子午流注针法联合中药熏蒸治疗水样液缺乏性干眼症疗效研究

安致稳,阴雅男,李 卓,杨玉青

(唐山市中医医院眼科,河北 唐山 063000)

水样液缺乏性干眼症是干眼症的主要类型之一,其以眼干涩畏光、视物欠清、异物感、视力下降等为主要症状表现,该疾病若未及时治疗可致患者病情进一步发展[1-2]。现阶段,临床多采用滴眼液治疗水样液缺乏性干眼症,其中聚乙二醇滴眼液作为一种人工泪液,具有滋润眼球的作用,可改善患者视物不清症状,但其单一治疗患者远期疗效不理想[3]。中医将干眼症归于“神水将枯”范畴,认为肝肾阴虚,肝失调和,肾气不足,耗伤津液而致目失津液濡润为其主要病机,故中医治疗应以疏肝解郁、调和气血、安神明目为主[4]。子午流注针法为传统中医针法,可起到疏经通络、调理气血的良好功效[5]。中药熏蒸主要以四物五子丸方进行熏蒸,四物五子丸主要由车前子、覆盆子、川芎、白芍等中药组成,具有滋补肝肾、补血养血、清肝明目的功效,可用于治疗肝肾阴虚型病证[6]。但目前临床关于子午流注针法联合中药熏蒸治疗水样液缺乏性干眼症的疗效及对患者泪膜稳定性的影响仍需探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验设计经获唐山市中医医院医学研究伦理委员会同意后,依据随机数字表法分配原则将110例2021年1月至2022年9月唐山市中医医院眼科收治的水样液缺乏性干眼症患者分为对照组(55例)和治疗组(55例)。其中对照组男29例,女26例;年龄35～70岁,平均(50.72±6.20)岁;体重指数(Body mass index,BMI)19～26 kg/m2,平均(23.42±0.55)kg/m2;病程1～5年,平均(3.31±0.35)年。治疗组男30例,女25例;年龄35～70岁,平均(50.76±7.09)岁;BMI 19～26 kg/m2,平均(23.45±0.61)kg/m2;病程1～5年,平均(3.35±0.41)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),患者均知情同意,组间可比。病例纳入标准:西医诊断符合《干眼临床诊疗专家共识(2020年)》[7],中医诊断属肝肾阴虚型,参照《中医病证诊断疗效标准》[8],主要症状为眼干涩畏光,白睛隐隐淡红,视物欠清,双眼频眨,可伴头晕耳鸣,腰膝酸软,夜寐多梦,舌红少津苔薄,脉细等;年龄35～70岁者等。排除标准:对本试验药物存在相关禁忌,且不耐受针刺、中药熏蒸者;眼科手术后半年内者;因局部或全身原发病引起的干燥综合征、干眼综合征、眼化学烧伤及严重眼热烧伤者;伴有虹膜、角膜及结膜等其他病变者;副泪腺完全萎缩、泪腺开口处闭锁及结膜瘢痕化者;使用过其他药物治疗,且未停药者;伴有严重肝肾功能损害、心脑血管疾病、自身免疫性疾病及严重恶性肿瘤者等。脱落与剔除标准:治疗期间发生严重不良事件者;未按医嘱服用其他药物而影响疗效判断者等。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予聚乙二醇滴眼液(批准文号:H20160105)进行治疗,1滴/次,4次/d。

1.2.2 治疗组:在对照组基础上给予子午流注针法联合中药熏蒸进行治疗。①子午流注针法:针刺选穴为百会、攒竹、丝竹空、瞳子髎、光明、合谷、太冲。采用阳中隐阴法针法,即先进针半程,用插针重而快、提针轻而慢的提插补法,反复行九阳数,至针下有热感时,再进针半程,行提针重而快、插针轻而慢的提插泻法,反复行六阴数,直至已泻而虚,针下清凉,后退针,30 min/次,5次/周。根据子午流注针法取当日当时所开穴位针刺得气后行常规针刺。子午流注法取穴:天干:甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。地支:子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。元旦日干数:[11+21 N+5 M-(闰年为1/平年为0)-R]/10所得的余数;元旦日支数:[11+21 N+5 M-(闰年为1/平年为0)-R]/12所得的余数(R=15,M=公元年数/4所得的余数,n=公元年数/4所得的整数商)。日干数=(元旦干数+天数-1)/10所得的余数;日支数=(元旦支数+天数-1)/12所得的余数;时支数=[(日支数-1)×12+时辰数]/12所得的余数;时干数=[(日干数-1)×12+时辰数]/10所得的余数。参照《纳干反克法表》找出对应穴位[9],针法采用阳中隐阴法,得气后行常规针刺。②中药熏蒸:中药熏蒸方(四物五子丸方):车前子、当归、川芎、白芍、地肤子各10 g,覆盆子、枸杞子、菟丝子、熟地黄各15 g。熏蒸方法:外用,1次50 ml,加8倍量水,灌入DY多功能眼病治疗仪(西安华亚电子有限公司)中加热,当蒸气散出后将火力调低,待药液不溅出水珠时进行熏蒸,30 min/次,1次/d。两组均持续治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 症状积分:统计两组治疗前、治疗6周后的症状积分,积分评估参考《中医新药临床研究指导原则(试行)》[10],含主症眼干涩,次症异物感、视疲劳、畏光、眼红、眼胀痛等,其中主症根据症状严重程度分别记0、2、4、6分,次症异物感、视疲劳根据症状严重程度分别记0、1、2、4分,次症畏光、眼红、眼胀痛根据症状严重程度分别记0、1、2、3分,分值高低与临床症状严重程度呈正比。泪膜稳定性:两组治疗前、治疗6周后的泪膜稳定性予以SIT、BUT、FL进行评估。

