穿刺上腔静脉植入起搏器一例

刘英明 赵力 曹毅 陈宇

患者女性,93岁,因为全身乏力就诊,体表心电图显示完全性房室传导阻滞,心率42次/分。化验检查正常,体格检查除了心率慢外无其它阳性发现。计划植入双腔起搏器。穿刺左锁骨下静脉,回血通畅,但反复尝试导丝不能通过。静脉造影显示,左锁骨下静脉严重迂曲(图1)。接下来改为穿刺右锁骨下静脉,回血通畅,但导丝仍然不能通过锁骨下静脉进入右房,考虑可能仍然存在静脉迂曲。为了绕过锁骨下静脉的迂曲段,笔者尝试从右侧锁骨中线内侧进行穿刺。穿刺成功后导丝仍然不能通过,于是进行了静脉造影,显示穿刺针已进入上腔静脉(图2)。考虑到锁骨下静脉迂曲,以及反复穿刺的风险,经讨论后决定从上腔静脉路径植入电极导线。

图1 静脉造影显示左锁骨下静脉迂曲,有部分造影剂溢出到皮下组织

图2 静脉造影显示穿刺针进入上腔静脉

由于穿刺针的方向指向头端,随撕开鞘配套的导丝不能打弯奔向右房。更换超滑导丝后顺利进入右房(图3A),沿超滑导丝送入撕开鞘,将扩张鞘和超滑导丝一起撤出后,将两个配套的短导丝通过鞘管送入右房,然后保留两根导丝,撤出撕开鞘。沿着导丝送入7F撕开鞘,然而撤出扩张管后,外鞘打折,电极导线不能通过(图3B)。小心轻轻回撤鞘管,直到打折部分松解,仅留很小一段鞘管在血管内。接下来电极导线通过鞘管,先进入了颈内静脉(图3C),回撤一部分电极内的支撑钢丝,使电极头端柔软,然后折返调转方向,进入右房。将心房电极(2088 TC 52,Abbott,USA)固定在右心耳,测试阈值1.6 V,感知2.6 mV。心室电极(2088 TC 58,Abbott,USA)固定在右室心尖部,测试阈值0.6V,感知20 mV(图3D)。电极导线用非可吸收缝线固定在胸大肌筋膜上,连接脉冲发生器(PM 2124,Abbott,USA),放入皮下囊袋。病人住院9天,出院时状况良好。两个月后随访,起搏器参数良好,胸片显示电极位置稳定。

图3 电极导线植入过程

讨论 永久起搏器一般通过锁骨下静脉、腋静脉或者头静脉植入。如果上述路径不适合,还有一些其它方法供选择。Barakat等[1]报道了3例因不能通过上腔静脉或者因上腔静脉不理想的患者经股静脉植入了起搏器。Ellestad和French[2]报道了用髂静脉作为入路的一个病例系列,电极导线通过隧道进入位于腹直肌水平的腹部囊袋。West等[3]描述了1例在腹膜后用下腔静脉作为入路的病例。Shah等[4]报道了1例双侧锁骨下静脉纤维化的患者,外科医生先开胸暴露上腔静脉,然后通过上腔静脉植入了起搏器。

笔者报道的这例病人因双侧锁骨下静脉迂曲不能通过,由于导丝不能通过锁骨下静脉,因此腋静脉和头静脉路径也不适合。尽管有上述可供选择的方法,一般要建立通过上腔静脉进入心腔的路径,这样可以安全地在身体上部植入起搏器,方便日常生活。此病例通过直接经皮穿刺技术进入上腔静脉并成功植入了起搏器,没有开胸。在常规路径不能通过的情况下,可以考虑上腔静脉路径。

直接穿刺上腔静脉不是常规手术,潜在的风险是气胸、血胸和纵膈血肿。Kalifa等[5]报道了在CT 引导下直接穿刺上腔静脉植入血液透析导管的方法,Zhai等[6]也报道了一个病例系列,用类似技术直接穿刺上腔静脉植入导管,16例病人全部成功植入,常见的并发症是纵膈血肿,但最大血肿直径是2.2 c m,在随访过程中所有血肿都自行吸收,没有气胸病例。Xu等[7]报道了1例直接穿刺上腔静脉(先经股静脉植入一标记,X 线引导穿刺)安全成功植入左束支起搏电极的病例。笔者意外并再次成功经直接上腔静脉路径植入了起搏电极导线提示对于没有其它路径的患者,经上腔静脉植入可能是可行的。