多学科协作管理模式提高病案首页主要诊断正确率的研究

刘玲 陶源 高旸昉 曹冬梅 倪慧萍

主要诊断是经医疗机构诊治确定的导致患者住院就医的主要疾病（或健康状况），原则上应选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[1]。主要诊断是对患者住院期间诊疗过程的高度概括，同时又是三级公立医院绩效考核、疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付方式改革、临床专科评价、卫生统计等的重要依据。国家卫健委更是首次将提高病案首页主要诊断编码正确率纳入《2021年国家医疗质量安全改进十大目标》中[2]。目前，国内各医疗机构正积极探索多种方法提高住院病案首页主要诊断选择及编码正确率[3-4]。多学科协作是全程围绕患者为中心，参照最新的医学研究成果，成立多学科协作团队，在多学科讨论论证的基础上为患者制订标准化、个性化、连续化的最佳综合治疗方案[5]。这种一站式的综合诊疗服务为患者带来更为科学、更个性化的疾病诊疗，有效规避单一治疗、重复治疗、过度治疗等问题，优化就诊流程，缩短诊疗时间，提高诊疗效率，实现资源利用的最大化，同时还能促进多学科交叉发展。多学科协作为重大疾病和疑难杂症的诊治提供了高效的多学科综合诊断、治疗模式，临床应用广泛且效果显著[6-8]。近年来，国内公立医院的多学科协作应用范围也在逐渐扩大，已从疾病诊疗拓展至院感防控、行政管理等[9-10]。本研究通过构建多学科协作模式对住院病案首页主要诊断进行管理，旨在打破部门间的壁垒，以问题为导向，制订针对性的持续改进措施，有效提高病案首页的主要诊断编码正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以临床科室为单位，采用随机等距离抽样，按研究期间出院病历数5%比例从某院病案管理系统中抽取2020年1—6月2 999份住院病案首页作为对照组，2021年1—6月2 815份住院病案首页作为干预组。自2020年7月起，某院正式实施以提高住院病案首页主要诊断及编码正确率为主题的多学科协作管理模式。

1.2 方法

1.2.1 成立多学科协作管理团队

参照临床多学科协作项目小组的设置，成立由分管院长担任领导人，医务处主任担任牵头人，医务处干事担任协调员、临床质控医师，病案统计室、信息中心、财务科、医保办等部门业务骨干共同参与以提高住院病案首页主要诊断及编码正确率为主题的多学科协作小组。

1.2.2 确立多学科协作工作制度和项目计划书

工作制度主要由牵头人职责、专员职责、协调员职责、小组会议制度、执行追踪制度、问题督办制度等组成[10]。详细的项目计划书包括任务分解书、完成时限要求、完成质量要求、经费预算等[11]。项目协调人负责跟进每位成员的计划完成进度。

1.2.3 评价方法

采用回顾性分析法，以《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发〔2011〕84号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）、《住院病案首页数据质量控制指标（2016版）》（国卫办医发〔2016〕24号）为标准[12]，由3名均通过中国医院协会病案管理专业委员会培训考核并具备8年以上编码经验且具备中级职称以上编码人员和3名副主任医师以上职称的临床质控医师通过调阅数字化病历翻拍系统和病案管理系统对随机抽取的住院病案首页主要诊断和编码进行逐份分析，从准确性、完整性、规范性3个维度详细记录每份住院病案首页的主要诊断及编码的质控结果，再由多学科协作管理团队复核判定。

1.3 统计学方法

使用R4.1.2统计学软件分析数据。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多学科协作管理模式实施前后主要诊断质控指标比较

某院实施多学科协作管理模式后，干预组的住院病案首页主要诊断选择正确率为89.17%，明显高于对照组的71.82%，主要诊断编码正确率为92.93%，明显高于对照组的73.26%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 多学科协作管理模式实施前后主要诊断质控指标比较[份（%）]

2.2 多学科协作管理模式实施前后主要诊断错误责任情况比较

本研究将病案首页主要诊断错误的责任人归为临床医师错误、编码员错误、两者皆错3类。实施多学科协作管理模式后，干预组的住院病案首页主要诊断错误责任类型均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 多学科协作管理模式实施前后主要诊断错误责任情况比较[份（%）]

2.3 多学科协作管理模式实施前后主要诊断编码错误原因比较分析

将主要诊断编码错误原因主要分为8类，其中，主要诊断编码为残余类目在对照组和干预组的主要诊断编码错误原因中均占比最高。主要诊断编码为残余类目、肿瘤病历主诊选择错误、使用无效主诊断编码、以临终状态作为主诊在多学科协作管理模式实施后错误数量明显变少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 多学科协作管理模式实施前后主要诊断编码错误原因比较分析[份（%）]