1.3.2 泪液分泌量(Secretion tear,SIT):取泪液检测滤纸(天津晶明新技术开发有限公司生产,刻度为5～35 mm),折弯一端5 mm,放入被测眼下险内侧1/3结膜囊内,闭合双眼,5 min后取出滤纸,测量泪水浸湿长度,SIT>10 mm/5 min为正常记为0分,SIT 5～10 mm记为1分,SIT 2～5 mm记为2分,SIT<1 mm记为3分,总分为0～3分,分值高低与泪膜稳定性呈反比。

1.3.3 泪膜破裂时间(Break up time,BUT):2%荧光素钠滴眼下结膜囊部并使其均匀分布,而后嘱咐患者注视前方不再眨眼,用钴蓝色滤光片于裂隙灯下观察,患者自最后一次瞬目后睁眼到角膜表面出现第一个黑斑泪膜缺损为止,BUT>10 s为正常记为0分,BUT 5～10 s记为1分,BUT 1～5 s记为2分,BUT<1 s记为3分,总分为0～3分,分值高低与泪膜稳定性呈反比。

1.3.4 角膜荧光素染色(Fluorescein staining,FL):0分:无染色或染色面积<整体面积25%;1分:染色面积为整体面积25%～50%;2分:染色面积为整体面积51%～75%;3分:染色面积>75%,将角膜分为4个象限,每个象限均为0～3分,总分为0～12分,分值高低与泪膜稳定性呈反比[11]。

1.3.5 细胞因子:治疗前、治疗6周后,取两组静脉血3 ml,离心取血清予以酶联免疫吸附试验(试剂盒均购自美国贝克曼库尔特有限公司)测定血清超敏C反应蛋白(Hypersensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor,TNF-α)、白介素(Interleukin,IL)-6、IL-1β水平。离心条件:半径13.5 cm,速率3500 r/min,时间15 min。

1.3.6 视觉相关生命质量:两组治疗前、治疗6周后的视觉相关生命质量予以国家眼科研究所视觉功能问卷-25(Visual Function Questionnaire-25,VFQ-25)[12]进行评估,VFQ-25包括3个维度,即视力障碍、活动障碍、一般健康状况,各项总分均为100分,分值高低与视觉相关生命质量呈正比。安全性:治疗期间,记录两组出现的腹泻、眼部刺激、过敏等情况。

1.4 疗效标准 疗效评估参考文献[13],其中患者治疗6周后的SIT>10 mm/5 min,BUT>10 s,FL呈阴性,干眼症状消失评估为显效;患者治疗6周后的SIT 5～10 mm/5 min,BUT 5～10 s,FL阳性较治疗前减少,干眼症状有所改善评估为有效;患者治疗6周后的SIT、BUT及FL均无明显好转,干眼症状未改善或加重评估为无效。总有效率=1-无效率。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 见表1。与对照组比较,治疗组治疗6周后的总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后症状积分比较 见表2。治疗6周后,两组眼干涩、异物感、视疲劳、畏光、眼红、眼胀痛评分与治疗前比较降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后症状积分比较(分)

2.3 两组治疗前后泪膜稳定性比较 见表3。治疗6周后,两组SIT、BUT、FL评分与治疗前比较降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后泪膜稳定性比较(分)

2.4 两组治疗前后细胞因子水平比较 见表4。两组治疗6周后的血清MMP-9、IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平与治疗前比较均降低,治疗组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后细胞因子水平比较

2.5 两组治疗前后视觉相关生命质量比较 见表5。治疗6周后,两组视力障碍、活动障碍、一般健康状况评分与治疗前比较均升高,治疗组高于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前后视觉相关生命质量比较(分)

2.6 两组安全性比较 两组治疗期间均未出现腹泻、眼部刺激、过敏等情况。

3 讨 论

水样液缺乏性干眼症属干眼症的一种,该疾病是一种多因素影响的眼表、泪膜异常的疾病,近年来,随着人们生活环境和生活方式的变化,使得其发病率呈明显升高趋势[14-16]。现阶段,临床治疗水样液缺乏性干眼症主要采用泪液替代疗法,其中聚乙二醇滴眼液可起到增加泪液黏度,湿润角膜,缓解眼部症状的作用,但部分患者经其治疗后易产生眼部刺激、过敏等不良反应而导致预后较差[17]。因此,中医治疗水样液缺乏性干眼症的理念被提出。本研究探讨子午流注针法联合中药熏蒸治疗水样液缺乏性干眼症的疗效及对患者泪膜稳定性的影响,取得了较好的成果。

