完全性左束支阻滞合并高钙血症心电图一例

俞菊梅 李庆

患者男性,60岁,因确诊肺恶性肿瘤3 年余,腰背部疼痛1个月入院。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。入院体格检查:体温36.5℃,脉搏85次/分,呼吸20次/分,BP 116/72 mm Hg,神志清楚,精神可,左肺呼吸音低,未闻及啰音。心率85次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院床旁心电图(图1):窦性心律,QRS波宽大,V1～V6导联呈r S型,r波递增不良,I、a VL 导联R 波顶端粗钝,V1～V5导联ST 段呈弓背型抬高0.3～1.0 mV 并与T波融合,QTc间期481 ms。回顾该患者4个月前心电图(图2):窦性心律,完全性左束支阻滞,STV1～V3呈凹面向上抬高0.1～0.2 mV,ST-T 呈继发性改变,QTc间期508 ms。入院心电图诊断:窦性心律,完全性左束支阻滞,急性前壁心肌梗死? 急查超敏肌钙蛋白18.85 pg/ml,肌红蛋白129.2 ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)26.1 u/l,Ca2＋4.0 mmol/l,K＋3.36 mmol/l。高钙血症明确,立即给予降钙治疗。半小时后复查心电图(图3)无动态变化,结合实验室检查结果,不支持急性心肌缺血,考虑入院心电图为高钙血症表现。修正诊断:肺恶性肿瘤;高钙血症;完全性左束支阻滞。经降钙治疗后,患者在入院的第2、4、20天Ca2＋浓度及心电图如图4。第2、4天心电图与入院心电图相比,STV1～V5均无明显回落,呈弓背型抬高0.2～1.0 mV,QTc分别为480 ms、478 ms;第20天心电图STV1～V5有明显回落,STV1～V5呈弓背型抬高0.2～0.4 mV,QTc为475 ms。

图1 入院床旁心电图

图2 患者4个月前心电图

图3 半小时后复查心电图

图4 经治疗后不同时间的Ca2＋浓度和心电图

讨论 L型Ca电流是决定平台期的主要离子电流,当出现高钙血症时,Ca2＋流入细胞内加快,致平台期变短,心电图表现为ST 段缩短或消失、QT 间期缩短。ST 段消失,QRS波直接与T 波相连,造成ST 段抬高的假象,类似急性心肌梗死心电图表现[1]。本例患者确诊肺癌3年余,入院后全身骨显像提示多部位骨转移,骨转移常伴随破骨性骨溶解,从而引起高钙血症。该患者心电图特殊之处在于,是在完全性左束支阻滞的基础上出现高钙血症。完全性左束支阻滞心电图表现为继发性ST-T 改变,以R 波为主的导联ST 段压低伴T 波倒置,以S波为主的导联ST 段呈凹面向上抬高伴T 波直立,当ST 段呈弓背型抬高时,往往提示急性心肌梗死。本例心电图因合并了高钙血症,使得原本继发性改变的ST 段消失,QRS波直接与继发性改变的T 波相连,尤其胸前导联高耸的T 波酷似ST 段弓背型抬高,加上完全性左束支阻滞掩盖QT 间期缩短,极易误判为急性前壁心肌梗死。

单纯的高钙血症心电图在血钙恢复正常浓度时亦随之恢复正常。本病例患者心电图ST 段恢复程度似乎与血钙浓度变化并不平行。入院第2、4天Ca2＋浓度降为3.21、2.68 mmol/l,心电图ST 段与入院时相比均无明显回落;第20天Ca2＋浓度降为2.17 mmol/l时,心电图ST 段才有明显回落。有关文献认为在中度至重度高钙血症心电图中T 波低平或双向,这种改变要么随着高钙血症的发展而出现,要么随着血钙浓度正常而消失[2]。笔者推测,中至重度高钙血症在合并完全性左束支阻滞时,这种T 波改变加剧了原本继发性T波改变,使得ST 段持续酷似弓背型抬高,而在血钙浓度恢复正常时这种改变才消失。这可能是导致心电图ST 段恢复程度与血钙浓度变化不平行的原因。