冠状动脉侧支循环对慢性完全闭塞病变逆向经皮冠状动脉介入治疗的评价

赵红岩 李为民



·综述·

冠状动脉侧支循环对慢性完全闭塞病变逆向经皮冠状动脉介入治疗的评价

赵红岩 李为民

冠状动脉侧支循环； 慢性完全闭塞病变； 经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉侧支循环(coronary collateral circulation，CCC)是广泛存在于人类冠状动脉分支之间的侧支吻合血管，在冠状动脉严重狭窄或闭塞时会进一步发展，从而减轻冠状动脉缺血，改善心脏功能[1]。CCC在冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion lesions，CTO)患者的冠状动脉造影中检出率非常高，为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，尤其是逆向技术的开展奠定了解剖基础。现将CCC在CTO逆向PCI中应用的最新进展综述如下。

1 冠状动脉CTO侧支循环的概况

冠状动脉CTO在冠状动脉造影中的检出率为15%～30%。其中右冠状动脉(right coronary artery ，RCA)CTO比例最高，达41%～62%；其次是前降支(left anterior descending artery，LAD)，为30%～36%，回旋支(left circumflex artery，LCX)的比例较低，为2%～23%；左主干(left main artery，LM)比例最低，不足1%[2-5]。一项纳入了18 061例CTO患者的荟萃研究显示，在CTO中RCA、LAD、LCX、LM病变的比例分别为41.7%、34.1%、21.3%、0.3%[6]。

Hasegawa等[5]统计发现，CTO在三支冠状动脉的闭塞节段分布比例也不同，RCA闭塞主要分布在近段(占50%)、中段(33%)、远段(10%)，其余分布在后降支、左心室后侧支；LAD闭塞分布在近段(40%)、中段(56%)、远段(2%)、对角支(2%)；LCX闭塞主要分布在近段(33%)、远段(22%)、钝缘支(39%)。三支血管中，RCA闭塞段相对较长、血管弯曲及钙化较重；LAD闭塞起始段钝头残端及伴有分支比例较高；LCX闭塞常常是三支病变的一部分而更适宜冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)或药物治疗；RCA闭塞的侧支循环最丰富，LAD次之， LCX相对最少。

CTO的侧支循环分为冠状动脉间侧支、冠状动脉内侧支与桥血管。冠状动脉间侧支包括间隔支与心外膜侧支；冠状动脉内侧支亦称为自身桥侧支。冠状动脉间侧支的发生率远高于冠状动脉内侧支；而间隔支是冠状动脉间侧支中最常见，也是风险最低、PCI术中最常用的侧支血管[7]。

2 CCC的类型

尽管CCC广泛存在于人类冠状动脉分支之间，但临床实践中侧支循环的发现与识别主要源于冠状动脉造影。Levin[8]最早通过冠状动脉造影归纳了22种CCC， RCA、LAD、LCX闭塞时分别有10、7、5种。而最近McEntegart等[2]分析了481例CCC清晰可见的CTO患者的冠状动脉造影结果，在Levin的基础上进一步完善，提出了45种类型，RCA、LAD、LCX闭塞时分别有20、13、12种。

RCA闭塞时20种侧支循环名称及所占比例如下(在279例RCA CTO患者中共发现591条侧支，平均每例2.1条侧支；以每种侧支的数量除以患者例数279而得到百分比)[2]：LAD-间隔支-后降支(72%)、LCX-左心室后支(46.9%)、自身桥侧支(19.3%)、LAD-心尖-后降支(14.5%)、LAD-右心室支(11.6%)、右心房支-RCA远端(9.1%)、钝缘支-左心室后支(8.4%)、钝缘支-后降支(8.0%)、右心室支-后降支(5.8%)、LAD-间隔支-左心室后支(5.1%)、对角支-左心室后支(4.0%)、对角支-后降支(2.9%)、圆锥支-右心室支(1.8%)，以及更加少见的近端右心室支-远端右心室支、RCA窦房结动脉-后降支、右心室支-左心室后支、右心房支-右心室支、后降支-左心室后支、RCA窦房结动脉-左心室后支、中间支-左心室后支。