3 讨论

3.1 多学科协作管理模式的实施背景

主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是公立医院绩效考核、DRG支付方式改革、临床专科评价等重要数据的来源。实施多学科协作管理模式前某院住院病案首页的主要诊断选择正确率为71.82%，主要诊断编码正确率为73.26%，低于辛子艺等[13]对某省24家医院960份病案首页的督导检查结果，情况不容乐观。经多学科协作小组论证，总结影响主要诊断正确选择的主要原因有：（1）临床医师对住院病案首页主要诊断选择的重要性认识不足，往往只注重诊疗过程，未掌握主要诊断选择原则[14]。部分科室负责填写住院病案首页的人员甚至是轮转医师、规培医师、实习医师、进修医师等，这类医师大多未接受病案首页规范填写的系统培训，再加上工作量大、责任心不足、上级医师和质控医师审核不严等因素，导致主要诊断选择正确率偏低。如肿瘤患者本次住院进行常规化疗，临床医师仍习惯填写原发肿瘤作为主要诊断，没有体现本次入院的主要情况。（2）编码员的知识储备和责任心不足。虽然某院大部分编码员已获得由中国医院协会病案管理专业委员会颁发的编码培训合格证，但因临床医学基础较薄弱、依赖软件自动编码、盲目跟从临床医师等原因，导致出现错编、漏编、编码不足或过度编码等现象，从而直接影响病案编码的利用价值[15]。编码员在实际编码中，目前主要使用字母首拼查找编码，如肺错构瘤，只需在病案管理软件中输入首拼字母就会自动跳出ICD-10编码，编码员并未留意其对应的ICD编码是否正确，就直接选择错误编码Q85.901，而该患者主要诊断应为D14.300×001肺良性肿瘤，两个诊断编码间相差甚远[16]。（3）编码员与临床医师缺少有效沟通。结果显示，主要诊断编码为残余类目在对照组和干预组的主要诊断编码错误原因中均占比最高。实际工作中，临床医师病案首页疾病诊断填写笼统不明确，编码员未及时与临床医师沟通则会自动分类至残余类目中，严重影响主要诊断编码的内涵质量，甚至会进一步影响DRG入组支付。（4）临床医师缺乏专科化首页填写培训，由于每个专科的病案首页填写存在其特异性，撒网式培训效果不足。（5）信息化诊断及编码校验不足，导致出现可规避的主要诊断编码错误。如诊断早产儿不可出现在产科的出院诊断中，此类诊断编码规则可通过增加信息化校验避免。

3.2 实施效果

多学科协作管理模式打破了各职能科室各自为营的现状，有效地避免行政职能科室由于职责不明确、定位不清楚在一些交叉重叠业务上出现互相推诿的现象，增强了团队的凝聚力[17]。医务处定期举办全覆盖、多形式的住院病案首页规范填写培训，形成培训制度，除临床医师外，实习医师、进修规培医师、编码员等均被纳入培训对象，要求所有培训人员熟练掌握主要诊断选择原则和DRG的相关规则，同时积极开展病历书写大赛等活动，以全面提高病案的内涵质量。病案室严格执行病案阅读制度及编码学习制度，实行编码员按解剖系统分组负责制。病案质控人员和编码员定期走访各个临床专科就病案首页的填写问题及注意事项进行面对面培训交流，并建立常态化、高效率的沟通渠道。信息科负责住院病案首页的信息化建设以达到全程、实时监控病案首页的填写，包括自动采集部分病案首页数据，优化病案首页自动生成流程，完善病案首页数据的完整性、合理性、逻辑性校验，重点完善病案首页诊断及编码校验规则，规避医保灰码诊断等。医保办负责定期反馈DRG数据的质量和问题。通过多学科协作管理实践，某院达到了预期的目标，实施后住院病案首页主要诊断正确率提高至89.17%，增幅达17.35%，主要诊断编码正确率提高至92.93%，增幅达19.67%。临床医师和编码员的主要诊断和编码选择正确率均得到提高。

综上所述，将多学科协作管理模式应用于提高住院病案首页的主要诊断编码正确率，能打破传统部门间的管理模式，有利于实现多部门间的充分合作和沟通，最大限度地发挥各部门的优势，能有效地提升管理效能，切实地提高临床医师和编码员的主要诊断和编码选择正确率，更好地体现住院病案首页的质量，进而推动医院病案质量、综合管理的水平。更可以为医疗机构进行管理决策、应对DRG医保支付方式改革和提高绩效考核评价提供准确的数据支撑。同时为实现医院高质量发展奠定坚实的基础。