糖尿病母亲新生儿先天性心脏病筛查及危险因素分析

马芬芳 黄颖仪 李小玲 陈子峰 容玉甜

我国是糖尿病大国，糖尿病的发病逐渐呈年轻化趋势，同时随着生育政策的开放，高龄和肥胖孕妇的增加及孕期糖尿病筛查策略的改变，糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生率明显升高[1]。孕妇高血糖对孕妇及胎儿有不良影响，易致胎儿器官发育畸形[2]。中华医学会妇产科学分会产科学组及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组2014年制定的《妊娠合并糖尿病诊治指南》中指出，妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿心脏的发育[3]。同时，许多国内外流行病学研究也表明，母亲在妊娠期血糖升高会增加新生儿患先天性心脏病的风险，胎儿心脏畸形的发生率是非糖尿病母亲的5倍，但发病机制尚未完全明确[4-6]。目前有研究发现母亲糖尿病类型、环境、某些遗传基因都可能引起新生儿患先天性心脏病[7-8]。为了探讨糖尿病母亲新生儿先天性心脏病的发病情况及患先天性心脏病的危险因素，对台山市人民医院产科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母亲的活产新生儿进行先天性心脏病筛查，采用病例对照研究方法，经超声心动图确诊的先天性心脏病新生儿为研究组，同期检查的正常新生儿为对照组，统计糖尿病母亲新生儿先天性心脏病的发病情况，对比糖尿病母亲活产新生儿先天性心脏病患儿与健康儿筛查资料并分析其危险因素。此文的研究结果为妊娠合并糖尿病母亲新生儿预防先天性心脏病后期的标准制定提供了借鉴内容，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经台山市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）母亲符合GDM或PGDM诊断[3]。（2）活产新生儿。（3）知情同意。排除标准：（1）新生儿伴有其他系统先天性疾病。（2）父母患有精神疾病或智力低下或言语不清、思维混乱者。将在台山市人民医院产科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母亲的活产新生儿201例展开先天性心脏病筛查。经超声心动图确诊为先天性心脏病的新生儿作为研究组，经超声心动图排除先天性心脏病的新生儿作为对照组。经统计研究组24例，对照组177例。其中研究组男15例，女9例；胎龄36～39周，平均（38.72±1.14）周；日龄6～72 h，平均（26.23±2.14）h。对照组男91例，女86例；胎龄37～39周，平均（38.65±1.27）周；日龄6～72 h，平均（26.31±2.57）h。两组研究对象性别、胎龄以及日龄等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在新生儿出生后6～72 h内检测右手以及任一足的经皮血氧饱和度，听诊心脏杂音，最后进行汇总分析。所有病例均进行超声心动图检查进一步确诊，确诊为先天性心脏病者为研究组，经超声心动图排除先天性心脏病的新生儿作为对照组。以问卷调查方式对研究组及对照组的父母进行面对面调查。调查内容主要包括：（1）新生儿基本情况：胎龄、胎次、性别、出生体质量、分娩方式、出生血糖情况、是否合并其他疾病。（2）母亲基本情况：糖尿病类型、年龄、职业、学历、产检频率、孕期血糖控制情况（GDM患者妊娠期血糖控制在餐前及餐后2 h血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L为血糖控制良好，高于此值为控制不佳；PGDM患者妊娠期餐前、夜间血糖及空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L为控制良好，此血糖范围以外为控制不佳）、孕早期感染、合并其他妊娠疾病、烟草暴露、酗酒、吸毒、负性生活事件（孕期的前3个月经历过家庭成员事故、死亡、夫妻关系不和、离婚或自然灾害等不良刺激引起的精神紧张、焦虑、抑郁等）、服用叶酸情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。应用多因素Logistic回归分析糖尿病母亲新生儿先天性心脏病相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 先天性心脏病的确诊情况

共收集201例，检查出先天性心脏病24例，发病率为11.94%；在所有先天性心脏病患儿中，疾病分类情况见表1。

表1 确诊的24例先天性心脏病患儿分类情况

2.2 先天性心脏病危险因素单因素分析

收集的201例中，母亲吸毒、负性生活的例数均为0，其中PGMD、母亲年龄（≥35岁）、母亲低学历（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、烟草暴露均是先天性心脏病发生的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 两组研究对象的单因素分析（例）