LAD闭塞时13种侧支循环血管分别为(在153例LAD CTO患者中发现299条侧支，平均每例2.0条侧支，以每种侧支的数量除以患者例数153而得百分比)[2]：后降支-LAD(52.3%)、右心室支-LAD(26.8%)、钝缘支-对角支(22.9%)、对角支-LAD(20.9%)、右心房支-LAD(17.6%)、LAD近端-间隔支-LAD远端(15.7%)、后降支-心尖-LAD(13.1%)、自身桥侧支(11.1%)、圆锥支-LAD(5.9%)、左心室后支-LAD(3.9%)，以及少见的中间支-对角支、LCX-LAD、RCA窦房结动脉-LAD。

LCX闭塞时12种侧支血管分别为(在87例LCX CTO患者中发现120条侧支，平均每例1.4条侧支，以每种侧支的数量除以患者例数87而得到百分比)[2]：对角支-钝缘支(32.2%)、左心室后支-LCX(20.7%)、自身桥侧支(17.2%)、近端钝缘支-远端钝缘支(11.5%)、后降支-钝缘支(9.2%)、右心房支-LCX(8.0%)、LAD-心尖-钝缘支(8.0%)、中间支-钝缘支(6.9%)、近端LCX-远端LCX(6.9%)、LAD-间隔支-钝缘支(5.7%)、LAD-间隔支-左优势的后降支(5.7%)、左心室后支-钝缘支(5.7%)。

3 CCC的冠状动脉造影评价

目前，在导管室有许多方法评价CCC，如：Rentrop分级、Werne侧支分级(Werner Collateral Connection，即CC分级)、侧支血流指数(collateral flow index，CFI)、冠状动脉内心电图等[9-11]。前两种方法因简便有效、不需要额外操作，因而在临床上广泛应用。

CCC的Rentrop分级由Rentrop等[12]提出，具体内容如下：0级，无侧支血管显影；1级，闭塞血管边缘侧支显影；2级，侧支血管心外膜段部分显影；3级，侧支血管心外膜段完全显影。一般认为Rentrop分级2级和3级表明侧支循环良好，而0级和1级则表明侧支循环不良。在实际工作中发现，Rentrop分级会受对比剂浓度、推注速度、造影导管大小及冠状动脉造影机器分辨率的影响，因此近年来其应用有减少的趋势[13]。

2003年Werner等[14]提出CC分级:0级，闭塞动脉与供血动脉间的侧支细小、不连续；1级，侧支血管连续，像丝线样连接，直径≤0.3 mm；2级，侧支血管连续，像边支血管样连接，直径≥0.4 mm。CC分级简单实用，逐渐成为CTO行逆向PCI术前评价的重要指标。

4 CCC在CTO逆向PCI中的应用

CTO的成功PCI可以降低患者行CABG的比例，减轻缺血症状、改善左心室功能及生存率[15-16]。CTO的前向开通技术在部分复杂CTO中的成功率较低，逆向技术明显提高了其成功率[17-18]。CCC的哪些特征与CTO行逆向PCI的成功率显著相关，不同研究得出的结论不尽相同。

Rathore等[19]报道了一项包括157例CTO患者进行逆向PCI的研究，其中75.2%患者曾行前向PCI失败，术中选择间隔支、心外膜侧支与大隐静脉桥血管的比例分别是67.5%、 24.8%、7.6%，逆向导丝通过侧支血管的成功率为73.2%，逆向PCI成功率为65.6%。Rathore等将侧支血管的迂曲程度分为：(1)<90°；(2)90°～180°；(3)>180°；(4)螺纹状(图1)。统计分析发现，侧支循环CC 1级、侧支血管迂曲程度<90°以及侧支血管与受体血管角度<90°，是手术成功的预测因素；而心外膜侧支、侧支循环CC 0级、侧支血管螺纹状以及侧支血管与受体血管角度>90°，是手术失败的预测因素。

