一例冠心病合并糖尿病患者心脏术后应用胰岛素联合CRRT调整血钾的模型构建及应用

崔冬梅?符霞?全梓林　全梓林?宋利?赵立艳?钟咪?彭银燕

【摘 要】目的：探讨胰岛素（甘舒霖）在降血糖过程中对血钾的影响程度，为今后类似的案例提供一个精确调整血钾的模型。方法：收集1例心脏术后合并急性肾损伤（AKI，acute kidney injury）患者从2018年12月23日至2019年1月15日持续行CRRT（continus renal replacement treatment）患者的基本资料，以及患者行CRRT治疗期间血气、胰島素使用量、配方中电解质浓度、碱浓度以及配方中糖浓度、HCT、患者出入量、生命体征等。以血钾的水平为因变量，血糖浓度、胰岛素用量和配方中碳酸氢根浓度、钾浓度为自变量，构建一个血钾调整模型。结果：构建的胰岛素联合CRRT调整血钾模型的决定系数为R2=0.931，提示高血钾浓度的变化中有93.1%由配方钾浓度、配方碳酸氢根浓度和甘舒霖显著相关，共线性分析显示自变量之间不存在共线性。到回归方程为：Y=0.398 X1-0.068 X2-0.174 X3（Y=血钾浓度，X1 =配方钾浓度，X2=配方碳酸氢根浓度， X3 =甘舒霖）。结论：CRRT治疗期间，胰岛素用量对患者血钾有显著影响。CRRT治疗中调整配方钾时需要关注胰岛素使用情况。

【关键词】室颤;CRRT;糖尿病;血糖;甘舒霖;血钾

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）12-0119-01

1 病例介绍

患者男，53岁，患者于3个月前，无明显诱因突发心前区闷痛，范围约拳头大小，呈压榨样，向背部放射，休息半小时后可缓解，伴濒死感，遂至当地医院就诊，具体不详。2018年10月12日入住我院等待手术，入院时生命体征：T：36.1℃，P：83次/分，R：20次/分，Bp：133/93mmHg;Wt：71.5kg;H：160cm，入院后诊断：肺部感染，下消化道出血，冠心病（三支病变），心功能Ⅱ级轻度二尖瓣反流，高血压3级。2018-10-19行冠脉搭桥术（CABG，Coronary artery bypass grafting），术后出现感染性休克，反复低氧，218-12-22出现心跳呼吸骤停，予抗休克、抗感染，重新气管插管等处理，病人出现尿少至无尿，肌酐进行性上升，于2018-12-23开始行CRRT治疗，CRRT前患者有反复发作心律失常，甚至室颤。为预防血钾波动过大诱发心律失常，需将血钾控制在4.0-4.5mmol/L。直至患者2019年1月15日康复出院，血钾一直维持稳定，未诱发心律失常。

2 资料收集

收集患者从2018年12月23日至2019年1月15日持续行CRRT的透析相关资料，期间患者使用Aquarius机器，Aquarius管路，金宝400透析器，置换液速度2000ml/h，使用CVVHDF模式，透析液1000ml/h，后置换1000ml/h。患者CRRT期间所有血气、甘舒霖使用量、配方中电解质浓度、碱浓度以及配方中糖浓度、HCT、患者出入量、心率。同时密切关注CRRT过程中非CRRT引起血钾波动的因素。

3 统计学分析

使用SPSS19.0，采用全变量回归分析和逐步回归分析，以P<0.05认为差异有统计学意义，探讨血钾与血糖浓度、胰岛素用量和配方中碱浓度、血钾水平的关系。构建一个CRRT影响血钾的方程。

4 结果

4.12018年12月23日至2019年1月15日，患者行CRRT治疗中共89次抽血检测，其中患者血糖平均为11.5土3.5mmol/L（max：27.6mmol/L、min：3.8mmol/L）。通过SPSS19.0进行线性回归分析，剔除对因变量血钾水平没有显著影响的截距项，最终模型中纳入配方碳酸氢根（mmol/L）、配方钾浓度（mmol/L）及外周甘舒霖用量（U/h）三个变量，下列是进入模型中的各自变量的均数和样本例数（表1）。

4.2相关系数矩阵以及检验如下图（表2）表明血钾浓度与配方碳酸氢根浓度、甘舒霖和配方钾浓度的相关系数分别为-0.938、-0.609和0.892，说明血钾浓度与碳酸氢根浓度、甘舒霖用量成显著负相关，与配方钾浓度存在显著正相关。

