左束支起搏与右室间隔部起搏的临床效果比较*

沈静 范玉欢 吴志红

目前右室间隔部起搏(right ventricular septal pacing,RVSP)得到广泛应用,由于室间隔相对更接近His束-浦肯野纤维传导系统,使心室激动经室间隔传导,从而左右心室达到同步激动,在同步性上更优于右室心尖部起搏(right ventricular apical pacing,RVAP)。近年来大量临床回顾性研究显示,RVSP较RVAP,虽然降低心功能的程度较轻,但是在降低临床终点事件上并没有显著的改善作用[1]。目前认为最生理性的起搏方式是His束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)。HBP 激动沿传导系统下传,其激动顺序及心室同步性与生理基本相似,但因手术难度大、电极不易固定、起搏阈值高等缺点使临床应用具有局限性[2-3]。LBBP 因其心脏激动顺序、心脏同步顺序更接近生理性,对患者的心功能有益,成为目前临床研究的重点,但对于其安全性和有效性仍需大量的临床研究证实。笔者通过比较LBBP与RVSP 患者的电-机械同步性、起搏器参数、心脏结构与功能、并发症等,旨在进一步评估LBBP的安全性及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年6月至2021年12月就诊于河南省胸科医院因二度及以上(高度、三度)房室传导阻滞行永久性双腔心脏起搏器植入术的患者。根据起搏电极植入的部位将患者分为LBBP 组和RVSP组。纳入标准:所有患者均符合2018年美国心脏学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心律协会(HRS)颁布的起搏器适应证I或IIa标准。排除标准:严重全身性疾病、起搏器更换、心脏再同步化治疗和埋藏式心脏转复除颤器的患者。

1.2 手术方式

1.2.1 RVSP 局麻后穿剌左锁骨下静脉,导线先跨三尖瓣置于右室流出道,观察导线位置,确认未进入冠状静脉窦,将导线固定在右室间隔部,右前斜位30°观察导线位置,避开右室心尖部,左前斜位观察可见导线与脊柱夹角45°～60°。起搏心电图可见Ⅱ、Ⅲ、a VF导联QRS 主波向上或正负双向,起搏参数稳定,即植入成功。

1.2.2 LBBP 局麻后穿剌左锁骨下静脉,沿导丝送入撕开鞘,将C315 His鞘管沿撕开鞘送入右房,将3830导线送至C315 His鞘管头端,顺时针旋转鞘管并送至右室间隔部,调整鞘管方向垂直指向室间隔,固定鞘管,顺时针旋转3830导线至室间隔左室面,起搏测试呈右束支阻滞(right bundle branch block,RBBB)图形。测试起搏参数,切除鞘管,固定电极于皮下组织,将电极与Medtronic双腔脉冲发生器牢固连接后,将双腔脉冲发生器固定于囊袋内。判断LBBP成功的标准:①V1导联QRS波呈不完全或完全RBBB 图型,且QRS 波时限＜130 ms;②记录到左束支电位(左束支捕获阈值＜1.5 V/0.4 ms);③V5或V6导联记录到快速左室达峰时间(LVAT)＜75 ms。

1.3 观察指标

①QRS波时限:使用云心电智享Smart ECG 诊断系统测量,QRS波时限为心室开始激动至心室晚期激动所经过的时间,由QRS 波时限最宽的导联(V2或V3导联)测定,于起搏术前及术后测量3个连续的QRS波时限,取其平均值;②起搏参数:通过起搏器程控测量起搏器术中及术后1 及6 个月、1年各参数,如阈值、阻抗;③心脏结构及功能:应用多普勒超声诊断仪西门子ACUSON Red wood测量两组术前、术后1及6个月、1年的左室舒张末期内径(LVEDD)、左房内径(LAD)及左室射血分数(LVEF);④并发症:术后1及6个月、1年随访,通过患者症状及胸片、动态心电图等检查了解是否有室间隔穿孔、电极脱位、囊袋感染等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析,计量资料以±s表示,两组组间比较采用独立样本t检验,多组组间比较采用方差分析(符合正态分布)或秩和检验(不符合正态分布),组内比较采用配对t检验。计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般临床特征比较

本研究共入选永久性心脏起搏器植入患者136例,其中LBBP组74例,RVSP组62例。两组在年龄、性别、病因;合并高血压、糖尿病、冠心病情况无 差异(P＞0.05),见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组手术前后QRS波时限的比较

LBBP组QRS波时限术前、术后无差异[(112.7±20.8)ms vs(114.9±10.9)ms,P＞0.05],RVSP组术后QRS波时限较术前明显延长[(142.0±14.9)ms vs(111.1±22.3)ms,P＜0.01]。两组术前QRS波时限无差异(P＞0.05),术后RVSP 组较LBBP组明显延长(P＜0.01)。

2.3 两组手术前后起搏参数、心脏结构及功能比较

与术中相比,LBBP 组、RVSP 组术后阈值、阻抗明显下降(P＜0.01)。两组相应时间点的阈值、阻抗均无差异(P＞0.05)。

LBBP组术后6个月及1年LVEDD、LAD 较术前降低,LVEF 升高;而RVSP 组术前、术后LVEDD、LAD 无变化,术后1年LVEF减低。术后6个 月 及1 年LBBP 组LVEDD 较RVSP 组 小,LVEF较RVSP组高;术后1年LBBP组LAD 低于RVSP组(P均＜0.05),见表2。

表2 两组患者术中及术后的起搏参数、心脏结构及功能比较(±s)

