改良经椎弓根入路经皮椎体后凸成形术治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折的临床价值研究

肖河

【摘要】  目的    研究改良经椎弓根入路经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的临床价值。方法    选择2019年4月—2021年3月于井冈山市人民医院治疗的62例腰椎OVCF患者，按治疗方式分为传统入路组与改良入路组，各31例。传统入路组采用经单侧椎弓根入路PKP治疗，改良入路组采用改良经椎弓根入路PKP治疗，随访至术后6个月。比较2组患者手术时间、骨水泥注入量、伤椎前缘高度、Cobb角、疼痛程度、骨水泥渗漏率及再骨折情况。结果    改良入路组患者的骨水泥注入量多于传统入路组，再骨折发生率低于传统入路组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后2组伤椎前缘高度均大于术前，Cobb角、视觉模拟评分法（VAS）评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；2组手术时间、手术前后伤椎前缘高度、Cobb角及VAS评分、骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论    在腰椎OVCF患者中采用改良经椎弓根入路或经单侧椎弓根入路PKP治疗均有利于恢复伤椎前缘高度，减轻患者疼痛程度，但改良经椎弓根入路PKP可减少骨水泥注入量及降低再骨折发生率，且并未延长手术耗时，是一种更为安全、有效的术式。

【关键词】  腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折； 经皮椎体后凸成形术；改良经椎弓根入路； 临床价值

中图分类号：R683.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）22-0079-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.026

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）好发于胸腰段，会引起脊柱失稳、剧烈疼痛，对患者日常生活自理能力及运动功能造成影响，降低患者生活质量。腰椎OVCF以手术治疗为主，以缓解患者疼痛，重建脊柱稳定性。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）为治疗OVCF的主要手段，多采用经单侧与双侧椎弓根入路手术[1-2]。经单侧椎弓根入路PKP手术耗时较短，可减少穿刺次数，但骨水泥偏侧分布风险较高[3]；经双侧椎弓根入路需要两侧穿刺，手术耗时较长，术中X射线透视次数较多，临床应用存在一定的局限性[4-5]。本文旨在研究改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCF的临床价值，以优化OVCF治疗术式，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年4月—2021年3月于井冈山市人民医院治疗的62例腰椎OVCF患者，按治療方式分为2组，各31例。传统入路组中男性14例，女性17例；年龄56～78岁，平均年龄（65.28±2.10）岁；受伤至手术时间1～8 d，平均（5.17±1.13）d；体质量指数（body mass index，BMI）18.6～27.9 kg/m2，平均（22.86±1.07）kg/m2；骨折椎体分布：L110例、L2 8例、L3 7例、L4 6例；致伤原因，交通事故15例、跌倒11例、高处坠落5例。改良入路组中男性12例，女性19例；年龄54～79岁，平均年龄（64.98±2.06）岁；受伤至手术时间1～10 d，平均（5.09±1.15）d；BMI 18.8～27.8 kg/m2，平均（22.91±1.12）kg/m2；骨折椎体分布：L1 11例、L2 8例、L3 7例、L4 5例；致伤原因，交通事故16例、跌倒10例、高处坠落5例。2组一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2    入选标准    （1）纳入标准：患者签署知情同意书；均为单节段腰椎OVCF，椎体压缩≤75%；骨密度值≤-2.5 SD；能够耐受PKP治疗。（2）排除标准：椎管狭窄、脊髓神经损伤；合并全身感染性疾病；由原发或继发肿瘤等所致的椎体病理性骨折；行为异常，或患有精神疾病，依从性较低，无法积极配合临床诊治及随访；凝血功能障碍。

1.3    方法    术前准备。完善术前检查，包括心电图、血液生化、大小便常规、骨折椎体X射线片、核磁共振成像（MRI）及CT检查等，术前评估患者身体状态，确定骨折椎体，完成手术方案的制定。

传统入路组采用经单侧椎弓根入路PKP治疗。患者取俯卧位，于局部麻醉下手术，于C臂机（荷兰菲利浦电子公司）下对穿刺点进行确认，进针点取椎弓根外上缘右侧1～3点钟或左侧9～11点钟位，由椎体中线外展15°～20°并向头侧倾斜5°进针，以侧位片上可见针尖穿过椎弓根至椎体后1/3部位为宜。导针置入至椎体前部3/4，正位片下可见导针指向椎体中线，证实导针完全在椎弓根内，更换工作通道，扩孔，球囊经工作通道置入，将造影剂注入球囊，观察压力表及椎体高度，球囊扩张理想后取出。调制骨水泥，待呈牙膏状时经工作通道注入，于C臂机下观察椎体内骨水泥分布，判断是否存在向椎管内渗漏情况，统计骨水泥注入量，骨水泥在椎体内分布满意且凝固后，将骨水泥注射管、工作套筒拔除，局部按压，并覆盖无菌伤口贴敷。

