CHS-DRG细分组方案（1.1版）歧义病案产生的影响因素分析

胡颜芳 朱小芳 陈燕敏 王梦丹

2019年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定南平市成为30个DRG付费国家试点城市之一[1]。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，试点城市于2021年正式运行[2]。2023年，南平市国家医疗保障疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）本地化细分组方案及权重根据《南平市医疗保障局 南平市财政局 南平市卫生健康委员会关于优化南平市DRG付费相关配套政策的通知》文件精神和要求，严格按照《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》[3]文件规定，结合《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHSDRG）分组方案1.1》，综合当地医疗保障工作实际和医疗机构意见建议，进一步细化分组，调整后的分组方案将歧义病例细分组成不同的歧义组，按照主要诊断大类（major diagnostic category，MDC）设立相应歧义组（先期分组疾病及相关操作MDCA除外）[4]。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）入组异常分为两种形式，一种为歧义组，另一种为空白病组。当病案存在逻辑性错误或主诊断与主手术操作在国家医保规则不匹配的情况下产生歧义病例，歧义组的病例表示该病例主要诊断可以入组某个MDC，由于主要手术操作和主要诊断不在同一大组内，最终导致主要诊断与主要手术操作未能匹配。空白病组在CHS-DRG 1.1版释义为：由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致不能正常入组的情况，包括不能入组任意MDC和进入某MDC但是不能单独进入该MDC内任意内科核心疾病诊断相关分组（adjacent diagnosis related group，ADRG）[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据南平市某二甲医院2023年1—4月实际出院患者采集病案信息，按医保要求排除类型为：自费患者、异地医保、住院天数＞60 d及离休干部等病例，与医保平台填报系统核对上传基本信息，编码依据南平市医疗保障中心于2021年下发的ICD10国临版2.0编码对照医保版2.0编码和ICD9国临版3.0手术代码对照医保版2.0手术代码映射医保版，确保上传平台信息与病案首页无误。分组结果数据来源于当地医保CHS-DRG综合服务平台DRGs基金结算公示系统结果，公示结果中未包含离休老干部、住院天数＞60 d及异地医保患者。

1.2 方法

分组病案采用回顾性调查方法，整理分组类型、出院科别类型（内科、外科）、是否转科及患者年龄等，分别建立相应表格，分析产生异常的影响因素，详细分析出院诊断名称及编码、手术操作名称及编码，包含主要诊断选择错误或错编、主要手术选择错误或错编、是否错误理解手术操作等，分析错误的原因及改进措施。运用Excel表格中COUNTIFS函数对调查资料统计分类，包括歧义病案在DRG分组疾病大类中的出科类别、年龄以60岁为界分类，结合出科类别建立行列表以及歧义病案所使用主要手术操作编码统计按顺位排列。

1.3 观察指标

一般资料：根据南平市某二甲医院医保平台2023年1—4月分组数据整理分类。总体情况：观察正常分组分布与异常分组数据中歧义组与空白病组病案分布情况。分析产生异常分组数据的影响因素。

2 结果

2.1 整理分类

根据采集一般资料使用Excel表格及函数公式进行分类，2023年1—4月南平市某二甲医院实际出院病案7 675份，医保平台排除不纳入DRG分组的相应医保类型病案，实际分组病案6 923份。基准正常分组中内科组4 230份，占分组病例61.10%；外科手术组2 207份，占分组病例31.88%；非手术操作组281份，占分组病例4.06%。异常分组中歧义组202份，占比2.92%；空白病组3份，占比0.04%。见表1。

表1 DRG分组病例类型

异常分组内歧义病案居多，根据入、出院科别及分组编码进一步整理出各歧义病案所属疾病诊断大类病例数及出院科别与转科病例数，内科出院病例118份，外科出院病例50份，经转科出院34份。歧义病案占比第1位的疾病诊断大类为呼吸系统疾病及功能障碍，发生歧义病案90份，占比44.55%，出院科别中内科71份。见表2。