2.3 先天性心脏病危险因素的多因素分析

以是否患有先天性心脏病为自变量，以母亲糖尿病分类、母亲年龄、母亲学历、血糖控制情况、合并其他妊娠疾病、烟草暴露为因变量，经多因素Logistic回归分析可得，PGDM、母亲年龄≥35岁、血糖控制差、合并其他妊娠疾病、烟草暴露均是先天性心脏病的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 两组研究对象的多因素Logistic回归分析

3 讨论

《中国儿童健康发展纲要（2021—2030）》中提出：新生儿、婴儿和5岁以下儿童死亡率分别降至3.0‰、5.0‰和6.0‰以下。先天性心脏病是导致新生儿死亡的首位因素，自2005年起至今高居我国出生缺陷第1位，在出生缺陷中的构成比超过40%，部分危重先天性心脏病患儿在围产期死亡，若得不到及时有效的诊治，约46%的危重先天性心脏病患儿将在生后1年内死亡[9]。先天性心脏病的发生涉及遗传、表观遗传、环境、父母营养和代谢等诸多因素，其中环境暴露（外环境）和母体内环境（母体内分泌、代谢和营养）因素在先天性心脏病发生中的作用也受到高度关注[10]。妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称PGDM；另一种是妊娠后发生的糖尿病，又称为GDM。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，是妊娠期最常见的并发症之一[11]。在我国，随着经济发展和生活水平的不断提高，以及对GDM筛查的日益重视，GDM的发病率近年有明显增高趋势[12]。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。宫内高血糖能以多种形式影响胎儿心脏，可引起心脏畸形、心肌肥厚、心脏功能障碍等[13]。母体葡萄糖水平的改变可能导致先天性心脏病缺陷的潜在分子机制形成，基因和环境相互作用与胎儿心脏表观遗传失调有关。目前有研究发现，母亲糖尿病类型、环境、某些遗传基因都可能引起新生儿患先天性心脏病[7-8]。本研究通过对比糖尿病母亲活产新生儿中先天性心脏病患儿与健康儿筛查资料并分析其危险因素，发现糖尿病母亲新生儿先天性心脏病的发病率为11.94%。根据近年来国内外的先天性心脏病流行病学调查发现，先天性心脏病的发病率为0.4%～1.0%[14]。本研究中糖尿病母亲新生儿先天性心脏病的发病率高于平均发病率。先天性心脏病类型分布占比从高到低分别为房间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损。与儿科学提及内容存在一定差异，这可能与地区差异性及样本量较少有关[15]。单因素分析显示，研究组PGDM、母亲年龄≥35岁、母亲低学历（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、烟草暴露占比均高于对照组（P＜0.05）。将上述单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析发现，PGDM、母亲年龄≥35岁、血糖控制差、妊娠疾病、烟草暴露均是先天性心脏病发生的独立危险因素（P＜0.05）。由此发现，妊娠期间血糖控制差是先天性心脏病发生的独立危险因素，而PGDM、GDM对先天性心脏病的影响有差别，PGDM对先天性心脏病的影响高于GDM。因此，应加强全民健康教育，提倡合理膳食、经常运动、防止肥胖，预防糖尿病，降低糖尿病发生率。孕期应定期产检，及早发现妊娠糖尿病，积极控制血糖，以减少新生儿先天性心脏病的发生。母亲年龄≥35岁可导致新生儿先天性心脏病的发生，故需建议居民合理生育，提倡适龄婚育，提高生育质量。妊娠疾病增加新生儿先天性心脏病的发生风险，应提高医疗单位产前、产后诊治水平，早发现，早干预。烟草暴露也是先天性心脏病发生的独立危险因素，应告知怀孕女性，尽量避免烟草暴露，以降低先天性心脏病发生风险。

综上所述，应积极预防糖尿病、积极控制血糖、提倡适龄婚育、提高育龄期及妊娠期妇女自我保护意识，避免烟草暴露，加强孕期保健，定期产检，提高医疗单位诊治水平，可减少先天性心脏病的发生率，降低新生儿及儿童死亡率，提高出生人口质量，实现《中国儿童发展纲要（2021—2030）》的规划，推动儿童健康事业与社会经济同步高质量发展。