针灸联合耳穴疗法对脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍的影响

林清洋

(1.温州医科大学附属第三医院,浙江 瑞安 325200;2.瑞安市人民医院分院红十字医院康复科,浙江 瑞安 325200)

近年来,随着国民经济的不断进步,高处坠落伤、车祸伤等的发生率呈逐年递增趋势,已成为诱发脊髓损伤的重要原因[1]。脊髓损伤是一种较为严重的中枢神经系统损伤,致残率及致死率均较高,在外部多种因素作用下造成脊柱节段以下感觉出现障碍或功能丧失,对消化、泌尿等系统功能造成影响,甚至可致使患者丧失正常活动能力及运动能力,进而降低患者的生活质量[2]。由于受损脊神经细胞不可再生,难以康复,极有可能引发严重残疾。中医从整体观念着眼,其原则为辨证论治,结合辨证和辨病、扶正与祛邪,从多靶点综合考虑治疗脊柱损伤是我国中医药治疗脊柱损伤的主要特色之一。以往诸多研究也指出[3],中医药能够提高脊柱损伤患者疗效,提高患者日常生活能力,提高生活质量。耳穴疗法及针灸均为中医外治疗法,具有操作简单、安全性高等特点。基于此,本研究将探讨耳穴疗法联合针灸对脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以自2019年1月至2023年1月在温州医科大学附属第三医院,瑞安市人民医院分院红十字医院康复科收治的82例脊髓损伤患者为研究对象,按随机数字表法将其分为研究组和对照组,各41例。中医诊断标准:根据《中医内科学》[4]中瘀阻脉络证的标准制定。主症:损伤平面肢体难以发力,对应支配区域感觉迟钝或麻木,受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛,肌肉萎缩;次症:心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替;舌脉:舌暗红,胎薄白,脉细涩。西医诊断标准:根据《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》[5]及《实用骨科学》[6]制定脊髓损伤的诊断标准:有脊髓损伤病史;经MRI或CT检查确诊,脊柱伴异常变化。病例纳入标准:①符合上述诊断标准者;②均行椎板减压术,且术后仍存在感觉及功能异常;③非妊娠期及哺乳期妇女;④能够正常沟通;⑤均签订知情同意书者。排除标准:①合并恶性肿瘤者;②合并多处骨折者;③合并病理骨折及陈旧性骨折者;④合并骨质疏松性骨折者;⑤合并心脑肺肾等重要脏器功能不全者;⑥合并严重的代谢性疾病者;⑦合并颅脑损伤者;⑧不愿意参考本次研究者。研究组:男25例,女16例,年龄22～59岁,平均(47.93±12.35)岁;病程0.4～1.5年,平均(0.68±0.11)年;病因:重物压伤9例、高空坠落伤13例、交通伤19例;脊髓损伤情况:颈髓损伤12例、腰髓损伤18例、胸髓损伤11例。对照组男24例,女17例,年龄22～58岁,平均(47.89±12.32)岁;病程0.4～1.4年,平均(0.63±0.13)年;病因:重物压伤10例、高空坠落伤12例、交通伤19例;颈髓损伤13例、腰髓损伤17例、胸髓损伤11例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究方案符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求,且经我院伦理委员会批准(2020SQ384)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:①给予康复治疗。均在术后2周进行康复治疗。早期康复训练:包括腹式呼吸训练(颈段损伤患者),胸式呼吸训练(胸腰段损伤患者);膀胱功能训练包括诱发自行排尿及间歇导尿等多种方式指导;在确保脊柱处于稳定的状态下,主动或被动运动各个关节;尝试体位改变训练包翻身、坐起等方式。②功能训练:上肢肌力强化训练采用主动渐进性抗阻法训练;用双手支撑坐位向不用支撑坐位慢慢过渡,使患者不仅能够维持身体平衡,而且能够抵抗一定的破坏力;步行训练,为提高肢体功能,增加关节活动范围。③作业疗法。通过各种作业帮助上肢功能尽快恢复正常,指导患者自行完成日常活动训练包括洗脸、刷牙、穿衣、吃饭等。同时指导患者完成主动轮椅训练。④晨起饮水后20 min,按摩患者腹部,顺时针方向,双掌重叠揉,再用大、小鱼际沿升结肠-乙状结肠等结肠解剖部分进行按摩30次,在按摩过程中嘱咐患者使用腹式呼吸。另外,患者取半坐位或坐位,指导患者进行抬臀、缩肛、提肛等动作,并推拉肛周,20～25次,指导患者深呼吸,以改善肠道功能。

