心脏抑制型血管迷走性晕厥患者个体化起搏优化治疗

何榕 刘元伟 佘飞 杨靖 张可昕 赵亦姜 刘福兰 张萍

血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)在临床中很常见,通常发生于健康人群中,通过教育、改善生活方式和体位训练等通常可以使部分VVS患者症状缓解。然而,对于严重心脏抑制型VVS患者,心脏起搏治疗可以减少晕厥复发。频率骤降反应(rate drop response,RDR)是VVS患者重要的防晕厥起搏策略之一,既往的研究已经证实其客观有效。然而,对于RDR 参数的设置却没有统一的标准,各中心常常根据自己的经验或RDR 默认参数进行设置。笔者回顾本中心经起搏治疗的心脏抑制型VVS患者的程控管理策略,发现参考直立倾斜试验和随访结果个性化进行RDR 参数设置既有利于减少患者的晕厥发作,同时可以减少RDR 不适当治疗干预,增加患者的舒适感。

1 资料与方法

1.1 对象 连续入选2016～2023年期间因心脏抑制型VVS在本院住院接受双腔起搏器植入的患者7例。所有患者均在起搏器植入前接受直立倾斜试验检查,明确反复晕厥的原因为VVS(心脏抑制型),符合心脏起搏器植入指征(表1)。心源性晕厥、直立性低血压以及其他原因引起的一过性意识丧失患者被排除。VVS 的诊断符合2015 年HRS关于VVS诊治的专家共识[1]、2017年ACC/AHA/HRS晕厥患者评估和处理指南[2]和2018 年ESC晕厥诊断与管理指南[3]。

表1 患者直立倾斜试验结果及特征

1.2 方法 直立倾斜试验:参照直立倾斜试验标准操作流程,患者空腹4 h,建立静脉通路,保持检查室环境安静,光线柔和,温度适宜(20℃～25℃)。在倾斜开始前应至少平卧10 min,倾斜角度70°,基础直立倾斜持续时间若未出现阳性反应,持续到最长时间45 min。舌下含服硝酸甘油6 ug/kg,最长持续时间20 min。试验结果判读参照VASIS标准[4]。

心脏起搏器植入:所有患者植入具有RDR 功能的双腔起搏器。按照心脏起搏器植入标准流程进行植入,采用腋静脉入路,心房导线(5076-52)和心室导线(5076-58)均使用主动导线,右房导线植入右心耳,右室导线植入右室间隔部。

RDR 参数设置:所有患者设置为DDD 起搏模式,开启RDR 功能。RDR 功能默认参数为:检测类型Drop,检测时间窗60 s,骤降幅度(Drop size)25次/分,骤降频率(Dr op rate)60次/分,干预频率100次/分,干预时间120s。基线起搏参数设置通常由术者根据个人经验,参考RDR 默认设置参数进行设定。随访过程中,根据患者的症状、直立倾斜试验结果等进行参数调整。

患者随访和事件记录:对所有患者进行定期起搏器门诊程控随访(有不适症状时,或起搏器植入术后1周、1月、3月、6月、12月,以后每年),记录有无症状、起搏器工作状况、心房起搏(AP)比例、心室起搏(VP)比例、以及RDR 事件频率和干预治疗情况。

2 结果

2.1 一般资料 7 例入选患者中位年龄59(57～75)岁,男性3例;合并高血压病5例、冠心病1例、阵发性心房颤动/房性心动过速2例;未合并心力衰竭、2型糖尿病或脑卒中等疾病。所有患者动态心电图未见明显窦性心动过缓,24 h总心跳次数平均为8.4万次,平均心率为61.1次/分。植入起搏器为美敦力公司生产,X3DR01型号5台、A3DR01型号1台、ADDRL1型号1台。

2.2 心脏起搏器参数设置与随访 7例患者中,6例低限起搏频率设置在50～55次/分。开启RDR功能,所有患者检测类型均设置为Drop,3 例检测时间窗≥60 s,3例骤降幅度≤25次/分,4例骤降频率≥60 次/分。1 例干预频率设置为100 次/分,2例干预时间设置为120 s,其余患者干预频率设置为90次/分,干预时间设置为60 s(表2)。

