心脏的伪保险箱

受访专家

郑金刚

中日友好医院心脏科主任，心内科冠心病介入治疗组长，复杂冠心病介入治疗中心主任，结构心脏病学组组长，主任医师，博士研究生导师。美国冠状动脉介入协会专家组成员、科技部国际合作评审专家等职务。拥有丰富的临床经验及数万例的介入操作经验，引领或开展多项复杂冠心病的介入术式。擅长冠心病介入治疗，尤其在冠状动脉慢性完全闭塞病变造诣较深，对冠状动脉钙化病变的旋磨治疗有较深造诣。

门诊时间：周二上午。

孙艺红

中日友好医院心脏科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十届委员会预防学组委员，中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会副主任委员等。擅长诊疗心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、高血压等疾病。临床研究方向为动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病、心房颤动、静脉血栓栓塞性疾病、心脏康复、血脂异常、高血压和抗栓药物个体化治疗等。在医院率先开展了冠心病和心力衰竭患者的心肺运动试验和心脏康复治疗。

门诊时间：周一、周三上午，周二下午。

心脏是人体最重要的器官之一，心脏负责人体的供血，但它自身也是一个“耗能大户”，一刻不停地跳动决定了心肌一刻也不能离开血液供给养分。心脏就像一个水泵，主要有抽水和排水两个功能，分别由左心和右心两个部分来负责，左心的主要功能是收缩功能，把心脏里面营养丰富的动脉血通过动脉血管系统泵出去，输送到全身各个组织器官；右心的主要功能则是舒张功能，把全身静脉回流的血液收集、聚拢回心脏，经过肺脏重新变回富含氧气的动脉血。左心收缩泵血这一重要功能的实现主要依靠冠状动脉，它起于主动脉根部主动脉窦内，又分为左右两支，迂曲走行于心脏表面，依据形态不同和负责供血区域不同，再被细分为右冠状动脉、左前降支、回旋支，这三支血管如果有一根发生了堵塞，就会有一部分心肌失去养分供给，就会发生极为危险的心肌梗死。

有的时候，血管并没有被彻底堵死，而是呈现狭窄状态，狭窄程度越重，受其供血心肌的缺血缺氧程度也会越重，心脏相当于失去了一部分血供，此时人体的自我保护机制便会开始起作用，我们会自动激活一些原本就有的、但正常状态下无须使用到的细小血管网来分担一部分供血功能，这便是侧支循环。有的心肌梗死患者、心绞痛患者，在经过治疗和合理的锻炼康复后，建立了足够代偿的侧支循环，生活已然与常人无异，实现了带病生存，但这样是不是就可以高枕无忧了呢？来自中日友好医院心脏科的主任郑金刚、副主任孙艺红告诉我们，侧支循环只是心脏的伪保险箱！

伪保险箱失效更危险

2022年12月15日晚上11点左右，一位57岁的男性患者在飞机上突发急性心肌梗死，当时在飞机上正好有一位心内科医生，患者告诉医生从当天下午5点开始便感觉胸口和上腹部不舒服，这个状态持续了将近 6 小时并逐渐加重。医生继续追问病情，发现这位患者既往有过类似症状，在爬山、上楼梯的时候也会间断地出现轻重不一的胸闷症状，由于休息后这种不适很快便会自行缓解，也就一直没有加以重视。此外，患者还患有原发性高血病十余年，每天都需要服用降压药来控制血压，血液中的甘油三酯、胆固醇含量也略高。医生初步判断患者可能是心脏大血管出现了问题，受条件所限难以排除急性冠状动脉综合征。如果是冠状动脉综合征，病情十分凶险，医生应立即给患者舌下含服硝酸甘油，若症状无改善，据此医生判断患者应该伴有急性心肌梗死的情况。

中日友好医院心脏科主任郑金刚告诉我们，这位患者是一个老病号，他具有多项冠心病的高危因素，还有明确的症状——体力劳动后心绞痛，而这位患者之所以在过去的几年间忽略这个问题不去就诊，很可能是因为心脏周围已经代偿性地形成了伪保险箱——侧支循环。

