使用替雷利珠单抗治疗右肺鳞癌患者引起的重症心肌炎及相关心电图改变一例

章富君 张兆君 孙春根

近年来免疫治疗已成为肿瘤治疗的热点,程序性死亡受体/配体1(PD-1/PD-L1)抑制剂由于其独特的疗效,已成为当今广泛关注的肿瘤治疗新方法[1]。随着肿瘤免疫治疗的开展,免疫相关不良事件的发生率越来越高[2]。笔者报道1例应用替雷利珠单抗治疗肺癌后引起的重症心肌炎及相关心电图改变。

患者男性,57 岁,诊断为右肺鳞癌(c T2a N2 M0 IIIA期),无高血压及其他心血管病史,因外科无法手术,遂转入肿瘤科化疗。化疗前常规检查心电图正常。采用替雷利珠单抗免疫联合“GP”(吉西他滨、顺铂)方案治疗4个周期,因顺铂引起严重胃肠道反应,改用“吉西他滨、洛铂”使用2个周期,共计使用满6个周期后停用(3个月前),雷利替珠PD-1单抗治疗使用共8个周期,末次治疗距第一次开始化疗时间为165天。心电图提示:窦性心律,肢体导联QRS波低电压(图1)。患者于末次治疗后20天出现胸闷,心慌3天来本院就诊入院,近期无呼吸道感染及情绪剧烈波动。患者入院后上午和下午分别采集心电图,心电图提示:窦性心律,多源性室性早搏,短阵室性心动过速(简称室速),室房逆传,广泛前壁异常Q 波伴ST 段抬高改变(图2、3)。实验室检查:肌钙蛋白(c TnI)9.03 ng/ml,N 末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)2571.64 pg/ml。心脏超声:右心增大,左室舒张及收缩功能减退,肺动脉瓣轻度返流,三尖瓣中度返流,左室壁运动不协调。临床给予抗凝,溶栓等对症支持治疗。冠状动脉造影:左主干未见明显狭窄,前降支中段弥漫狭窄,最重50%。回旋支未见狭窄,右冠状动脉中段局限狭窄40%。给予抗凝,利尿等处理后缓解。期间多次复查心电图与入院时心电图表现一致,为室速,室房逆传及广泛前壁异常Q 波伴ST段抬高改变,同时c TnI及NT-pro BNP指标(表1)未见明显改善,复查心脏超声提示左室壁运动阶段性异常。患者于入院后第11天再次出现胸闷心慌,气喘,口唇紫绀,心电图表现同前。回顾病史:“患者使用PD-1免疫检查点抑制剂-雷利替珠,且3个月前化疗周期已满,停用化疗方案。心脏超声提示左室壁运动不协调,心脏造影未见明确血管栓塞,期间心电图多次检查均表现为室性心律失常且ST 损伤抬高改变无动态演变。”综合考虑为PD-1免疫相关性重症心肌炎及相关心电图改变,遂予以短期大剂量激素冲击治疗,同时给予营养心肌等对症治疗后,患者症状快速改善,心电图也出现了相应的改善,见图4。同时c TnI及NT-proBNP指标逐渐降低(表2)。出院后第48天复查c TnI和NT-proBNP和心电图,可见窦性心动过速及下壁异常Q 波,心电图ST 段恢复至基线水平,同时T波由倒置转为直立,见图5。

表1 激素冲击治疗前生化指标检测

表2 激素冲击治疗期间生化指标检测

图1 末次治疗后的常规12导联心电图

图2 入院后上午记录的12导联心电图

图3 入院后下午记录的12导联心电图

图4 激素冲击治疗期间心电图变化

图5 出院后48天复查心电图

讨论 肿瘤免疫治疗临床应用的逐渐增多,其导致的免疫相关性不良反应也逐渐引起人们重视。其最常见的为皮肤、内分泌、肝脏、胃肠道和肺。其他少见的免疫相关毒性为神经系统、心脏、肾脏等方面[3]。其中最为少见也最为严重的为免疫性心肌炎,一旦发生往往较为严重甚至危及生命[4]。

本例患者多次行肿瘤免疫治疗后接近半年之久,突然出现胸闷,心慌3天。当首次检查出损伤性ST 段抬高改变,且该患者c TnI和心肌酶谱各项生化指标均升高,进行对症治疗后症状虽然有缓解但是心电图复查均表现为室性心律失常且ST 段损伤抬高无动态演变同时生化指标均未好转。随后再次出现胸闷、心慌症状加重,回顾病史才意识到免疫相关性心肌炎及相关心电图变化,及时给予激素冲击治疗才得以恢复。

免疫相关性心肌炎心电图表现可以多样化,通常可出现窦性心动过速、ST-T 改变、室性和室上性心律失常及束支传导阻滞[5-6]。本例患者表现为室性心律失常及心肌损伤性ST 段抬高改变,且在未获得激素冲击等有效治疗时,心电图ST段及T波几乎无明显动态演变。心电图作为最常用的无创检查方法可早期发现心肌损伤为诊断提供可靠依据,同时在患者治疗期间,心电图的改变可为临床治疗效果的评价带来肯定的价值,所以肿瘤患者治疗期间应该重视心电图的规律检查。