表2 各疾病系统诊断大类歧义病案出院科别分布情况

根据歧义病案年龄与出院科别组合分类，结果显示歧义病案内科出院患者年龄多数在60岁以上。见表3。结合歧义病案诊断大类第1位，观察病例诊断及手术操作等信息，发现许多呼吸内科患者需使用呼吸机治疗，而呼吸机治疗[无创呼吸机辅助通气（高频通气）、呼吸机治疗（＜96 h）]及其他科室操作的某些穿刺术、引流术等未能与病例主要诊断大类匹配，从而导致产生歧义。歧义组内科出院手术操作前15顺位见表4。

表3 歧义病案患者年龄与出院科别分布（份）

表4 内科出院歧义组病例使用手术操作前15顺位（份）

2.2 针对发生歧义病案各因素

诊断及编码选择、手术操作及编码选择和如何规避医保版编码灰码方面具体展开案例分析。

2.2.1 诊断案例分析—主要诊断选择错误

根据医保基金结算清单填写规范（试行）中的主要诊断选择原则，针对日常编目存在的因临床书写不规范或描述不清所致的编码错误，在相应条款中因临床病历书写直接影响准确编码明确了具体要求[6]。

案例：临床医生书写主要诊断为重症肺炎，编码于J18.903；主要手术为股骨骨折闭合复位髓内针内固定术，编码为79.1500×006。根据CHS-DRG细分组方案（1.1版），主要诊断MDCE与主要手术所属MDCI、MDCV、MDCZ不在同一大类，分组到EQY歧义组。

分析：查看病历内容，根据此病例客观实际，主要诊断未按主要治疗及花费填写导致入组差异，分组结果未能体现整体医疗服务水平。由临床医师明确主诊为股骨粗隆性骨折，编码于S72.101 股骨粗隆间骨折，与主术符合相同系统，分组到ADRG手术组，IF3股骨手术。

2.2.2 手术操作案例分析—主要手术操作选择错误

根据医保基金结算清单填写规范（试行）中的主要手术及操作填报原则，主要手术及操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作[6]。一般选择风险最大、难度最高、花费最高的手术及操作[6]。

案例：临床医师书写主要诊断为鼻中隔偏曲，编码于J34.200；主要手术为鼻内镜下筛前神经烧灼术，编码于04.0700×032。根据CHS-DRG细分组方案（1.1版），主要诊断大类为MDCD，因主术所属ADRG组BJ1神经系统其他手术，对应的诊断大类为MDCB，故主要手术MDC与主要诊断MDC不在同一大组，根据主要诊断分组到DQY歧义组。

分析：查看病历内容，患者因鼻中隔偏曲+变应性鼻炎入院，行“鼻内窥镜下鼻中隔黏膜下部分切除术+鼻内镜下筛前神经烧灼术”手术，根据主要手术选择原则，由临床医师明确主要手术修改为鼻内窥镜下鼻中隔黏膜下部分切除术，编码于21.5×00×004，与鼻中隔偏曲J34.200所属MDC大类相同，分组到DD29鼻窦，鼻腔手术。

2.2.3 主要手术与主要诊断不在同一大组

案例：临床医师书写主要诊断为右下肢静脉曲张，编码于I83.900×004；主要手术为右大隐静脉主干激光闭合术，编码于38.5900×003。根据2021年正式运行CHS-DRG细分组方案（1.0版），ADRG分组：FF3静脉系统复杂手术；而根据2023年CHS-DRG细分组方案（1.1版），分组到：FQY歧义组，在CHS-DRG（1.1版）中，主术对应ADRG组VJ1其他损伤手术、PB1新生儿（出院年龄＜29 d）心血管手术，主要手术MDC与主要诊断MDC不在同一大类，导致入组差异。

