Br ugada综合征表现为缓慢性心律失常致心脏性猝死一例

雷香梅 刘莉 钟杭美

患者男性,68岁。2天前因劳累(连续骑摩托车10余小时),突然心悸、胸闷、濒死感,无头痛、黑矇,随之出现意识丧失,无大小便失禁,伴有呕吐少量胃内容物,约半个小时后送至当地医院,测血压为0/0 mm Hg,脉搏微弱一直以“多巴胺针”维持血压,约1 h后逐渐苏醒,半个小时后意识恢复,未诉胸闷、胸痛,但伴有阵发性咳嗽,咳少量白色泡沫痰,无咳血。当地心电图检查:窦性心律,T 波改变,遂急诊来本院就诊。体格检查:脉搏97次/分,血压138/86 mm Hg。实验室检查:肝肾功能、电解质及心肌标志物均正常。血常规提示白细胞及中性增高明显。X 胸片:双肺纹理增多,主动脉弓增宽,心影增大,左室大。头颅CT 检查未见异常;胸部CT提示少量心包积液;胸腹部超声示:双侧胸腔少量积液,心包少量积液,肝胆胰脾双肾未见异常。患者平时未服任何抗心律失常药。家族史:父母去世多年,死因不详,否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史,家族中无类似患者。临床初步诊断:晕厥原因待查,肺挫伤,肺部感染型呼吸衰竭,下肢外伤。入院后次日行12导联动态心电图检查,从9:15装机开始,患者一直病情稳定,但在21:06:19 后患者突然意识丧失、呼吸停止,临床采取一系列措施抢救(立刻给予心脏胸外按压及药物)1 h余,然而抢救无效患者死亡。动态心电图回放发现:在患者意识丧失前(装机时)示窦性心动过速,电轴右偏,QRS波时限正常,QRS波形态在V1导联呈qr型伴T波浅倒置,ST 段正常(图1);而在患者突然意识丧失、呼吸停止时(21:14:59)心电图出现窦性心律,二度Ⅰ型窦房阻滞,QRS波时限0.12 s,ST 段在V1～V2导联呈尖峰状抬高伴T 波倒置,符合I型Brugada波的特点(酷似完全性右束支阻滞图形),QT 间期明显缩短为0.30 s(图2);在21:17:18、21:18:29分别出现窦性心动过缓,一度、二度Ⅱ型房室传导阻滞(图3 A)和三度房室传导阻滞(图3B);在21:29:48及21:29:53取下记录盒前/后,可见加速性室性自主心律,心室率68次/分(图4 A)及部分伴干扰(图4B),经临床抢救约30 min后患者死亡。动态心电图全程记录12 h 52 min:在9:15装机至患者意识突然丧失前仅见室性早搏1次,房性早搏324次,短阵性房性心动过速11阵次。临床考虑死亡原因:呼吸骤停;呼吸衰竭、肺挫伤。

图1 患者装机时的动态心电图

图2 患者意识丧失、呼吸停止时的动态心电图

图3 记录图2后3、4 min时的心电图

图4 患者晕厥后动态心电图

讨论 Br ugada 综合征(Br ugada syndro me,Br S)是与离子通道基因突变相关的一种遗传性心脏离子通道病,主要表现为心电图右胸(V1～V3)导联J点抬高伴ST 段穹窿样抬高,临床特征表现为患者可能发生多形性室性心动过速(简称室速)和心室颤动,引起晕厥,甚至心脏性猝死(sudden car diac death,SCD)[1]。多见于健康青年男性[2]。1992年,Brugada兄弟最早报道了8例心电图表现为右束支阻滞图形伴ST 段抬高的患者反复发生晕厥和猝死[3];2015年,来自美国等多个国家的18位相关专家在中国上海制定了J波综合征(包括Br S 和早复极综合征)的上海共识提出:自发性I型ST 段抬高(穹隆样)可以确定诊断,Br S的特征为:位于第2、3或4肋间的右胸导联V1～V3中,有≥1个导联的I型ST 段抬高。与以前指南不同的是:共识建议对钠通道阻滞剂激发出的I型改变的患者,确诊Br S 需同时具备以下一项表现:记录到的心室颤动或多形性室速、很可能是心律失常引起的晕厥、家族中＜45岁发生SCD 且尸检阴性、家族成员表现为穹窿型心电图改变,或夜间濒死呼吸[4]。也有报道部分患者有发生房室传导阻滞的趋向,心电图表现为一度房室传导阻滞,心内电图证实大多数原因是HV 间期轻度延长的结果[5]。本例患者意识丧失前,12 导动态心电图示:V1、V2导联的QRS波时限形态正常,当意识丧失后动态心电图示:窦性心律,二度Ⅰ型窦房阻滞,QRS波时限0.12 s,QT 间 期 明 显 缩 短 为0.30 s,ST 段 在V1、V2导 联 呈 尖 峰 状抬高伴T 波倒置,酷似右束支阻滞图形,符合I型Br ugada波的特点。