1.2.2 研究组:在对照组治疗的基础上给予耳穴疗法联合针灸治疗。耳穴疗法:常规消毒皮质下、心、胃、脾、肾、肝、交感、神门,在0.5 cm×0.5 cm的耳贴上粘上王不留行籽后将其贴于对应耳穴,以患者出现酸麻胀痛为主。每日按压3～5次,每次1 min,以出现酸麻胀痛为主。每天更换1次。针灸:取大椎穴、神道穴、灵台穴、筋缩穴、中枢穴、脊中穴、命门穴、腰阳关穴、腰奇穴等脊髓节段上下端督脉经穴及夹脊穴,上肢瘫痪加合谷、手三里、外关、曲池、手五里、肩臑穴;下肢瘫痪加太冲、太溪、三阴交、阳陵泉、足三里、伏兔、血海;大小便障碍加关元、气海、膀胱俞、次髎、肾俞。对上述穴位进行常规消毒后,采用华佗牌无菌针灸针(规格:1.5寸)快速进针后,采用提插捻转补泻手法,患者出现酸麻胀痛后留针20 min。上述治疗均每天1次,连续10 d为1个疗程,连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分:对比两组治疗前后中医证候积分,其根据文献制定[4]。根据主症包括损伤平面肢体难以发力,对应支配区域感觉迟钝或麻木,受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛,肌肉萎缩,评分为1～6分;根据次症包括心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替,评分为1～3分,得分越高则患者临床症状越明显。

1.3.2 脑源性神经营养因子(BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、5-羟色胺(5-HT)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平:两组治疗前后抽取空腹静脉血5 ml,离心后取血清送检。BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均采用酶联免疫吸附法测定,需严格根据试剂说明书进行操作。

1.3.3 神经源性肠功能障碍:两组治疗前后采用神经源性肠功能障碍(NBD)[7]评分评估,主要包括辅助用药情况、伴随症状、每次排便时间、排便、大便失禁频率等,评分范围为0～47分,得分超过14分则表示肠道功能发生严重障碍。

1.4 疗效评定 根据文献制定疗效标准[4]。治愈:损伤肢体基本可恢复正常,对应支配区域异常感觉消失,可正常生活;显效:损伤肢体部分功能恢复,对应支配区域异常感觉消失,能够正常生活;有效:损伤肢体功能不同程度恢复,对应支配区域异常感觉仍存在,能够满足基础正常生活;无效:上述均无改善或加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后,研究组疗效高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组中医证候积分比较 治疗前,两组损伤平面肢体难以发力、对应支配区域感觉迟钝或麻木、受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛、肌肉萎缩、心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组损伤平面肢体难以发力、对应支配区域感觉迟钝或麻木、受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛、肌肉萎缩、心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替评分均较治疗前降低,与对照组相比,研究组损伤平面肢体难以发力、对应支配区域感觉迟钝或麻木、受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛、肌肉萎缩、心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替评分更低(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比较 治疗前,两组BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平均较治疗前改善,与对照组相比,研究组BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平比较

2.4 两组治疗前后神经功能比较 治疗前,两组运动功能、轻触感觉、针刺感觉评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组运动功能、轻触感觉、针刺感觉评分均较治疗前升高,与对照组相比,研究组运动功能、轻触感觉、针刺感觉评分更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后神经功能比较(分)

2.5 两组NBD评分比较 治疗前,研究组NBD评分(25.83±2.01)分与对照组(25.76±2.03)分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组NBD评分均较治疗前更高,与对照组(14.73±2.08)分相比,研究组NBD评分(12.87±2.02)更低(P<0.05)。

3 讨 论

脊髓损伤后脊神经细胞无法再生,仅能够借助轴突的近端逐步延伸至远端缓慢恢复,时间较长,由于脊髓具有较大的恢复潜力,若在脊髓损伤早期给予及时有效的治疗方案,不仅有利于局部血液循环,而且能够修复受损的脊髓功能,帮助脊髓功能最大程度地恢复,同时可预防相关并发症的发生,促使患者康复[8]。因此,积极探索有效地干预及时治疗脊髓损伤患者,最大程度恢复脊髓功能,对临床具有重要意义。中医学根据脊髓损伤的临床症状将其归属于“体惰”“痿证”等范畴,其认为脊髓与督脉两者在椎管内并行,两者相互依存,相互影响[9]。该病的病因病机可能是外力致使督脉损伤,气血逆乱,瘀血停滞于督脉,日久影响督脉,督脉受损后,阻遏阳气,无力濡养肢体筋脉,故会引发一系列肢体感觉等相关障碍[10-11]。采用及时有效的椎板减压术治疗后,能够恢复脊柱的稳定性,消除脊髓受压情况,但手术为创伤性操作,会损伤正气,致使气虚血瘀。因此,中医认为脊髓损伤的主要病机为瘀血阻络,督脉损伤,影响经络气血运行。因此,应给予疏经通络、疏通督脉、活血化瘀的治则。