侧支循环是机体自身为了自我保护形成的一种代偿机制，是血管主干近侧分支和远侧分支之间所形成的血管网。这些血管网是固有的，平常处于静止状态，并不起作用，但当主干血管发生阻塞時这些血管网便会活跃起来，承担部分血流循环任务，以补充主干血液循环的不足，甚至完全代替。这就可以保证组织的血流供应不致断绝。

但是代偿机制也是有限度的，主干血管堵塞程度越严重，需要侧支循环来代偿的血液也就越多，侧支循环的负担也就越来越重，一旦侧支循环与主干血管之间由平衡发展到失衡状态，情况反而会更加危险。郑主任告诉我们，心脏老病号患者在心脏缺血的时候，微循环会逐渐开放，随着血管狭窄越来越重，侧支循环越来越强，当血管发生闭塞，侧支循环就可以供血。上面提到的患者在晚上5点的时候就感到难受了，之所以能坚持到11点，就是因为有侧支循环的存在，身体可以耐受一段时间。很多心脏病的患者因为有了侧支循环，每天的生活并没有很受影响，所以也就忽略了这个潜在的致命危险。

侧支循环“伪”在何处

冠状动脉给心脏供血，分出的右冠状动脉、左前降支、回旋支分别负责心脏不同区域的血供。这种供血并不是只通过一根粗壮的主要血管来实现的，在血管主干的周围有多个分支的血管，血管一级一级地分叉，形成一个庞大的血管网络。如下图所示，正常状态下，红圈中的侧支循环非常细小，一旦心脏主要供血血管发生严重的狭窄后，发生缺血，动脉血管壁受到了较强的压力刺激，细小的侧支循环慢慢变粗大，以此来代偿缺血。

心膜外大血管血流限制的狭窄会引起高压区向低压区的侧支循环开放，压差增大会加快侧支循环的血流速度。内皮细胞激活，各种细胞因子和生长因子的水平升高，促进侧支循环生成和开放，内皮增生和平滑肌细胞形成更高效的侧支循环。

如此一来，侧支循环不正是心脏大血管疾病的保险箱吗？为何说他是“伪”保险箱呢？郑主任告诉我们，有了侧支循环，看似可以无忧，但这并不是一劳永逸的，侧支循环形成的背后仍然隐藏着风险。

首先，侧支循环只能对某部分供血不足的心肌提供部分供血，而一旦心脏的另一部分心肌供血血管发生堵塞的急性事件，它不能提供保护作用。比如回旋支血管发生狭窄，形成的侧支循环并不能在左前降支发生梗死的时候帮助我们“保命”，而血管狭窄的患者往往存在多种高危因素，这些因素会对整个血管网造成损害，不同血管可能同时存在狭窄。

其次，侧支循环本身也可以发生狭窄，血管主干已经存在狭窄或是梗死，一旦代偿的侧支循环狭窄加重、发生闭塞，救命通道则全面“崩塌”，这样的心血管事件有时反而更加危险。

同时，侧支循环不是充分供血的血管，代偿能力只能建立平衡，而不能让人恢复到健康状态，不足以给心脏足够的血供，发生缺血后，还是会出现心肌坏死。研究发现，侧支循环并不能完全“喂饱”心肌细胞，这会导致心肌长期处于“吃不饱但饿不死”的状态，长此以往很可能导致心功能损害，诱发心力衰竭。而有些患者因为存在侧支循环，平日里症状较轻甚至没有，因此忽视了定期检测，或是没有规范治疗，这样反而增加了远期心血管事件的发生概率。

侧支循环背后的风险

挤压憋闷、压榨感、心绞痛、浑身无力、胸闷气短、窒息感、出冷汗等都是心肌梗死会出现的症状，这些感觉主要围绕着胸部，当侧支循环出现问题的时候，症状可能会更重。感到疲乏、不爱干活也是心肌梗死的一个预警信号。人在工作或是运动的时候，心脏的工作量会增加，心肌的耗氧量也会增加，需要更多的血液供给。当心脏血管堵塞，仅仅依靠侧支循环供血是不够的，所以会出现乏力、不想动、不想工作的情况。

