无导线房室同步起搏器Micra AV 植入一例

汪祥勇 黄海 胡咏梅 刘剑雄

患者女性,81 岁。因“呼吸困难、胸闷20 余天”入院。既往有高血压、糖尿病、高尿酸血症病史。长期予以厄贝沙坦、硝苯地平降血压;二甲双胍、格列美脲降血糖;苯溴马隆降尿酸治疗。心电图:二度Ⅱ型房室传导阻滞,心率33次/分。心脏超声心动图:左室舒张功能减低。24 h 动态心电图:间隙性左、右束支传导阻滞,完全性房室传导阻滞。体格检查:神志清楚,呼吸急促,双肺底可闻及湿啰音,双下肢Ⅲ度水肿。入院后予以纠正心力衰竭、异丙肾上腺素提升心室率等治疗。完善相关检查后确定患者有安置永久起搏器指征,考虑患者老年女性,基础疾病多,安置传统起搏器后并发症多,故选择无导线房室同步起搏器Micra AV。植入过程:患者仰卧位,常规消毒铺巾。1%利多卡因局麻下,穿刺左侧股静脉成功并植入静脉鞘,经静脉鞘送入临时起搏电极,推送电极使临时起搏电极头端经下腔静脉至右房,调整电极使电极头端到达右室心尖部。临时起搏电极尾端接临时起搏器,测试起搏及感知功能均良好,设置起搏频率40次/分,起搏电压5.0 V/0.4 ms备用。1%利多卡因局麻下,穿刺右侧股静脉,行右股静脉造影,显示右股静脉无狭窄及畸形。先后予8F、12F、16F 鞘管逐步扩张右股静脉,交换Extra stiff加硬钢丝,将其尖端推送至上腔静脉,予16F鞘管及23F亲水涂层扩张管再次扩张股静脉,全身肝素化。交换传送鞘管及扩张管并推送至右房,退出扩张管,沿传送鞘管送入无导线起搏系统,调整起搏系统弯度,经鞘管多体位造影确定头端与间隔贴靠良好后释放,行牵拉测试固定稳妥,起搏参数正常。退出输送系统,缝合股静脉穿刺口。局部加压包扎、外压沙袋。术中测试:起搏阈值0.25 V/0.24 ms,感知9.8 mV,阻抗1 120Ω。术后X胸片示无导线起搏器位置正常,见图1;心电图提示窦性心律,心率65次/分,电轴左偏,起搏心律,见图2。

图1 Micra AV 植于右室间隔部(胸部正侧位X 线片)

图2 Micra AV 术后当天起搏心电图

讨论 目前临床上广泛在用的无导线起搏器是美国美敦力公司Micra VR 无导线起搏器,其只能提供心室单腔起搏,在2020年美国上市了具有类似VDD 起搏功能的无导线起搏器Micra AV,Micra AV 通过机械感知原理实现房室同步。Steinwender等[1]纳入了75 例患者做了MARVEL Ⅱ临床研究验证了Micra AV 在房室传导阻滞患者中的有效性。无导联起搏器已经从可以提供VVIR 起搏的单腔起搏器发展到可以通过识别机械心房收缩的独特起搏算法提供房室同步的起搏装置。孙超等[2]首次分析了国内5例植入Micra AV 患者随访报告及最佳适应证分析,5例患者均无窦房结功能异常,其中Ⅲ度房室传导阻滞4例,高度房室传导阻滞1例,房室同步起搏比例在所有患者中均超过70%,术前3例胸闷患者术后症状有明显改善,术后有4例患者出现新症状,出现在日常活动时,其中3 例较轻微、1 例较严重,后者被迫做出生活方式调整;另1例为术后2天患者,未评估运动相关症状,得出结论:Micra AV 可以通过感知心房机械运动提供VDD 模式房室同步起搏。机械感知算法决定该起搏器适用范围和局限性,应充分评估患者临床情况,选择最佳适应证人群。

本病例患者窦房结功能正常,主导节律为二度Ⅱ型房室传导阻滞或高度房室传导阻滞,在植入Micra AV 治疗后,患者症状较入院前有显著改善。