任岚等[6]报告一个中国Brs及缓慢性心律失常家系相关基因突变情况。收集一个Br ugada家系(14 例)的临床资料,并对此家系进行Br ugada综合征相关已知10个相关基因的 突 变 检 测(SCN5 A、GPD1L、SCN1B、SCN3B、CACNA1C、CACNB2、CACNA2、D1 HCN4、KCNE3、KCNH2)并对突变位点进行直接测序验证。同时对300名家系外健康对照者的该位点进行单链构象多态性(SSCP)分析。研究发现,在Br ugada家系中发现了一个已知致病的杂合变异,即SCN5 A 基因第20外显子上发生错义变异(G3578 A),导致代表精氨酸的1193 位密码子突变为谷氨酰胺(R1193 Q)。此家系中,该位点引起的表型多样,包括Brs,窦性心动过缓及二度Ⅱ型房室阻滞。同时其致病作用在男性人群中尤为明显。本例患者动态心电图先后出现Brugada波,二度窦房阻滞及一度、二度及三度房室传导阻滞,最后出现加速性室性自主心律,经救治无效而死亡。许多研究表明,Brugada心电图表现可出现在其他多种疾病,这些情况又被称为Br ugada拟表型(Br ugada phenocopy)[7],是指临床上因其他诱因或病因而出现典型的Br ugada心电图,且去除病因后心电图可恢复正常,无Brs综合征相关症状以及心脏性猝死家族。如早复极、电解质紊乱、急性心肌缺血或梗死(尤其发生于右室)、心室肥厚、高钾血症、变异型心绞痛、体温过高、夹层主动脉瘤及低体温等。但本例患者以晕厥为第一症状入院,入院后检查除X 胸片提示左室大外,其它检查(电解质)均正常,Br ugada拟表型的可能性小,而鉴于患者平时的健康状况,考虑遗传性的Br ugada波可能性大,遗憾的是由于患者猝死而未进行基因检测。

郭成军等[8]报道了38例Br S患者的心电图表现,患者年龄[(38.27±13.91)岁];其中23例为Ⅰ型Br ugada图形、10例为Ⅱ型,5例为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型交替,均合并不同类型的心脏传导异常。作者通过Br S患者合并的快速性心律失常进行电生理标准和消融结果,认为Br S常见心脏传导异常,STT 抬高继发于心脏传导系统疾病与除极顺序改变,而非原发心内、外膜复极离散与2 相折返。本例为Ⅰ型Br ugada图形,且合并有二度Ⅰ型窦房阻滞,一至三度房室传导阻滞,此与郭成军等报道合并心脏传导异常一致,但本例年龄大,是否为心脏传导系统退行性病变引起的“继发性Br S”值得思考。

已有研究表明,INa减少也可引起心肌动作电位缩短而表现为心电图QT 间期缩短。另有研究也证实,阻滞钠离子通道可以缩短QT 间期,加重Br S ST 段抬高的程度,增加恶性心律失常发生风险[9-10]。近年来的研究表明,QT 间期(QTc)的异常延长或缩短均能增加正常心脏的恶性心律失常的易感性。本例患者入院时心电图正常,猝死前动态心电图出现的一系列改变(QT 间期缩短),根据Br S诊断的上海共识评分标准,提示该患者可能因Br S而导致心脏性猝死。因此,在临床上对此类晕厥患者应密切观察患者症状、心电图变化,有利于对患者进行及早救治。