表2 患者基线及调整后起搏参数设置和随访结果

对比患者直立倾斜试验结果(表1)可见,7例出现症状时心率下降幅度均≥30次/分,心率下降时间＜15 s,恢复正常窦性心律≥60次/分所需时间均＜60 s。

对所有患者定期随访,中位随访时间10(2～51)个月。随访过程可见依据术者经验和RDR 默认设置的基线参数设定常常会导致RDR 事件发生频率较高,早期5例患者中有4例患者月均RDR 事件大于150次,其中病例2 患者因RDR 运作次数多,高频率心室起搏比例偏高而出现心悸症状(表2)。

参考直立倾斜试验中患者出现晕厥症状时心率下降的幅度、速度和恢复正常心率的时间,结合患者随访时出现的症状,个体化调整RDR 参数设置(表2)。大部分患者降低了检测的灵敏度,适当缩短了干预时间。5例检测时间窗为30 s,6 例骤降幅度30次/分,4例骤降频率调整至50次/分,所有患者干预起搏频率均设置为90次/分,6例干预起搏时间为60s。调整RDR 参数设置后,随访所有患者没有新发黑矇、晕厥症状,月均RDR 事件数较前明显减 少(114.0±115.9 vs 222.0±338.2,P＜0.05),病例2患者心悸症状缓解。

2.3 RDR 骤降频率与低限起搏频率 随访过程中,2 例在基线参数设置情况下,仍有黑矇症状发作,每周发作10余次。病例4无病窦综合征,术前直立倾斜试验诱发晕厥,出现症状时心率下降时间11 s,幅度43次/分,恢复正常心率时间32 s(表1)。基线参数设置为低限频率50次/分,RDR 检测时间窗30 s,骤降幅度30次/分,骤降频率等于低限频率50次/分,干预频率90次/分,干预时间60 s(表2)。

黑矇症状发作时回顾腔内图(图1 A),可见上午10:52患者基础心率52次/分,短暂心率加速至80～90 次/分后出现心率骤降低于低限频率,AA 间期1 200 ms起搏,VV 间期多次感知在1 190 ms,7.93 s后方达到两次VV 间期1 200 ms的RDR 干预治疗启动标准,开始90次/分起搏治疗。分析患者出现黑矇症状的原因与RDR 干预治疗启动时间延迟有关,考虑患者基础心率52～60 次/分并无症状,维持低限频率50 次/分,将RDR 骤降频率由50次/分提升至60 次/分,以更早启动干预起搏治疗。2周以后随访患者黑矇症状消失,回顾腔内图(图1B)可见患者基础心率仍为53～54次/分,短暂心率加速至95～133 次/分后出现心率骤降,AA 间期1 200 ms 2 次低限频率起搏后即达到RDR 干预治疗启动标准,开始90次/分起搏治疗,患者没有出现症状。

图1 例4黑矇症状发作时(A)及调整参数后(B)RDR 事件腔内图

病例1采取了同样的起搏参数调整策略,调整RDR 骤降频率高于低限起搏频率后患者黑矇症状缓解。

3 讨论

VVS在临床中很常见,60岁以下人群中,40%以上的女性和约30%的男性至少发作过一次。通过教育,改善生活方式,增加液体和钠盐摄入,减少或停用诱发药物和体位训练通常可以使部分VVS患者症状缓解。而一些VVS患者可表现为心脏抑制,出现严重的心动过缓和/或传导阻滞,可考虑采用心脏起搏治疗。

2017年ACC/AHA/HRS 晕厥患者评估和处理指南[2](IIb)和2018年ESC晕厥诊断与管理指南[3](IIa)收集分析了相关随机试验和观察性研究结果,发现年龄40岁以上,心脏停搏≥3 s伴晕厥或者在无症状心脏停搏≥6 s的患者中,心脏起搏可减少晕厥复发,推荐此类患者植入双腔心脏起搏器。同时,对于40岁以上不可预测的晕厥频繁发作、直立倾斜试验诱发心脏停搏的患者可考虑心脏起搏治疗减少晕厥发作[3](IIb)。