4.3线性回归分析模型决定系数为R2=0.931，P<0.001，提示血钾浓度的变异中有93.1%是由变量配方钾浓度、配方碳酸氢根浓度和甘舒霖引起的，同时共线性分析显示自变量之间不存在共线性（VIF<10）。所以我们可得到回归方程为：Y=0.398 X1-0.068 X2-0.174X3（Y=血钾浓度，X1=配方钾浓度，X2=配方碳酸氢根浓度，X3=甘舒霖）

5 讨论

影响重症患者血钾波动的因素有很多[1]，包括血液酸碱度、电解质之间相互影响、输血、细胞坏死、横纹肌溶解、保钾或者排钾利尿剂的使药物用的使用等。同时有研究发现使用胰岛素和葡萄糖时会促进血钾往细胞中转移，导致低钾血症[2]。CRRT的过程就是水电解质酸碱调节的过程，其中血钾因影响因素众多，并不容易维持稳定。对于心脏术后危重症患者，血钾必须维持在正常值甚至是更小的范围（4.0-4.5mmol/L），才能保证危重症患者正常的生命活动或者降低心律失常并发

症[3-4]，这就增加了CRRT过程调整血钾的难度。在该病例中，患者心脏术后出现感染性休克，反复低氧，心律失常甚至室颤而抢救。同时患者合并糖尿病，血糖波动大，胰岛素（甘舒霖）需要多次调整，同时血钾也随着胰岛素用量的变化而变化，这就增加了患者心律失常发生室颤的概率[5]。

在CRRT治疗过程中，在充分考虑了各种影响血钾浓度因素基础上，结合血钾监测浓度进行适当的调整。维持血钾浓度维持在4.0-4.5mmol/L之间，患者没有再发生心律失常。临床实践中发现，血钾水平与胰岛素用量有着密切关系，在甘舒霖增加剂量时，CRRT配方钾浓度的需要适当增加，以维持了血钾的稳定水平。我们所构建的胰岛素联合CRRT调整血钾模型也验证了我们的假设。

室颤是心脏术后危重症患者的严重并发症之一，死亡率较高。室颤的发生原因很多，除了心脏的起博系统紊乱，心脏器质性等原因，与患者内环境的紊乱息息相关[6]，特别是血钾异常[7]，可直接引起心律失常。该患者诊断为冠心病，三支病變，合并有2型糖尿病，CABG术后发生AKI予行CRRT治疗，治疗过程中维持血钾在4.0-4.5mmol/L，防止血钾波动过大，可以有效降低心律失常的发生，防止诱发室颤。该患者无室颤等并发症，于2019年1月15日顺利出院。

综上，CRRT治疗期间，胰岛素用量对患者血钾有显著影响。心脏术后的危重症患者，血钾须维持在4.0-4.5mmol/L水平，可以有效降低心律失常的发生，防止诱发室颤。因此，CRRT治疗中调整配方钾时需要关注胰岛素使用情况。

参考文献

[1] Strollo，G.，et al.，[Correlation between blood insulin response and blood potassium changes during oral glucose load （preliminary note）]. Boll Soc Ital BiolSper，1981. 57（20）：p. 2022-8.

[2] Strollo，G.，et al.，[Influence of blood potassium variations on changes in electrocardiographic patterns during oral glucose tolerance test]. Boll Soc Ital BiolSper，1981. 57（20）：p. 2029-35.

[3] Boucher，B.J. and L. Strunin，Blood potassium，glucose，and insulin in cardiac surgery. Lancet，1969. 1（7584）：p. 55.

[4] Seedat，Y.K.，Blood potassium，glucose，and insulin in patients undergoing peritoneal dialysis  andhaemodialysis. Lancet，1969. 1（7585）：p. 104.

[5] Mohamed，A.H.，F.A. Mohamed and N.A. El-Damarawy，Diabetogenic actions of Najanigricollis venom. I. Effects on glucose tolerance， plasma insulin-like activity and blood potassium. Toxicon，1972. 10（2）：p. 151-5.

[6] 杨斌等，不同血钾水平1型糖尿病175例的临床特征. 实用儿科临床杂志，2007. 22（8）：第605-606页.

[7] 侯俊等，丰原能对心脏手术患者血糖、钾、乳酸的影响. 医学综述，2007. 13（11）：第封2，879页.