某院住院药房不合理用药医嘱分析及干预效果

李宝璇 李怡 陈美玲 詹陆川

【摘要】  目的    分析住院药房临床不合理医嘱用药情况及干预效果。方法    选取广东省人民医院住院药房2019年5月—2020年4月以及2020年5月—2021年4月共2年住院药房不合理医嘱进行统计分析，对比医嘱差错情况。结果    2年不合理医嘱类型中用法用量不适宜为首要类型，其次为重复医嘱、配伍禁忌。2020年5月—2021年4月的差错干预率为0.046%，2019年5月—2020年4月为0.068%，两时段对比总差错率下降了32.35%。结论    通过一定的干预措施，药师对住院医嘱进行长期监测和干预，发现不合理医嘱及时与临床医生沟通修改，能够有效降低不合理用药情况发生率，提高临床合理用药水平，保障患者用药安全。

【关键词】  住院医嘱； 不合理用药； 医嘱干预； 人工审核

Analysis of unreasonable medication advice and intervention effect in the inpatient pharmacy of our hospital

Li Baoxuan，Li Yi，Chen Meiling，Zhan Luchuan.1 The People's Hospital of Guangdong Province，Guangzhou，Guangdong 510080；2 Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou，Guangdong 510080

【Abstract】  Objective    To analyze the clinical unreasonable medication advice and intervention effect in the inpatient pharmacy. Methods    The unreasonable medication advices of inpatient pharmacy in our hospital from May 2019 to April 2020 and From May 2020 to April 2021 were selected for statistical analysis. Results   From 2019-2021，inappropriate use and dosage was the first type of unreasonable medication advices followed by repeated medical orders，and the third was incompatibility.The error intervention rate in the second year was 0.046%，while the first year was 0.068%.the total error rate in the two periods decreased by 32.35%. Conclusion    Through certain intervention measures，pharmacists carry out long-term monitoring and intervention on inpatient medical orders，and timely communicate with clinicians to modify unreasonable medication advice，which can effectively reduce the incidence of irrational drug use，better improve clinical rational drug use，so as to ensure the safety of patients'drug use.

【Key Words】  Medication advice； Unreasonable medication； Medical advice intervention； Manual audit

中图分类号：R926        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）22-0140-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.046

合理用药是确保临床疗效和用药安全的基础，目前国内的临床用药中仍存在较多的不合理现象[1]。不合理医嘱用药不仅会延误疾病治疗，还可能引发严重的药物不良反应和药源性疾病，甚至威胁患者的生命安全[2]。因此，从根源上控制不合理用药，发挥药师的临床用药指导作用是十分必要的，药师应运用专业知识与实践技能，根据相关规章制度与技术规范等对医师为患者开具的用药医嘱进行合法性、规范性和适宜性审核。2018年6月29日国家正式发布《医疗机构处方审核规范》，以促进临床合理用药，保障患者用药安全，该规范明確指出药师是处方审核工作的第一责任人，药师应当对处方各项内容进行逐一审核[3]。本文旨在分析住院药房临床不合理用药医嘱及干预效果，报告如下。

１    资料与方法

1.1    资料来源    通过医院住院药房电脑系统选取广东省人民医院2019年5月—2020年4月及2020年5月—2021年4月2年住院药房不合理医嘱共5 171条进行分析。

1.2    方法    住院药师对每日住院医嘱进行审核，以药品说明书、用药助手APP、用药指南及参考文献为依据，对发现的差错医嘱与临床医生沟通。临床医生同意修改差错医嘱后，药师在医院信息管理系统中标注后系统自动记录差错医嘱类型[4]。对住院药房不合理医嘱进行分析归纳，对比对住院药房不合理医嘱进行干预前后的效果。

1.3    干预措施     干预措施共5种，具体如下。

1.3.1    临床药师对住院患者用药情况进行全程动态监测和干预    医院动态发现有异常情况，临床药师随之进行点评分析，发现问题后及时反馈给临床，并进行干预。

1.3.2    临床药师对住院医嘱开展前置审核    每天安排临床药师轮岗进行住院医嘱前置审核，可及时干预不合理用药。

1.3.3    运用信息化技术使住院患者信息更加完善    在住院3.0系统建立360视图软件，提供患者的就诊过程、诊断、检验、病理、检查等信息，为审核药师提供准确完善的患者信息，有助于药师对该医嘱的审核判断[5]。

1.3.4    利用自动分包机系统促进合理用药    住院药房的自动分包机系统对于超量医嘱和重复医嘱设置有提醒功能，使关于用法用量和重复医嘱的不合理用药医嘱情况有所改进。