改良入路组采用改良经椎弓根入路PKP治疗。于C臂机下确定椎弓根外上缘，穿刺点取于右侧1～3点钟或左侧9～11点钟位，并向外旁开1 mm左右，由椎体中线外展20°～25°并向头侧倾斜5°进针，以侧位片上可见针尖穿过椎弓根至椎体后1/3部位为宜。导针置入至椎体前部3/4，正位片下可见导针指向椎体中线且完全在椎弓根内，采取与传统入路组相同的方法进行球囊扩张及骨水泥注入操作。

术后处理。术后了解患者疼痛缓解程度，观察有无脊髓、神经压迫及损伤症状，密切监测是否存在由骨水泥所致的急性肺栓塞等并发症；患者术后卧床6 h之后佩戴腰围起床，指导行动时减少弯腰动作，并进行相关腰背肌功能锻炼。出院后继续佩戴腰围2周，并嘱咐患者多卧床休息，定期到院复查CT及X射线片，观察术后伤椎恢复情况，并观察骨水泥分布情况，判断是否存在渗漏。

1.4    评价指标    （1）统计2组手术时间、骨水泥注入量。（2）伤椎前缘高度及Cobb角。拍摄伤椎X射线正侧位片或CT片，对伤椎前缘高度及Cobb角进行测量，2次测量时间分别为术前、术后6个月时。（3）疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]评估，10分代表剧痛，0分代表无痛，2次评估时间分别为术前、术后6个月时。（4）术后随访6个月，统计2组骨水泥渗漏率及再骨折情况。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者手术时间及骨水泥注入量比较    改良入路组患者的骨水泥注入量多于传统入路组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者伤椎前缘高度、Cobb角及VAS评分比较    2组患者手术前后伤椎前缘高度、Cobb角及VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2组伤椎前缘高度大于术前，Cobb角、VAS评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者骨水泥渗漏率及再骨折发生率比较    改良入路组患者的再骨折发生率低于传统入路组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3    讨论

支具固定、药物镇痛及卧床休息等治疗腰椎OVCF的保守方法虽为无侵入性操作，但疗效较差，且压疮等并发症发生率较高，会遗留慢性背痛[7]。开放性手术为既往治疗腰椎OVCF常用术式，矫形效果良好，但创伤大、术后恢复时间长，术后内固定物易松动。PKP属于一种微创术式，可于局部麻醉下完成手术，手术创伤及麻醉干扰小，患者耐受度较高，能改善伤椎高度及疼痛症状，是治疗腰椎OVCF较为有效的术式[8]。

PKP中往往采用经双侧椎弓根穿刺，可促使骨水泥在椎体内均匀分布，强化椎体、使椎体受力均匀。但双侧穿刺手术耗时长，且放射投照次数多，会增加医源性射线损伤，此外老年或合并心肺等慢性疾病的患者，无法长时间耐受俯卧位[9-10]。经单侧椎弓根入路PKP手术耗时缩短且放射投照次数少，但穿刺针与矢状面夹角为15°，针尖往往难以至椎体中线，导致骨水泥在椎体中分布不均匀，无法扩散至对侧[11]。本次研究探讨改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCF的临床价值，结果显示，改良入路组骨水泥注入量多于传统入路组，再骨折发生率低于传统入路组（P<0.05）；术后2组伤椎前缘高度均大于术前，Cobb角、VAS评分均低于术前（P<0.05）；2组手术时间、伤椎前缘高度、Cobb角及VAS评分、骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义（P>0.05）。李英博等[12]研究中比较传统经椎弓根入路与改良经椎弓根入路在PKP中的应用效果，结果显示，2组患者均进行1年随访，A组（采用改良经椎弓根入路PKP治疗）冠状位骨水泥分布率高于B组（传统经椎弓根入路PKP治疗），A组骨水泥渗漏率及术后1年邻椎、伤椎再骨折发生率低于B组，与本次研究结果较为相似。提示改良经椎弓根入路与经单侧椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCF均可缓解患者疼痛，促进伤椎前缘高度恢复，Cobb角的矫正良好，但与经单侧椎弓根入路PKP比较，改良经椎弓根入路PKP骨水泥注入量增多，能够降低骨水泥渗漏率及再骨折发生率，且并未延长手术耗时。改良经椎弓根入路PKP治疗，完成穿刺入路的设计，测量进针点，对进针点进行外移处理，将原来的穿刺进针点再外移约1 mm，且进针外倾角度加大，促使穿刺针能够进入椎体中央，骨水泥注入后，由椎体中央向两侧均匀分布。骨水泥分布不均匀是导致伤椎及邻椎再骨折的重要原因，改良经椎弓根入路PKP治疗时穿刺针易达椎体中线，骨水泥可对称分布，骨水泥分布均匀且强化效果好，有利于提高脊柱承重平衡性，降低骨水泥渗漏及再骨折发生率。

综上所述，改良经椎弓根入路与经单侧椎弓根入路PKP均是治疗腰椎OVCF的有效术式，有利于恢复患者的伤椎前缘高度，减轻疼痛程度，但前者更有利于骨水泥在椎体中均匀分布，降低再骨折发生率，且并未延长手术耗时，是治疗腰椎OVCF较为安全、有效的术式。

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（收稿日期：2023-05-20）