电针夹廉泉联合点刺金津玉液干预脑卒中后吞咽功能障碍临床观察

马 月,曹 奕,汪 瑛,江六顺,陈少飞,崔乐乐,柳 燕

(安徽中医药大学第二附属医院老年病科,安徽 合肥 230061)

随着我国老年化进程的加速,脑卒中的发病率呈持续上升趋势[1],且常并发吞咽功能障碍。脑卒中后吞咽障碍(Dysphagia after stroke,DAS)可导致坠积性肺炎、营养不良等[2],加重呼吸、循环等系统功能的衰竭,增加病死率。现代医学临床治疗尚无特效药,常采用吞咽功能训练、冰刺激等进行康复训练[3-4]。在2019中西医结合脑卒中循证实践指南中推荐针刺干预DAS,其临床疗效及安全性已得到证实[5]。研究针刺治疗DAS的临床选穴规律发现夹廉泉、金津玉液呈高频次出现[6-8]。故本研究在吞咽康复训练基础上,采用电针夹廉泉联合点刺金津玉液治疗DAS,临床疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例研究对象均来自2020年4月至2023年4月,我院老年病科收治的DAS患者,随机数字法将60例DAS患者分为治疗组、对照组,每组各30例。对照组男13例,女17例,脑梗死16例,脑出血14例,平均年龄(59.01±11.21)岁,平均病程(31.91±21.42)d;治疗组男15例,女15例,脑梗死14例,脑出血16例,平均年龄(59.83±11.31)岁,平均病程(33.53±20.86)d;两组基本情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过我院伦理审查。诊断标准:中、西医诊断分别参照《中医病证诊断疗效标准》[9]、2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[10],影像学证实为脑梗死或脑出血;吞咽障碍诊断标准:脑梗死或脑出血后吞咽食物或饮水时出现吞咽费力、呛咳等,采用洼田饮水试验(WST)评分量表进行评估[11]。病例纳入标准:符合诊断标准;WST评分3级及以上,有吞咽费力、呛咳等症状;病情平稳,神经功能缺损不再进一步加重;对本研究知情,可以配合治疗、随访,签署知情协议书。排除标准:其他病变引起的吞咽功能障碍;患者不能配合,伴有严重精神障碍或认知障碍者;生命体征不平稳者;脑出血急性期及严重脑梗死;癌症患者。

1.2 治疗方法 调节血压血糖、调节血脂、稳斑、改善微循环等作为两组基础治疗。

1.2.1 对照组:进行吞咽康复训练,训练方法如下:①运动训练:指导患者多次进行口唇开合,发出“啊”音,并鼓励尽量延长发音,鼓腮吹气、伸缩舌头等动作,不能完成伸舌时需辅助拔舌器;②深吞咽训练:指导患者空口进行深吞咽,以喉结上下活动为度,同时配合咳嗽;③冰刺激:压舌板包裹纱布制作棉棒,放入冰块中冷却,涂擦腭弓、咽后壁及舌根,最后嘱卷舌,刺激舌下,避免餐后进行,且注意深度以免引起呕吐。

1.2.2 治疗组:在对照组基础上,予电针夹廉泉联合点刺金津玉液,嘱患者仰卧位,取夹廉泉(即廉泉左、右旁开1寸),选用0.3 mm×40 mm针灸针,进针15～20 mm,朝向舌根方向,以针感向舌根放射为得气,再以捻转补法,使咽部有酸麻胀重感,然后针柄连接电针仪的正负极,选择疏密波,以咽部持续有酸麻胀重感为度,缓慢调节所需电流量,留针40 min,1次/d;点刺金津玉液,选用0.3 mm×60 mm 针灸针,以雀啄法点刺2～3次,少量出血为宜,1次/d。两组均治疗10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能:①WTS评分:治疗前后对DAS患者进行WTS评分(1～5级)[12],操作如下:准备温开水30 ml,1级:1次顺利咽下;2级:分2次以上咽下,无呛咳;3 级:能1次咽下,但有呛咳;4 级:分2次以上咽下,有呛咳;5级:多次呛咳,不能全部咽下。分别记为1～5分。②SSA评分:治疗前后进行SSA评分,包括患者自主咳嗽、咽反射、进食水情况等,总分17～46分,评分越高表明吞咽功能越差[13]。