1.3.5    对临床医师的行政干预    定期对开具不合理处方的医师采取一定的惩罚措施，对于审核药师和及时发现医嘱错误并纠正错误处方的医师，给予一定的奖励。

1.4    观察指标    分别统计2019年、2020年该院住院药房不合理医嘱情况，比较这2年不合理医嘱各类型差错的发生率。

2    结果

2.1    干预前后的不合理用药医嘱情况对比    统计分析结果表明，2019年5月—2020年4月口服药医嘱4 479 356条，其中不合理医嘱共3 059条，占比为0.068%；2020年5月—2021年4月口服药医嘱4 572 558条，其中不合理医嘱共2 112条，占比为0.046%。干预后比干预前差错率下降32.35%，见表1。

从住院药房医嘱差错率情况趋势图，也可以看到2020年5月—2021年4月比2019年5月—2020年4月每月医嘱差错干预率有一定的下降趋势，见图1。

2.2    不合理用药医嘱具体类型比较    干预后改

善明显的用药医嘱差错情况主要有：用法用量不适宜差错率同比下降了19.7%，重复医嘱下降了69.17%，其他（药品数量错误，误收注射费）下降了81.22%。干预后差错率反而上升的主要有：皮试问题差错率同比上升20.9%，遴选药品不适宜上升47.14%，给药剂型或给药途径不适宜上升77.38%，超时间上升152.63%。

3    讨论

3.1    重复医嘱分析    表1统计结果显示，不合理类型中重复医嘱差错率下降了69.17%。住院药师的提醒，分包机自动筛选重复医嘱功能，见图2，临床医生对录入医嘱时认真复核，使得重复医嘱的差错率明显下降，有效避免了很多重复用药的情况。

大多数重复医嘱的出现是由于临床医生在修改医嘱时忘记取消旧的医嘱，而导致重复传输到住院药房系统上，分包机传送医嘱过程中系统会提示有重复医嘱出现。

同一药物不同厂家联用。由于近年来国家推行“4+7”药品，药品出现同一药物有不同厂家的现象，部分医生可能会混淆，造成重复用药，如哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）与坦索罗辛缓释胶囊联用，阿乐（阿托伐他汀钙片）与立普妥（阿托伐他汀钙片）联用等。

同一类的作用机制相同的药物联合使用时，一些年轻医生没有记住药物的不同名称，误认为是2种不同药物而出现重复医嘱。如潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）联合洛赛克（奥美拉唑肠溶胶囊），两者都属于质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）；如沙格列汀联合利格列汀，两者都属于二肽基肽酶４（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制剂。这些同类药品联合使用，重复用药的情况不仅增大药物作用，还加大了药物的不良效应[6]。

3.2    用法用量不适宜分析    表1统计结果显示，不合理类型中用法用量不适宜医嘱差错率下降了19.7%，通过分包机在超量医嘱上的自动提醒功能，大部分临床医生对于小数点问题更加注意和细心，用药剂量准确度明显提高。按照药物代谢动力学的规律，给药间隔时间、给药剂量和稳态血药浓度之间有一定的关系，正确的给药剂量和给药间隔时间是保证有效血药浓度的基础。

用量不适宜。例如补达秀（氯化钾缓释片）500 mg/片，临床医生录入错误医嘱用量100 mg，每日3次，经审核药师与临床医生沟通后改为1 000 mg，每日3次。临床医生因粗心大意录入错误剂量，容易导致给药剂量偏大或者偏小几倍或几十倍，用量过大或过小均不适宜，患者使用错误剂量的药物，可能导致无效治疗或者出现新的、更严重的副作用[7]。

用药频率不適宜。例如西乐葆（塞来昔布胶囊）医嘱用量200 mg，每日3次。塞来昔布是选择性环氧化酶（cyclooxygenase-2，cox-2）抑制剂，治疗强直性脊柱炎时推荐剂量为每日200 mg，每日1次，最大日剂量为400 mg，分2次服用。该药物大剂量或长期使用会损伤胃黏膜引起出血，应得到重视。羟氯喹医嘱用量为200 mg，每日3次，说明书用法用量为不应超过6.5 mg/（kg·d）或0.4 g/d，甚至更小量。该药物超过推荐使用剂量后将会严重增加视网膜毒性风险。

3.3    药品剂型或给药途径不适宜分析    该类型医嘱差错率同比反而上升了77.38%，大概率是因为临床医生没有注意药品剂型的不同或因失误开错给药途径，把口服剂型开成注射给药，如将潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）口服药开成接瓶或者静脉滴注，弥可保（甲钴胺）片口服用法开成穴位注射。出院带药医嘱中常见的是将来得时（甘精胰岛素注射液）皮下注射开成皮内注射，杜密克（乳果糖口服溶液）用于眼用，开瑞坦（氯雷他定）口服片开成鼻腔喷入，百多邦（莫匹罗星软膏）外用药开成口服，氯化钾溶液口服开成静脉注射。一旦药师没有及时发现这些情况，可能会导致患者错误用药，使患者病情受到不同程度的影响。

