早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术治疗脑创伤伴脑积水的疗效观察

周大帅

【摘要】  目的    探究对脑创伤伴有脑积水患者应用早期脑室-腹腔分流术同期配合颅骨修补术治疗的临床效果。方法    在河西学院附属张掖人民医院2019年3月—2021年3月收治的脑创伤伴脑积水患者中选择102例为研究对象，根据治疗方式分成2组，对照组给予早期脑室-腹腔分流术和颅骨修补术分期治疗，观察组给予早期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗，对比2组治疗效果。结果    观察组患者治疗总有效率为92.16%，高于对照组的76.47%（P<0.05）；术后观察组的并发症发生率为5.88%，低于对照组的21.57%（P<0.05）；观察组患者在颅骨修补术后1周、术后3个月的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均低于对照组（P<0.05）；观察组在颅骨修补术后1周的格拉斯哥昏迷（GCS）评分高于对照组，且颅骨修补术后3个月的肢体运动功能Fugel-Meyer（FMA）评分高于对照组（P<0.05）。结论    脑创伤伴有脑积水患者应用早期脑室-腹腔分流术和颅骨修补术同期治疗的效果确切，安全可靠，能快速促进患者神经功能修复和肢体功能恢复，减少相关并发症的发生，值得临床推广。

【关键词】  脑创伤； 脑积水； 早期脑室-腹腔分流术； 颅骨修补术； 分期治疗； 同期治疗

中图分类号：R651.1+1        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）22-0070-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.023

脑创伤是神经科的常见疾病之一，是多因外力剧烈暴击引起的脑组织损伤，若治疗不及时可能致死、致残[1-2]。而脑创伤患者多伴有颅骨缺损和脑积水情况，随着病情的发展会加重局部脑组织缺血缺氧以及脑水肿症状，可能导致继发性脑损伤事件发生，加重病情。另外，去骨瓣减压术是治疗脑创伤的常规手术方法之一，术后患者易出现颅骨缺损、脑积水现象[3]，因此给予及时有效的治疗十分必要。早期脑室-腹腔分流术能缓解脑积水所致的机械压迫、牵拉作用，颅骨修补术可修补缺损的颅骨，恢复颅骨的完整结构[4]。传统方法对于脑创伤伴脑积水患者先行早期的脑室-腹腔分流术，在术后再择期行颅骨修补术，疗效已得到肯定，但是并发症也多，患者往往需要2次手术，带来较大创伤和精神压力，康复期大大延长。随着医学技术的进步，2个术式同期开展开始在临床上应用，本研究旨在探讨同期治疗的可行性和安全性，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选取河西学院附属张掖人民医院2019年3月—2021年3月收治的102例脑创伤伴脑积水患者，根据所采用的治疗方式分为2组，各51例。对照组中男性32例，女性19例，年龄34～65岁，平均年龄（49.5±5.6）岁；致病原因，交通事故伤29例，高空坠落伤12例，重物砸伤10例；脑积水发病时间为去骨瓣减压术后2～6 d，平均（4.5±0.3）d；脑积水量45～180 mL，平均（117.2±8.5）mL。观察组中男性34例，女性17例，年龄32～68岁，平均年龄（49.2±6.0）岁；致病原因，交通事故伤30例，高空坠落伤12例，重物砸伤9例；脑积水发病时间为去骨瓣减压术后1～7 d，平均（4.6±0.3）d；脑积水量48～184 mL，平均（117.5±8.7）mL。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2    納入及排除标准    纳入标准：经CT、磁共振成像（MRI）等检查确诊为脑创伤伴脑积水的患者；年龄≥18岁的患者；接受去骨瓣减压术后颅骨缺损，直径>30 mm的患者；患者及家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅脑手术史的患者；伴有严重心肝肾功能障碍的患者；合并感染性疾病的患者；伴有痴呆、精神疾病的患者。