1.3.2 生活自理能力:治疗前后进行Barthel指数评分[14-15],分为不需依赖(100分)、轻度依赖(61～99分)、中度依赖(41～60分)、重度依赖(≤40分),统计其例数,计算百分比。

1.3.3 胃管留置率、肺部感染率:统计治疗前后两组胃管留置、肺部感染例数,计算百分比。

1.3.4 营养状况:比较两组治疗前、治疗结束 1月后白蛋白(ALB)、红细胞数(RBC)、血红蛋白(HB)水平。

1.4 疗效标准[16]显效:WTS分级下降≥ 2 级,饮水呛咳显著改善;有效:WTS分级下降1 级,饮水呛咳轻度改善;无效:WTS分级无下降,饮水呛咳无改善或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后吞咽功能比较 见表1。治疗后两组WST评分、SSA评分均降低,且治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后吞咽功能比较(分)

2.2 两组治疗前后Barthel指数评分比较 见表2。治疗后治疗组Barthel指数评分明显升高,且明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后Barthel指数评分比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后胃管留置率、肺部感染率比较 见表3。治疗后治疗组胃管留置率、肺部感染率均明显降低,且明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组治疗前后胃管留置率、肺部感染率比较[例(%)]

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组临床疗效比较[例(%)]

2.5 两组治疗前后营养营养状况比较 见表5。治疗结束1月后治疗组ALB、RBC、HB均明显升高,且明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后营养状况比较

3 讨 论

脑卒中分为缺血性、出血性两类,各个部位受损均可并发DAS,其严重程度和脑卒中病灶部位直接相关。DAS患者常因吞咽障碍或呛咳,导致进食费力、进食量减少、饮水减少等,不仅影响患者的营养状况,还会增加坠积性肺炎的发生率,严重者需长期留置胃管,容易造成营养不良,甚至电解质紊乱,不利于神经功能恢复,导致康复进程减慢,给患者带来较大心理负担,严重影响生活质量[17]。现代医学针对DAS常采用直接或间接的方式干预,如吞咽康复训练[18],尚无特异性的治疗方法。

中医学无DAS这一病名,根据症状可归属为 “喉痹”“舌强不语”,常发生在中风之后。中风常因情志过极、气虚痰盛、内伤积损等致气血逆乱于脑,其发病与肝、肾、肺、脾诸脏相关。手太阴、足三阴、任脉等经络循行于舌咽部,且舌咽部的经外奇穴如夹廉泉、金津玉液改善吞咽功能效果显著,可起到通舌窍、利咽喉、调畅气血的目的[19]。解剖学上舌体的神经分布密集,针刺夹廉泉、金津玉液等穴位可刺激舌体的末梢神经,而反射性地提高中枢神经系统的兴奋性,促进舌肌功能恢复,增强舌肌的运动[20];其中金津玉液与舌功能关系密切,多点刺出血,可改善DAS患者的舌咽部血液循环及舌体强硬状态,恢复舌体运动[21];现代研究显示[22]低频电刺激舌咽部穴位可刺激局部神经肌肉,改善吞咽功能。故本研究在吞咽康复训练基础上,采用电针夹廉泉联合点刺金津玉液治疗DAS,观察该方法对DAS患者吞咽功能、生活自理能力的影响,研究结果显示该方法可有效降低WTS评分、SSA评分,升高Barthel指数评分,分析原因认为电针夹廉泉联合点刺金津玉液可有效改善DAS患者的舌咽部血液循环,促进吞咽肌群功能恢复,完成吞咽动作,临床疗效较单纯吞咽康复训练明显提高。

此外,本研究对两组DAS患者治疗前后胃管留置率、肺部感染率及治疗前、治疗结束 1月后的营养状况进行比较,结果显示治疗组胃管留置率、肺部感染率降低均优于对照组;治疗组ALB、RBC、HB改善均优于对照组,提示本研究方法安全、有效。但本研究未随访远期疗效,未进行相关机制研究,样本量较少,在今后研究中需进一步深入探索。

综上所述,在吞咽康复训练基础上,予电针夹廉泉联合点刺金津玉液治疗可有效改善DAS患者吞咽功能、生活自理能力及营养状况,减少并发症。