2.2.4 歧义案例—诊断先期分组多发严重创伤MDCZ

案例：临床医师书写主要诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿，编码于S06.401；主要手术为颅内血肿清除术，编码于01.2408。根据CHS-DRG细分组方案（1.1版），分组情况：ZQY歧义组；因多发严重创伤诊断导致入组差异。

分析：患者因创伤性闭合性硬膜外血肿入院，后行“颅内血肿清除术”，又因其他诊断肺挫伤为主要诊断的多发严重创伤诊断，而分组为歧义组，假设无多发严重创伤诊断，得出最新CHS-DRG（1.1版）ADRG分组：BB1脑创伤开颅术。

2.2.5 避免使用医保灰码导致发生空白病组

案例：临床医师书写主要诊断为蛛网膜下腔出血，编码于I60.900；主要操作为脑血管造影，编码于88.4101。根据CHS-DRG细分组方案（1.1版），分组情况：空白病组。

分析：查看病历内容，入院急查MRI+MRA，蛛网膜下腔出血，由临床医师明确主要诊断修正为基底动脉的蛛网膜下出血，编码于I60.400，与主要操作脑血管造影88.4101，ADRG分组到BM1脑血管介入检查术。

3 讨论

3.1 歧义组病例与医保支付

按照相关文件精神和要求及文件规定，综合当地医保工作及医疗机构实际情况，细化调整后的分组方案歧义组按照历史数据真实入组情况测算权重，若相应歧义组测算入组病例数小于0.003%或无入组病例，该歧义组权重参照本MDC权重最低的手术组权重执行，进入歧义组的病例优先按照歧义组权重进行分组付费[4]。更精细化将不同类型的歧义病例进行分组处理，有利于医院的经济效益控制及合理配置医疗资源，但患者实际就诊情况不同，医疗费用的计算存在一定的误差，其最终结果是否会导致医保少付费？

3.2 病案首页数据对医保结算清单的影响

为提高医保结算清单数据质量与数据采集标准，医保部门制定相关医保结算清单填写规范。在医保基金结算清单编码填写规范（试行）中对主要诊断选择原则和主要手术及操作填报原则制定相关要求，针对不同就诊情况以及住院时并存的、后来发生的，或是影响所接受的治疗和（或）住院时间的情况（包括并发症）如何选择诊断做了详细介绍，临床书写不规范或描述不清将直接影响编码的准确性[6]。医保DRG数据来源于医保结算清单，而医保结算清单数据来源于病案首页，规范地填写病案首页，不断提高编码质量，才能让DRGs的入组更加正确，能更有效地促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效。

3.3 规范填写病案首页的重要性

为了避免临床医师错误填写病案首页导致的歧义病案，医师在填写病案首页时要严格按《病历书写基本规定》以及《病历管理规定》等相关要求规范书写标准、诊断填写齐全并规范填写疾病名称及医疗记录[7]。同时根据医保部门下发的《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》正确选择主要诊断与主要手术，客观、准确填写病案首页[8]。对于空白病组，需要编码员提高编码水平[9-10]，将分组方案中灰码加入日常监测，有针对性地规避使用灰码，提升病案首页编码质控。将临床医师病案首页的填写质量和编码员的编码质量与绩效挂钩或作为职称评级的参考指标，督促医师和编码员重视首页数据质量，从制度上保证高质量的首页数据[11-13]。

综上所述，提高住院病案首页质量是长期且需要多部门齐抓共管的一项工程，需要相关人员不断摸索、改进和创新。在DRG推广实施的背景下，正视DRG分组方案，编码时注重还原医疗行为，实事求是编码，避免强调分组结果而本末倒置。歧义组的DRG分组系统是一个常见的问题，医院应加强对临床医师进行规范住院病案首页填写和疾病手术/操作编码和DRG相关知识培训，提高医务人员准确填写住院病案首页的能力，对编码人员进行专业知识的培训，提高病案编码能力，建立制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制。努力提高医疗服务质量及强化医院管理和监督，争取最大程度减少歧义病例的产生，为医保费用结算和医院管理提供强而有力的支持。