本研究耳穴疗法中皮质下可缓急止痛、舒经行血;心可安心神;胃可强肌肉;脾可益气;肾可益精气;肝可通络、行气止痛;交感可通利关节、理气止痛;神门可镇痛。耳穴联合可达行气止痛、活血通络之功效。针灸中选择大椎穴活血通络;神道穴壮阳益气;灵台穴益气通络;筋缩穴息风定志、宁神镇痉;中枢穴健脾和胃;脊中穴通络止痛;命门穴培元固本;腰阳关穴疏通经络;腰奇穴理气通便止痛。诸穴合用共达补气活血、通络止痛、理气通便之功效。另外,联合针刺可实现行气活血、通经活络之功效。本研究结果显示,治疗后,研究组疗效高于对照组,且治疗后,与对照组相比,研究组损伤平面肢体难以发力、对应支配区域感觉迟钝或麻木、受累神经支配区域出现拘挛感及疼痛、肌肉萎缩、心悸、腹胀、面色白、便秘或大便失禁或二者交替评分更低,提示耳穴疗法联合针灸能够改善脊髓损伤患者临床症状,提高临床疗效。

BDNF是机体内含量最高的神经营养因子,其与神经元的生长、大脑记忆、认知功能密切相关,其参与中枢神经系统发育过程中神经细胞的生存、分化及生长,与神经细胞正常生理功能密切相关,且与创伤后修复神经元关系密切[12-13]。NSE主要存在于神经元细胞质中,属于糖醇解所需的特异性酶,其能够释放到脑脊液中,然后进入血液,其水平能够间接反映脊髓损伤的严重程度[14]。5-HT属于疼痛因子,其主要存在于中枢神经及周围组织中,其在脊髓部位呈高水平表达,与脊髓损伤的病情进展及临床预后密切相关[15]。CGRP主要存在于周围及中枢神经系统内,是评估脊髓损伤后神经在生长的重要因子之一,其在脊髓部位呈高表达。CGRP能够调节痛觉及触觉,其水平越高则脊髓神经功能恢复越好[16-17]。本研究结果显示,与对照组相比,研究组BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平改善更明显,提示耳穴疗法联合针灸能够促进脊髓损伤患者神经修复,促使受损的神经功能恢复正常,缓解疼痛程度。本研究进一步分析了神经功能,结果显示,治疗后,与对照组相比,研究组运动功能、轻触感觉、针刺感觉评分更高,提示耳穴疗法联合针灸有助于脊髓损伤患者神经功能恢复健康,促使患者康复。这可能是由于耳穴疗法联合针灸能够改善局部新陈代谢及微循环,对神经反射环路运动神经兴奋性具有调节作用,从而促使神经功能恢复。

脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍主要是指脊髓损伤后对支配肠道运动神经系统通路产生影响,改变肠运动,影响直肠感觉、肛门括约肌及反射、正常排便,引发一系列肠道问题如腹胀、延长排便时间、顽固性便秘及大便失禁等,大部分脊髓神经损伤患者伴神经源性肠道功能障碍[18]。目前,临床评估神经源性肠道功能障碍的主要量表包括NBD评分,其具有较好信度及效度。本研究结果显示,治疗后,与对照组相比,研究组NBD评分更高,提示耳穴疗法联合针灸提高脊髓损伤患者NBD评分,改善脊髓损伤患者神经源性肠道功能。通过耳穴反应整体的生理及病理变化,因此刺激皮质下、心、胃、脾、肾、肝、交感、神门可发挥改善脊髓损伤患者神经源性肠道功能的作用[19]。针刺可调节紊乱的静脉,对脊髓的气血具有调节作用,可温养全身经脉,有利于脊神经细胞轴突向远处延伸,避免肌肉发生萎缩,在促进神经功能恢复的同时调节神经源性肠道功能[20]。

综上所述,脊髓损伤患者采用耳穴疗法联合针灸治疗可降低中医证候积分,缓解临床症状,提高疗效,改善BDNF、NSE、5-HT、CGRP水平,促使神经功能恢复正常,改善神经源性肠功能,促使患者康复,值得临床应用。