中医上本无水样液缺乏性干眼症病名,中医学家根据其症状表现将其归于“干涩昏花症”“白涩症”“神水将枯症”等范畴。《张氏医通》中言:“神水将枯,……,干涩不润”,《灵枢·五癃津液别》中记载:“五脏六腑之津液,尽上渗于目”,《目经大成》中曰:“……,轮廓无伤,……昏花,开闭则干涩异常”,《诸病源候论·目涩候》中指出,“其液竭者,则目涩”。中医认为水样液缺乏性干眼症发病与肝、肾、肺、脾等脏器失调密切相关,肝开窍于目,泪为肝之液,肝肾同源,肾为水之下源,故肾精亏虚、阴虚内燥、虚火浮越、气血失调瘀阻于体内而致津液不能上承为该病主要病机,故中医治疗应以滋补肝肾、调和气血、安神明目为主[18]。针灸通过刺激人体特点穴位,激发经络之气,可疏通气血经络,气血运行通畅则脏腑组织器官得以濡养。子午流注针法是中医学的经典传承,通过针刺其总结出的穴位可起到良好的功效[19]。百会穴是督脉上的腧穴,督脉总督诸阳,针刺此穴可起到调节阴阳平衡之功效;攒竹、丝竹空、瞳子髎属于临近取穴,针刺以上穴位可疏通眼部经络气血,使眼部经络气血运行通畅;合谷主调气,为手阳明大肠经之原穴,针刺此穴可发挥通经活络、行气明目、镇静安神之功效;太冲主调血,为足厥阴肝经的输穴、原穴,针刺此穴可发挥疏肝理气、平肝明目之功[20]。同时联合四物五子丸进行中药熏蒸,其中车前子可渗湿止泄、清肝明目;当归可活血补血、调经止痛;川芎可祛风止痛、活血行气;白芍可柔肝止痛、养血敛阴、平抑肝阳;地肤子可清热利湿;覆盆子可益肝肾明目;枸杞子可滋补肝肾、益精明目;菟丝子可补肾益精、养肝明目;熟地黄可补血养阴、填精益髓,全方可协同发挥滋补肝肾、调和气血、安神明目的良好功效,进而可调节机体脏腑气血,改善临床症状[21]。既往报道指出,子午流注法是一种按时取穴的方法,将传统取穴与时间要素相结合能够使其作用更大化。本研究中与对照组比,治疗组治疗6周后的眼干涩、异物感、视疲劳、畏光、眼红、眼胀痛、SIT、BUT、FL评分较低,而视力障碍、活动障碍、一般健康状况评分及总有效率较高,与临床相关研究[22]结果接近,表明子午流注针法联合中药熏蒸可明显提高水样液缺乏性干眼症患者泪膜稳定性,改善临床症状,进而可促进患者视觉相关生命质量的提高,疗效显著。

水样液缺乏性干眼症患者病情进展过程中可伴有不同程度的炎症。MMP-9可参与机体的炎症病变进程,高水平的MMP-9可加重机体炎症,刺激病情发展;IL-1β、IL-6、TNF-α作为常见的炎症因子,高水平的IL-1β、IL-6、TNF-α可干扰结膜上皮细胞的增殖和分化,侵袭泪腺组织,进而刺激眼表炎症进一步加重,导致病情进展;hs-CRP作为一种急性时相蛋白,其在正常组织中水平较低,但当机体出现感染及炎症时其水平异常升高[23]。本研究中,与对照组比较,治疗组治疗6周后的血清MMP-9、IL-1β、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平较低,说明子午流注针法联合中药熏蒸可减轻水样液缺乏性干眼症患者机体炎症,控制病情。现代医学及药理研究[24-25]表明,子午流注针法配合针刺可有效调节水样液缺乏性干眼症患者眼部血液循环,其中针刺攒竹穴可减轻疼痛,缓解炎症;针刺合谷穴可通过减轻眼胀痛而缓解局部炎症反应;另联合四物五子丸进行中药熏蒸,其中白芍具有缓解疼痛而发挥抗炎的效果;熟地黄、川芎具有杀菌消炎的作用,进而可减轻患者眼部炎症,控制病情进展。另本研究中两组治疗期间均未出现腹泻、眼部刺激、过敏等情况,进一步说明子午流注针法联合中药熏蒸治疗水样液缺乏性干眼症具有良好的安全性,考虑其原因可能与子午流注针法联合中药熏蒸作为中医疗法,对患者机体的刺激性较小有关。

综上,子午流注针法联合中药熏蒸可明显调节水样液缺乏性干眼症患者血清细胞因子水平,缓解机体炎症,并可提高患者泪膜稳定性,改善临床症状,进而可促进患者视觉相关生命质量的提高,疗效显著,安全性良好。