1.3    方法    2组患者均在入院后及时行去骨瓣减压术治疗，并在术后2周内行早期脑室-腹腔分流术，观察组同时在早期脑室-腹腔分流术中行颅骨修补术，对照组在分流术后2～3个月行颅骨修补术。手术操作：给予患者全身麻醉，协助患者仰卧在手术床上，将头部偏向一侧，常规消毒铺巾后，选择侧脑室额角点为穿刺点，做纵向约1.5～2.0 cm长的切口。钻孔，置入分流管到脑室内，先缓慢释放部分脑脊液，待脑组织回缩到缺损骨缘处后，在皮瓣下放置分流阀。然后于上腹部剑突下做3 cm切口，逐层进入腹腔，将分流管的腹腔端自皮下隧道引出到剑突下，最后将腹腔端置于腹腔内。然后行颅骨修补术治疗，经头皮切口游离假性硬脑膜，将缺损的颅骨暴露在术野中，裁剪合适的钛网置于颅骨缺损处，覆盖肌肉筋膜并固定钛网，然后悬吊假性硬脑膜，逐层缝合切口，留置引流管。术后预防性给予抗生素治疗3 d，并密切监测患者的引流液颜色、性状等。

1.4    观察指标    （1）临床疗效。于颅骨修补术后6个月判定治疗效果，显效，临床症状基本消失，经颅脑CT检查显示脑室前角低密度基本消失，脑室缩小超过80%；有效，经颅脑CT检查显示脑室前角低密度区有明显的缩小，脑室缩小60%～80%；无效，未达到上述标准。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）神经功能。于分流术前、颅骨修补术后1周、术后3个月采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评测神经功能缺损程度，得分0～42分，得分越高神经缺损越严重。（3）肢体运动功能。于分流术前、颅骨修补术后3个月分别应用Fugl-Meyer（FMA）量表评测，分为上肢功能和下肢功能，总分100分，得分越高表明肢体运动功能越好。（4）GCS评分。于分流术前、颅骨修补术后1周应用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评测患者的意识状态，得分>14分为意识正常，得分3～8分为重度意识障碍，得分9～12分为中度意识障碍，得分13～14分为轻度意识障碍。（5）并发症发生率。收集2组患者在颅骨修补术后6个月内发生的并发症，主要包括硬膜下积液、颅内感染、过度分流、分流管堵塞等。

1.5    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验和方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组治疗效果比较    观察组的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组NIHSS评分比较    2组患者在分流术前的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；在颅骨修补术后1周、术后3个月，2组的NIHSS评分均有明显降低，且观察组低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组FMA评分和GCS评分比较    2组患者分流术前的FMA评分和GCS评分差异均无统计学意义（P>0.05）；在颅骨修补术后1周，2组的GCS评分、CCS评分均有明显提高，且观察组高于对照组（P<0.05）；颅骨修补术后3个月，2组的FMA评分均明显提高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生率比较    术后观察组的并发症发生率为5.88%，低于对照组的21.57%（P<0.05），见表4。

3    讨论

脑创伤是常见的急危重症之一，多为由外界暴力作用引起的脑部损伤。因血脑屏障被破坏，血浆蛋白等大分子物质进入脑组织中，易引起脑积水。而脑积水会直接影响神经功能的修复，若治疗不及时还可能导致不可逆的脑组织损害，危及患者生命安全[5-6]。因此一旦发现脑积水现象，应在患者基本情况稳定后尽快治疗，以改善预后。去骨瓣减压术是治疗脑创伤的主要方法，通过扩大颅腔容积降低颅内压，改善大脑局部微循环。许多脑创伤患者伴有颅骨缺损，加上去骨瓣减压术引起的颅骨缺损，当缺损颅骨直径>3 cm时，因缺损面积过大，脑组织失去颅骨的屏障保护，失去骨瓣的一侧极易出现脑脊液循环异常，导致脑血流灌注压显著下降以及氧化应激反应等一系列变化，诱发多种神经症状，因此颅骨修补术是十分必要的。