除此以外，还有一些非典型症状，让人十分意外。郑主任介绍，曾经遇到过特殊的患者以“脚后跟扎着疼”“耳朵疼，像是三九天耳朵被冻掉了”为主诉就诊，好在完善检查后发现是心肌梗死在作祟，如果失治误治，后果不堪设想。

中日友好医院心脏科副主任孙艺红提醒，如果突然开始出现乏力、不想动等症状，并且存在心肌梗死的高危因素或是既往患有心肌梗死，一定要高度警惕。

心脏大血管疾病重在预防

据世界心脏联盟统计，全世界范围内每死亡3人就有1人的死因是心血管病症。心血管疾病的危害无年龄、身份以及地域之分，已经成为威胁人类健康的“第一杀手”。而预防是控制慢性疾病的最佳手段，预防应当成为心血管疾病的重中之重。

心血管疾病的预防通常被分为三级。一级预防针对最为健康的人群，预防高血压、糖尿病、高血脂等心血管疾病的危险因素，从年轻时起就要注意饮食，应清淡低盐饮食，控制体重，适当运动，控制血压、血糖、血脂，并保持心态平衡，通过生活方式来预防心血管疾病的发生。二级预防针对已有了如糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等危险因素，但还未出现真正的疾病状态的人群，要好好控制“三高”，戒烟戒酒，加强体育锻炼，降低疾病发生风险，并且一定要重视疾病出现的早期信号，如疼痛、胸闷、晕厥等症状，早重视才能早发现，才有早诊断和早治疗的机会。三级预防针对已经患有心脏疾病的人群，须预防病情进一步加重并减少并发症的措施。临床中，预防心血管疾病要注意以下3点：

1. 严格遵医嘱服药

大部分心血管疾病患者需要长期服用他汀類药物来控制血脂，阿司匹林及氯吡格雷等抗凝药物来减少心脏大血管闭塞的风险，因此长期、规律地严格遵医嘱服药对心血管疾病不良后果的预防、积极救治与康复治疗都有重大意义，只有患者本人真正做到严格管理才能减少心脏疾患的致残、致死率。

2.用甘油减少刺激

减少发生缺血的诱因中一项很重要的措施是保护侧支循环。已经有冠状动脉狭窄的人要减少任何来源的刺激。心肌缺血的诱发因素有很多，包括但不限于运动、精神因素刺激等，而另一个很重要的原因便是“用力排便”。用力排便会使腹压升高，导致血压升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，从而诱发心绞痛、心律失常等，严重者甚至会引起心血管破裂。临床上对于严重心脏病尤其是急性心肌梗死的患者，会强调卧床使用便盆排便，虽然会造成一定不便，但是这是保护生命的重要环节。因不遵医嘱，私自下床如厕造成猝死的高危病例并不罕见。孙主任介绍，在监护室里，医生会给很多重病卧床的患者用甘油（如开塞露等），目的是让他们能够在排便过程中轻松不费力，减少对心脏的负担。

孙主任提醒，如果存在心脏疾病或是既往有心肌梗死等情况，同时存在排便困难，一定要及时就医，必要时使用甘油等制剂帮助排便，顺畅地排便可以减少心血管事件出现的风险。

3. 做有氧运动

运动会带来很多有益机体的反应，比如促进血管新生、改善内皮功能等，对于保护冠状动脉是非常重要的，而且适度、科学地运动干预，可以改善心脏功能，提高心肺功能储备，也有助于侧支循环的形成和加强。

孙主任强调，心脏疾病的患者能否运动、应该怎样运动是一个较为复杂的问题，并不能一概而论。需要根据不同疾病、疾病的不同程度、基础状况来综合判断，建议咨询专业医生，寻求运动建议。

当我们发生胸痛的时候，可以通过小程序“胸痛中心急救地图”，或是各地急救中心、红十字会等机构的小程序、公众号，自动定位并查看周边已通过胸痛中心认证的医院，了解医院简介以及路线、预估时间等，而且还能一键拨打 120，极大地缩短急救反应时间。

孙主任提醒，在联系救护车的时候，医院会接收到患者的信息，对患者的情况进行初步的判断及准备，在与急救人员的联系中，须及时告知患者的既往疾病、症状、服药情况等，能够节约所有可以节约的时间，为生命护航。

（编辑    王幸）