烧伤后疤痕治疗颈内静脉置管诱发室颤1例

杨锦 史亮 边疆

【关键词】烧伤后疤痕；颈内静脉置管；室颤

中图分类号：R54 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）17-0116-02

1 临床资料

患者，男，57岁，于2012年因不慎被火焰灼伤面颈、躯干及四肢多次手术治疗后治愈出院，术后康复期患者烧伤疤痕反复破溃，近5个月来，肢体疤痕破溃创面扩大，为求进一步治疗来我院烧伤科就诊，拟在全麻下行“左上肢及右下肢疤痕溃疡清创植皮术”。患者既往多次手术史，否认高血压、糖尿病、冠心病等系统病史，术前常规化验、胸片、心电图等均无异常。2022年12月15日8点30分患者常规肌注术前针（阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g）后入接入手术室，入室予心电监护示：血压（BP）132/78 mmHg、心率（HR）95次/min、血氧饱和度（SpO2）99%，呼吸20次/min。因患者四肢疤痕增生严重，无法正常开放外周静脉，8点40分麻醉医生在局麻下行右侧颈内静脉穿刺置管术，穿刺点为胸锁乳突肌三角顶点，先予1%利多卡因3 ml皮下浸润麻醉，8点43分静脉穿刺针贴近胸锁乳突肌胸骨头内侧缘朝同侧乳头方向进针，顺利穿入颈内静脉，回血通畅，患者无不适主诉，生命体征平稳定，置入导丝约25 cm后退出穿刺针；8点45分患者突然双手上抬，主诉心慌、胸闷不适，随即迅速意识丧失，心电监护提示：室性心动过速，心率（HR）161次/min，心律不齊，逐渐转为室颤，血压、血氧饱和度测不出，自主呼吸消失；麻醉医生立即退出导丝展开抢救，气管插管后予以机械通气，同时持续按压胸外心脏，开放对侧颈外静脉后分次推注肾上腺素、利多卡因、氯化钙、碳酸氢钠等抢救药物，先后电除颤5次，脑部及大血管用冰袋进行物理降温，期间患者持续处于室颤律，收缩压波动于70～80 mmHg，氧饱和度85%～99%；9点30分患者恢复自主心律，波动于120～130次/min，自主呼吸恢复，瞳孔对光反射存在，意识未恢复，随即应用胺碘酮、肾上腺素、硝酸甘油等药物静滴持续治疗，维持循环稳定，患者血压波动于120～130/60～75 mmHg， SpO2 95%～99%；10点05分患者生命体征基本平稳：BP 110/70 mmHg、HR 90次/min、SpO2 96%，自主呼吸22次/min，双侧瞳孔等大等圆，意识未恢复，带气管导管入ICU，进一步治疗。入ICU后急查血气示：pH 7.32、离子钙0.96 mmol/L、BE -2.1 mmol/L、乳酸12.9 mmol/L；14点05分复查血气示：pH 7.50、离子钙1.06 mmol/L、BE 2.7 mmol/L、乳酸7.6 mmol/L。完善心肌酶检查示：肌钙蛋白Ⅰ0.624 ng/ml、肌酸激酶（CK）169 U/L、谷草转氨酶（AST）255 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）622 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.3 U/L。经胸心脏超声提示：心脏各房室大小正常；左室室壁运动欠协调；左室收缩功能减退EF：51%。双侧颈动脉，椎动脉超声提示：右颈动脉及左侧颈内动脉血流速度减低；双侧椎动脉血流速度减低；双侧椎动脉血流阻力指数增高。12月19日室颤发生72 h后，患者意识恢复良好，生命体征平稳，予以拔除气管导管，完善胸部CT平扫示：①左肺肺炎伴两下肺叶条索影，部分实变，两侧少量胸腔积液伴肺组织膨胀不全；②右肺上叶小结节；12月20日头颅CT平扫示：未见明显异常；附见：蝶窦、双侧筛窦炎症，当日转回普通病房，患者自述无胸痛、胸闷、心悸，心内科会诊：待病情稳定后行冠状动脉造影术。患者于12月27日出院，至外院继续进行检查治疗。

2 讨论

颈内静脉置管是麻醉科在围手术期建立中心静脉通路的常用方法之一，并发症一般有以下几种：①皮下渗血或血肿（最常见）；②心律失常（室性早搏多见）；③气胸、血胸或血气胸；④空气栓塞；⑤导丝断裂、滞留在血管内；⑥其他少见并发症（如霍纳综合征、神经损伤等）。其中心律失常以一过性的室性早搏较为多见，且有数据支持心率失常的发生与导丝长度相关，当退出导丝时，心率失常均能消失[1]。本案例患者出现罕见的室上性心动过速、恶性室颤的可能因素考虑以下3个方面：导丝头端直接刺激右心房壁或窦房结附近的上腔静脉壁：窦房结是心脏的正常窦性心律起搏点，位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处，而窦房结受到不良刺激后，便会出现快速异常的波动并传至房室结，加之患者自身心脏进行自我调节等多种原因导致心率增快从而引发室颤[2]；刺激迷走神经引起心率失常：其机理为心迷走神经的节后纤维末梢释放的乙酰胆碱与心肌细胞膜上的M受体结合，通过增加心肌细胞膜对K+的通透性及减少Ca2+内流引起心率减慢、心肌收缩能力减弱、房室传导延缓，甚至引起房室传导阻滞等效应，间接减弱心室肌的收缩能力；最大舒张电位水平下移，导致心脏自律性降低，心率减慢。由于心迷走神经很少分布到心室肌，可能不会直接影响到心室肌的收缩能力，但心房肌的收缩能力减弱，减少了心室舒张末期的充盈量，从而使最终的心搏出量减少，血压下降，低血压时心脏进行自我调节等多种原因导致室颤[3，4]。临床研究表明[5]，烧伤面积占全身表面积30%以上的严重烧伤其初始阶段即会发生心肌损害。如果在严重烧伤后没有立即进行医疗干预，心肌损伤会造导致心脏功能障碍，可能发生潜在的烧伤休克，循环功能受损和可能的死亡事件的发生[6，7]。虽然严重烧伤引起心肌损伤的确切机制尚未完全阐明，但有研究表明[8，9]，心肌损伤涉及多个病理生理过程，包括缺氧、炎症、钙信号传导、细胞凋亡和氧化应激等。本案例患者烧伤后就诊时间以及救治过程不详，心肌细胞是否损伤以及损伤程度均无法评估，因此认为，可能与本次颈内静脉穿刺置管术诱发室颤有一定的相关性。

此外，有研究显示[10]，有器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、电解质紊乱、心肌肥大、交感神经兴奋、心动过缓、血栓脱落、心肌梗塞等均可导致室颤发生。所以穿刺前充分准备显得尤为重要，有条件的医院术前应尽量完善24 h动态心电图、心脏超声、双侧颈内静脉超声、对于冠心病病史患者行冠状动脉造影等。本例患者虽然及时做出了判断和处理，保证了患者的生命安全，但是为有效防止行中心静脉穿刺置管时出现心率失常或者术后并发症，可在超声、骨科C型臂、X射线监测或者在数字减影血管造影技术实时引导下穿刺，注意导丝置入深度，避免暴力操作，同时建立严密持续的心电监护，及时发现问题，作出准确判断并采取正确处理措施，从而提高围术期的安全性。

参考文献

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编辑 柴泛宇