表2 两组患者术中及术后的起搏参数、心脏结构及功能比较(±s)

注:LVEDD＝左室舒张末期内径,LAD＝左房内径,LVEF＝左室射血分数。与术中/术前比较,*P＜0.05,**P＜0.01;与RVSP组相应时间比较,△P＜0.05,△△P＜0.01

组别 阈值/V 阻抗/Ω LVEDD/mm LAD/mm LVEF LBBP组(n＝74)术 中/术 前 0.88±0.29 829.2±174.9 49.5±7.9 39.3±6.5 0.57±0.12术 后1个 月 0.64±0.23** 627.6±81.9** 47.8±7.7 37.8±5.8 0.58±0.10术后6个月 0.62±0.15** 602.9±61.5** 46.2±7.1**△ 37.0±5.9* 0.60±0.09*△术后1年 0.62±0.19** 592.6±56.1** 45.5±7.0**△△ 36.1±5.3**△△ 0.61±0.09**△△RVSP组(n＝62)术 中/术 前 0.92±0.31 799.2±188.4 49.3±7.7 38.6±6.8 0.57±0.12术 后1个 月 0.66±0.20** 646.4±108.0** 49.6±8.3 38.5±6.1 0.55±0.12术 后6个 月 0.67±0.16** 614.0±93.2** 49.7±8.7 38.4±6.0 0.55±0.09术 后1年 0.65±0.20** 611.1±103.4** 51.7±8.9 39.2±6.3 0.53±0.10*

2.4 两组手术并发症比较

在随访的1年内,两组均未出现室间隔穿孔、电极脱位、囊袋感染等并发症。

3 讨论

永久性心脏起搏器植入术是目前治疗缓慢型心律失常最常见、最有效的治疗手段,但心室起搏电极部位的不同,对患者的心脏功能及远期预后有不同的影响。RVSP是经间隔部起搏激动,可使左、右室同步机械收缩,在同步性方面明显优于RVAP,但远期是否对心脏有益仍有争议[4-5]。LBBP 是现在研究的热点,不仅手术成功率高,且更具生理性。Hou等[6]通过SPECT 心肌灌注成像的相位分析评价HBP、RVSP、LBBP 患者的左室机械同步性,发现LBBP的机械同步性与HBP组相接近,明显优于RVSP。但由于临床经验相对较少,LBBP的有效性及安全性仍需临床试验验证。

QRS波是反映左、右室除极的全过程,QRS波时限与左右心室收缩顺序及心室收缩的同步性相关。本研究结果显示,LBBP后QRS波时限与自身QRS波时限无明显差异,而RVSP 组QRS波时限明显延长,表明LBBP 的电-机械同步性明显优于RVSP。这是由于LBBP直接激动左束支的分支及浦肯野纤维,使电激动更为迅速的将电信号传导到左右心室,使左右心室同步激动,起到生理性起搏模式。QRS时限越长,左右心室激动时间差异越大,心室收缩同步性越差,易发生心室重构及心室扩大,发展成心力衰竭[7-8]。这也与本研究的结果一致,在改善心脏结构及功能方面,LBBP 优于RVSP。LBBP组术后6个月、1年的LVEDD、LAD 明显小于术前,LVEF 值大于术前。而RVSP组术后1年LAD 明显增大,LVEF 值较术前下降。这是由于RVSP先激动右室后再通过心肌细胞传导,较浦肯野纤维的传导速度慢,室壁激动的时间延长使左右心室收缩不协调,进而影响心功能[9]。而LBBP 可越过阻滞部位而达到生理性起搏。在心力衰竭患者中,LBBP可明显改善患者的心脏结构和功能,尤其是在合并束支阻滞的患者中,行LBBP的患者QRS波时限明显缩短,心功能明显改善,射血分数升高[10-11]。

LBBP组的阈值、阻抗术后1月较术中下降,并达到稳定,且与RVSP 组无差异,提示LBBP 起搏参数稳定良好。这也与其他研究结果相一致,Li等[12]的研究发现,与RVSP 相比,LBBP 明显缩短QRS波时限,且起搏阈值较低,也没有植入相关并发症。RVSP以稳定的起搏参数成为最常见的起搏方式之一,本研究证实LBBP 起搏参数亦稳定。这可能是由于LBBP导线位于室间隔基底部,在膜性隔下伸展,与周围组织分界明确,包绕在其周围的纤维组织较少;导线直接植入左束支区域,绕过了His束的脆弱区域,能够产生稳定的起搏阈值。

由于起搏器植入术是将电极导线置于室间隔内,术中操作有发生室间隔穿孔的风险,这与手术医师的技术明显相关。此外室间隔的长期收缩可能使导线机械性损伤,这需要更长时间的随访观察。在本研究中,手术医师经验丰富,操作熟练,所有患者随访期间均未发现临床严重并发症。

与RVSP相比,LBBP的起搏参数良好,可使心脏保持更好的电-机械同步性,且利于改善患者的心脏结构及功能,是一种安全的生理性起搏方式。与笔者的研究结果相似,吴圣洁等[13]对行LBBP的患者随访2年以上,发现起搏参数均稳定良好,且心脏大小、心脏功能均得到改善,无手术相关不良事件发生。LBBP是一项新技术,尚处于起步阶段,因此应对拟行LBBP的患者的基本情况进行充分评估。本研究样本量少,随访的时间短,LBBP对心脏结构及功能的影响需进一步增大样本量及增加随访时间来观察。