3.4    有配伍禁忌或者不良相互作用    表1统计结果显示，不合理类型中配伍禁忌医嘱差错率下降了2.61%，干预率下降不明显，原因在于大部分医生认为部分药物不良作用可通过给药顺序、两药给药间隔一定的时间避免，所以坚持不修改医嘱。例如，波立维（硫酸氢氯吡格雷片）与洛赛克（奥美拉唑肠溶片）联用，奥美拉唑抑制前药氯吡格雷CYP2C19的代谢过程，使得其活性代谢产物减少，甚至失去疗效。许多临床研究显示PPI会影响氯吡格雷的药效动力学及临床疗效，故应避免同时使用。例如，诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）与洛汀新（盐酸贝那普利片）合用，药品说明书中提及脑啡肽酶抑制剂（例如沙库巴曲）和ACE抑制剂联合应用时，可能增加血管性水肿的风险，故应避免合用。

3.5    遴选药品不适宜分析    该类型医嘱差错率同比上升了47.17%，大部分差错医嘱是由于近年来“4+7”药品列入的品种规格更换，临床医生对于品种规格不太熟悉，容易混淆，没有注意规格的区分。例如，非那雄胺（保法止）是用于治疗男性秃发，防止继续脱发，而非那雄胺5 mg（保列治）适用于治疗和控制良性前列腺增生以及预防泌尿系统事件。很多临床科室医生常因没有注意药品规格的区别，将非那雄胺1 mg用于治疗前列腺增生的患者。月龄1个月的患儿，医嘱使用复方磺胺甲恶唑片，但本藥物说明书显示2个月以下婴儿禁用。由于新生儿的乙酰转移酶系统未发育完善，本品可与胆红素竞争在血浆蛋白上的结合部位，导致新生儿磺胺游离血浓度增高，增加了新生儿核黄疸发生的危险。

3.6    抗菌药物未按国家相关管理规定开具（皮试无结果或不正确）     住院药房口服药物医嘱皮试问题均来自患者的出院带药医嘱，如阿莫西林胶囊未注明患者是否已皮试，若住院期间皮试结果为阴性，出院医嘱应注明免皮试。此差错大多是因为临床医生没有在电脑上录入皮试情况。

3.7    开具精神药品和麻醉药品处方未执行国家规定（超时间）     例如，出院带药医嘱阿普唑仑为第二类精神药品，医嘱开了28 d用量，用药疗程偏长。芬太尼透皮贴剂出院带药医嘱4.2 mg，外用，q 3 d×6贴。多瑞吉（芬太尼透皮贴）是一种阿片类中枢镇痛药，属于麻醉药品管理。为癌症疼痛和中、重度疼痛患者开具缓控释制剂，每张处方不得超过15 d常用量。

3.8    其他    医生输入药品数量错误，误收了出院带药患者的针剂注射费等。

4   讨论

该院住院药房药品种类复杂，一品多规，增加了不合理用药医嘱的发生率。通过以上干预措施，药师审核可以及时发现不合理医嘱，明显减少了不合理用药的情况发生，有效预防了因用药不当而给患者造成的经济或健康损失。但工作中仍然存在很多不足之处，需要审核药师和临床医生共同努力，改进提高。

为了提高临床合理用药率，医生应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南或药品说明书等合理使用药物，药师应加强对医生处方、用药医嘱适宜性的审核。为了使临床医生更加规范合理地使用药品，应长期持续对不合理用药进行监测和干预[8]，减少不合理医嘱数量，要做到以下几点。（1）加强医生临床用药培训，及时了解新药品的信息。掌握药品的作用机制、禁忌证、用法用量、适应证等，熟悉一品多规，不同厂家的药品，避免因不了解药品而出现用药不合理现象。（2）加强药师药品专业知识的学习，定期组织药师进行合理用药知识培训，可在手机或电脑上下载能及时查阅药品用药信息、临床用药指南的工具，避免因专业知识薄弱没及时发现医嘱错误而出现不合理用药现象。（3）加强药师与医生之间的有效沟通，药师发现医嘱不合理时应及时与医生沟通，若双方有不同看法，如超说明书用法用量、超适应证、特殊人群用药等，必须出具有权威性的证据，如临床用药指南等[9-10]，或者必须有临床超说明书用药申请报告。药师虚心听取医生意见，加强有效沟通。（4）逐步完善住院医嘱信息化审核系统，全面推进住院医嘱前置审核，及时发现不合理用药，提高审核效率，降低用药错误发生率[11-12]。（5）建立合理用药管理规定，制定符合本院实际的临床用药管理规定，使医嘱审核更加标准化[13-15]。

综上所述，药师做好处方审核工作，药师与医生共同努力、互相配合，可促进临床合理用药，降低不合理医嘱的差错率，从而保障医疗安全，保证患者用药安全、有效、经济。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-03）