP 中在腹横筋膜后层观察到的就是腹直肌后鞘半环线以下、走向耻骨的一层白色筋膜，侧面附着于髂嵴全长[9]。行TEP 时大部分术者是在半环线下方靠近中线穿过腹横筋膜后层进入腹膜前间隙扩展空间的[10]，这个层面在下腹正中为白色的乏血管疏松结缔组织，易于分离，可向下进入Retzius间隙，向外侧进入Bogros 间隙[11]。Retzius 间隙位于腹横筋膜后层和腹膜前筋膜之间[12]，胚胎学上，腹膜前筋膜起源于中胚层，在外胚层（腹横筋膜）和内胚层（腹膜）之间扩张。膀胱、输精管和睾丸血管被腹膜前筋膜的浅层和深层包裹，腹膜前筋膜通过肾筋膜的后叶和前叶延伸至输尿管、肾脏和肾上腺。TEP 时，在穿过腹横筋膜后层进入腹膜前间隙扩展空间时，分离过深，存在腹膜穿孔甚至损伤膀胱的风险，单侧TEP 膀胱损伤的风险为0.04%，而双侧TEP 膀胱损伤的风险为0.28%[13]。特别是对于初学者，分离腹膜前间隙解剖层次不清晰时，更容易出现损伤膀胱或耻骨后方血管。区别于常规的半环线下方靠近中线穿过腹横筋膜后层进入腹膜前间隙扩展空间，外下入路可沿腹直肌后鞘、腹直肌后鞘半环线以下的腹横筋膜后层浅面分离，一直到暴露耻骨及耻骨梳韧带，外侧到内环口外上方，然后在内环口外上方切开腹横筋膜后层进入Bogros 间隙，在耻骨上方切开腹横筋膜后层进入Retzius 间隙，这种入路可充分暴露耻骨、Bogros 间隙、Retzius 间隙等解剖结构，避免过早进入腹膜前间隙导致解剖不清、出血、腹膜穿孔，甚至损伤膀胱等并发症。（2）腹横筋膜后层保护菲薄腹膜。腹膜前间隙的Retzius 间隙和Bogros 间隙由增厚的腹膜带或腹膜外纤维组织隔开，切开这些结缔组织后这两个空间可以连通，以形成足够大的腹膜前间隙空间[11]。如果在半环线下方靠近中线穿过腹横筋膜后层进入腹膜前间隙扩展空间，会先进入Retzius 间隙，从Retzius 间隙向Bogros 间隙分离时，后方为菲薄腹膜，分离时易导致腹膜破损。外下入路切开腹横筋膜后层则是先在腹横筋膜前后层间分离，分离到外下方，在内环口外侧近腹横筋膜后层附着髂嵴处切开后层腹横筋膜进入外侧的Bogros 间隙，再在耻骨上方切开腹横筋膜后层进入Retzius 间隙，从Bogros 间隙向已经游离好的Retzius 间隙分离，最后才切开两个间隙之间的腹膜外纤维组织，使大部分腹横筋膜后层保留在腹膜表面，降低了腹膜破损的概率，这从解剖上说明了外下入路的合理性。同时，从本研究结果看，观察组分离腹膜前间隙时，由于有腹横筋膜后层保护，腹膜破损1例，破损率为1.08%，而对照组在半环线下方即切开腹横筋膜后层，在腹膜前进行分离，由于没有腹横筋膜后层保护，腹膜破损10 例，破损率为10.75%，也从另外一个侧面说明腹横筋膜后层保护腹膜的有效性。（3）外侧腹膜外筋膜（腹膜外脂肪层）较厚。行TEP时，为了找到并剥离疝囊，必须在外侧切断泌尿生殖筋膜的延伸部分，这一解剖步骤被Yasukawa 等[14]称为浅壁层（腹膜下前筋膜）和深内脏层（腹膜后筋膜）之间的转换。泌尿生殖筋膜的这种延伸将Bogros 的空间分为腹膜和生殖鞘之间的可裂开空间，没有明显的脉管系统，也就是TEP 所要到到达的腹膜外层次[15]。在内环口外侧切开腹横筋膜后层，即可见到腹膜外筋膜，也就是腹膜外疏松的脂肪层[16]。腹腔镜手术时需要用一定压力下的CO2气体以维持操作空间。CO2气体进入腹膜外间隙，可依照腹壁组织密度的不同，自动弥散入密度较疏松的组织中，同时通过操作钳下压腹膜，可将腹膜及腹膜外筋膜从腹横筋膜后层剥离，电钩切开腹横筋膜后层时不会损伤腹膜，可以沿外侧一直向上切开腹横筋膜后层及部分腹直肌后鞘，直至所需的腹膜前间隙上缘。这种从外下向外上分离、先将腹膜及腹膜外筋膜从腹横筋膜后层剥离再切开腹横筋膜后层的方法，相对于直接从外上方切开腹横筋膜后层的方法，可减少电刀对腹膜的损伤。（4）减少电刀对腹膜、小肠的热损伤。Kojima 等[17]曾报道在没有腹膜破裂的情况下，TEP 后小肠在电热损伤后30 h可出现肠穿孔，单极电刀电流有向电阻低的部位传导的特性，建立腹膜前间隙时，由于腹膜向后方贴向肠管，电流易向含液体较多的肠管传导，易导致热损伤，特别是在需要电凝止血时。外下入路切开腹横筋膜后层，除了使大部分腹横筋膜后层贴于腹膜表面，减少热损伤外，切开的位置靠近侧腹壁，避开了大量肠管聚集的中腹部，也是可以减少损伤肠管的可能。

综上所述，外下入路切开腹横筋膜后层是一种基于下腹壁解剖结构设计的一种TEP 术中建立腹膜前间隙方式，其能有效减少腹膜破损概率，缩短手术时间。