双腔心脏起搏器的抗晕厥功能主要通过RDR、闭环刺激(closed-loop sti mulation,CLS)、频率滞后搜索(hysteresis)和心率平滑(rate s moot hing)等主要算法实现。尽管越来越多的循证医学证据表明CLS可以减少心脏抑制型VVS患者晕厥再发[5-6],RDR 仍然是双腔心脏起搏器抗晕厥治疗的经典算法。

早些年的VPS 研究(The North American Vasovagal Pacemaker Study,VPS)[7]对比了RDR双腔起搏治疗与药物治疗对VVS 患者的效果,随访2年后发现RDR 起搏治疗使晕厥的相对危险度减少了85.4%。随后,ISSUE-3(Third International St udy on Syncope of Uncertain Etiol ogy)[8]这项双盲、随机、对照研究入选了77例起搏治疗的晕厥患者,随访2年以上,38 例随机接受DDD 伴RDR起搏组患者晕厥复发率明显低于39例起搏功能关闭组患者(P＝0.039)。然而,一些研究结果也显示RDR 组患者晕厥复发率没有明显变化[9]。SUP-2研究[10]发现心脏起搏治疗能够减少反射性晕厥患者的晕厥再发,然而,直立倾斜试验结果显示为心脏抑制型的患者其晕厥复发率仍然高于直立倾斜试验阴性、而颈动脉窦按摩试验或植入性心脏事件记录仪结果显示为心脏抑制型的患者。但是,有关直立倾斜试验结果显示为心脏抑制型的患者心脏起搏治疗后采取何种起搏策略以及具体的参数设定方面研究没有进行分析,而不同起搏治疗的算法、类型、频率和起搏时间设置可能是预防心脏抑制型VVS患者晕厥发作的关键[11-12]。

VVS患者在晕厥发生前一般先有交感神经兴奋,引起心率加快,然后突然反射性心率减慢或血压下降,导致全脑灌注下降、引起短暂性意识丧失。具有RDR 功能起搏器能感知VVS患者晕厥前心率的突然下降,并按程控设置好的快速频率起搏,从而可以预防心动过缓,提高心脏每分钟输出量,避免脑灌注下降引起的一过性意识丧失。正确识别VVS的起始阶段和避免错误触发是保证准确和有效起搏的关键[13]。

本研究7例患者直立倾斜试验结果可见晕厥发作时心率下降幅度均≥30次/分,心率下降时间＜15 s,恢复正常窦性心律≥60次/分所需时间均＜60 s。参考这些结果调整患者RDR 参数绝大部分检测时间窗为30s,骤降幅度30次/分;干预起搏频率90次/分,干预时间60s。随访所有患者没有新发黑矇、晕厥症状,1例患者因RDR 事件发作多引起的心悸症状缓解,不适当RDR 事件数明显减少。既往的研究也发现,相对窄的RDR 参数设置即可对大部分症状频发的VVS患者有效[14],RDR 干预频率超过90 次/分患者并无更多获益[15]。这些结果表明,参考直立倾斜试验中患者晕厥症状发作时心率下降和恢复的特征设置RDR 治疗参数可以较好的识别VVS 的起始阶段、减少不必要的RDR 启动,避免较长时间的高频率起搏引起患者的不适症状。

此外,VVS患者大部分不合并病窦综合征,平素不需要起搏支持,本中心7例患者中绝大部分低限频率设置在50～55 次/分,心房起搏比例低于30%,未出现因低限频率偏低的相关症状。关于低限频率与检测的骤降频率之间的关系,RDR 设置中检测的骤降频率不能低于低限频率,但是本研究结果也发现设置骤降频率与低限频率相等时,2例患者因为RDR 干预治疗启动时间延迟而出现晕厥前兆,调整检测骤降频率高于低限频率后患者症状消失,这表明对一些心率骤降耐受性差的患者采用RDR骤降频率高于低限频率的策略会更优,可以提高患者生活质量。

总之,RDR 功能是心脏抑制型VVS患者起搏治疗的有效算法,直立倾斜试验有助于量化与VVS相关的心率和血压反应,参考直立倾斜试验阳性症状时心率下降和恢复特征,以及随访过程中的症状发作情况个体化调整和优化起搏器工作模式和参数,既有利于减少RDR 事件的不适当发作,又可以有效避免晕厥前兆等症状发作,值得进一步探讨。