对于脑创伤伴脑积水患者，传统治疗方法是先行早期脑室-腹腔分流术治疗，这是减轻脑积水症状、缓解颅内高压引起的一系列损伤的常规方法，该术式将脑脊液引流到腹腔，快速有效地缓解脑积水症状，促进颅内压降低，保护脑组织。待患者病情稳定，一般于分流术后3～6个月内行颅骨修补术，但是当分流术后患者出现颅内感染等继发性损伤时，可能导致颅骨修补术的时间向后推移，错过颅骨修补的最佳时机，错失神经功能恢复的最佳时间，影响治疗效果[7-8]。而且分期治疗也会增加患者的痛苦，患者需接受2次手术，增加了精神压力，也易引起颅内感染、硬膜下积液等并发症的发生，严重时还会造成脑室变形、局灶性脑组织位移等后果，影响患者的康复。因此，近年来不少神经科医师开始研究2种术式同期治疗的可行性。王洋[9]对比同期手术与分期手术的疗效，认为在脑创伤伴脑积水患者治疗中，同期手术治疗能降低术后半年内的病死率，改善意识障碍状况。杨新平等[10]的临床实践发现，相较于分期手术，同期手术治疗能促进患者神经功能恢复，减少术后并发症发生。胡华等[11]认为同期手术有利于维持患者正常的颅内压，维持脑正常生理功能，促进神经功能恢复，避免分期手术引起的继发性损害。

早期脑室-腹腔分流术与颅骨修补术的分期手术方案从理论方面来看，能避免出现脑组织萎缩等情况，但是也会导致局灶性的脑组织位移等并发症。尤其是重症颅脑创伤或是伴有严重神经功能障碍的患者，分期手术治疗可能增加意识障碍、神经功能障碍的风险，对预后不利。本研究结果显示，观察组（同期手术治疗）的治疗总有效率比对照组（分期手术治疗）更高，且并发症发生率更低（P<0.05）；观察组患者在颅骨修补术后1周、3个月的NIHSS评分均低于对照组，且颅骨修补术后1周的GCS评分高于对照组，颅骨修补术后3个月的FMA评分高于对照组（P<0.05）。NIHSS是评测神经功能障碍缺损程度的指标；GCS是判定昏迷程度的指标，同时又可作为远期预后指标来应用；FMA是判断肢体运动功能的指标，常被用作脑创伤患者术后康复质量的评估。由此可以推测，在脑创伤伴脑积水治疗中，同期手术治疗能减轻手术对患者造成的创伤，减少相关并发症发生，促进神经功能修复，缓解昏迷障碍，改善肢体运动功能。究其原因可能是：（1）同期手术治疗能快速降低颅内压，促进颅脑组织结构功能恢复正常，维持内环境稳定平衡，避免脑组织塌陷和长期颅骨缺损引起的一系列继发性损伤[12]。（2）同期手術治疗能减轻大气压对患者脑脊液的不良影响，快速且有效地改善脑脊液循环，避免出现硬膜下积液、过度分流等并发症[13]。（3）同期手术治疗能避免分期手术给患者带来的心理负担和二度创伤，手术安全性有保障。（4）尽早开展颅骨修补术能快速恢复颅腔解剖结构，改善脑组织血流动力学指标水平，促进神经功能修复，避免长期颅腔结构不完整引起的脑组织错位，避免神经系统的继发性损伤，促进患者康复。而且尽快恢复颅腔正常解剖结构也有利于改善患者的意识状态，减轻术后意识障碍程度，进一步促进患者术后康复。

综上所述，同期手术方案治疗脑创伤伴脑积水安全可靠，有助于促进患者神经功能修复和肢体运动功能恢复，减少相关并发症发生，加快术后康复，具有推广价值。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-09）