McEntegart等[2]通过研究CTO患者侧支循环的解剖特征发现，CTO逆向导丝技术的理想侧支血管为：侧支连接清晰可见，直径>1 mm，走行平滑无扭曲，侧支出入口无病变、无分叉(图2)。相反，如果侧支血管具备较多的以下特征，则预示其逆向技术成功率下降：(1)侧支血管的类型，如心外膜侧支；(2)侧支扭曲，包括心外膜侧支2 mm内至少2个连续的侧支血管迂曲程度>180°，间隔侧支2 mm内至少1个连续的侧支血管迂曲程度>180°；(3)侧支直径<1 mm；(4)侧支长度，即因侧支太长而导致器械难以通过，甚至应用子母导管亦难通过；(5)侧支入口角度<45°或入口处存在病变/支架；(6)侧支出口角度<45°或出口处存在病变/远端纤维帽；(7)侧支出入口存在分叉病变；(8)高危侧支，包括预计通过侧支会导致严重缺血或侧支损坏。

Chai等[3]报道了行前向PCI开通CTO失败的223例患者进行逆向PCI的研究。手术由两位经验丰富的术者完成，术中选择间隔支、心外膜侧支与大隐静脉桥血管的比例分别是75.9%、23.2%、0.9%，逆向导丝通过侧支血管的成功率为84.2%，逆向PCI成功率为78.1%。统计分析后提出了CTO逆向PCI的预测评分：(1)CC分级≤1级；(2)闭塞段远端直径<1.48 mm；(3)侧支血管迂曲B型(图1)，以上三项分别计1分，得分越多，手术难度越大，成功率越低。

图1 侧支血管迂曲程度示意图[3] 侧支血管迂曲程度由轻到重分为1、2、3、4型，亦可分为A、B两型，其中A型包括迂曲程度较轻的1、2型，B型包括迂曲程度较重的3、4型；1型，侧支血管迂曲程度<90°；2型，侧支血管迂曲程度90°～180°；3型，侧支血管迂曲程度>180°；4型，螺纹状

图2 理想的侧支血管[2]

Huang等[20]报道了216例日本CTO评分(Japan CTO， J-CTO)平均4.2分的CTO患者进行逆向PCI，逆向导丝通过侧支血管的成功率为83.5%，逆向PCI成功率为82.2%。统计分析发现，只有侧支迂曲程度和侧支直径与逆向导丝通过的成功率相关，因此提出了逆向导丝成功通过侧支的逆向评分标准。逆向评分标准为：(1)侧支直径足够支持逆向导丝技术，计1分；(2)侧支血管无连续的严重迂曲，计2分。该评分对CTO行逆向PCI成功率的预测价值超过J-CTO评分；评分越高，逆向导丝成功率越高，如果评分≥2分，成功率可达90%以上[20]。

CCC是CTO行逆向PCI的重要解剖基础，侧支血管的类型、直径、长度、迂曲程度、侧支出入口的角度、出入口处是否有病变或分叉、侧支血管出口与闭塞段的距离、侧支血管的供血范围等都需要在行逆向PCI术前仔细识别[18]。尽管随着术者经验的积累，操作手法的提高，以及新的逆向介入导丝、微导管等器械的出现，侧支血管的部分上述解剖特征对CTO行逆向PCI的影响有下降趋势，但迂曲细小的侧支仍会显著增加手术难度，降低手术成功率。因此，了解CCC的相关知识，术前仔细识别侧支血管，选择合适的介入器材、合理的策略与技术，对CTO行逆向PCI的初学者或熟练术者都是至关重要的。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.009

150081 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科(赵红岩、李为民)；辽宁沈阳，辽宁省人民医院心内科(赵红岩)

李为民，Email：liweimin_2009@163.com

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2016-12-29)