冠状动脉血栓高负荷初次经皮冠状动脉介入治疗失败的急性ST段抬高心肌梗死患者的治疗

常书福 朱雯晴 马剑英 李晨光 戴宇翔 陆浩 葛雷 钱菊英 葛均波



·临床研究·

冠状动脉血栓高负荷初次经皮冠状动脉介入治疗失败的急性ST段抬高心肌梗死患者的治疗

常书福 朱雯晴 马剑英 李晨光 戴宇翔 陆浩 葛雷 钱菊英 葛均波

目的 观察因血栓高负荷未能行初次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性ST段抬高心肌梗死患者围术期抗栓治疗对择期PCI的影响。方法 回顾性分析8例急性ST段抬高心肌梗死患者初次行冠状动脉造影术，因靶血管血栓高负荷不能行支架置入术。分析所有患者围术期抗栓治疗方案、术中处理方案及随访情况。 结果 所有8例患者均为男性，平均年龄(51.25±10.81)岁。吸烟史是最常见的危险因素。右冠状动脉大量血栓堵塞导致急性下壁心肌梗死最多见。3例患者未行PCI，1例仅行单纯血栓抽吸，4例患者行血栓抽吸及球囊扩张术。7例患者术中、术后均给予替罗非班治疗；术后6例患者给予低分子肝素抗凝；7例患者常规双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg、每日1次+氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日1次)，1例患者阿司匹林剂量增加至200 mg，氯吡格雷增加至每日2次。平均(29.00±23.25) d后复查冠状动脉造影，2例患者因仍存在血栓高负荷，未尝试行PCI；1例患者因血管扭曲，球囊不能送至闭塞病变处，未能成功置入支架；2例患者因血栓负荷过重，球囊扩张后，未行支架置入术；3例患者成功行支架置入术。结论 急性ST段抬高心肌梗死患者因靶血管血栓高负荷初次开通血管失败，常规抗栓治疗方案对血栓高负荷的清除作用有限，血栓完全机化、择期PCI的时机尚不清楚，仍需进一步研究探讨。

急性ST段抬高心肌梗死； 血栓负荷； 经皮冠状动脉介入治疗； 抗栓治疗

对急性心肌梗死患者及早再灌注、恢复冠状动脉血供是治疗的关键。随着药物研发和介入技术的进步，溶栓和急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为再灌注治疗的两个主要手段可以开通绝大部分患者堵塞的冠状动脉，恢复再灌注，挽救濒死心肌，保护心脏功能[1-2]。但仍有少部分患者，由于血栓负荷过重，使用血栓抽吸、冠状动脉内溶栓等多种方法并不能完全减轻血栓负荷，恢复冠状动脉血供。本研究拟回顾近6年复旦大学附属中山医院此类患者的临床特点及治疗措施方法，为以后此类患者的处理提供经验借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2009年1月至2015年12月在复旦大学附属中山医院因急性ST段抬高心肌梗死行冠状动脉造影术的患者。纳入的8例患者均为冠状动脉造影后发现血栓负荷很重，不能行PCI术，或采用多种方法仍不能清除血栓，不能行冠状动脉支架置入术。

1.2 冠状动脉造影术

经桡动脉入径，采用5 F TIG导管或6 F JL3.5、JR4导管行左、右冠状动脉状动脉造影。采用血管造影机采集冠状动脉造影图像。

1.3 血栓负荷评分(thrombus burden score，TBS)

根据冠状动脉造影结果，冠状动脉内血栓严重程度分为以下6级[3]：0级，没有血栓；1级，血栓可能，完全阻塞部位对比剂密度下降、模糊，病变轮廓不规则或者平滑的半月形突起；2级，血栓明确，且最大尺寸小于等于管腔内径的二分之一；3级，血栓明确，且最大线性尺寸大于管腔内径的二分之一并小于管腔内径的2倍；4级，血栓明确，且最大尺寸至少是管腔内径的2倍；5级，管腔被血栓完全堵塞不能评价。0～5级分别记为0～5分。

1.4 PCI及冠状动脉内血栓抽吸

根据冠状动脉形态，选用6 F EBU3.5指引导管送至左冠状动脉口或JR4、SAL0.75指引导管送至右冠状动脉口。送0.014 in(1 in=2.54 cm)Runthrough导丝通过闭塞病变至远段。经指引导管或抽吸导管于靶血管内给予替罗非班及硝酸甘油。

采用Thrombuster Ⅱ(钟化医疗，日本)手动血栓抽吸导管进行血栓抽吸。根据血管大小选择非顺应性球囊进行扩张。部分患者外周静脉推注或泵入替罗非班。

1.5 术后抗栓药物治疗

术后常规阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。统计患者术后抗血小板聚集、抗凝药物的应用品种和时间。

1.6 随访

对所有患者住院期间及出院后进行随访。出院后随访主要采用电话随访，收集患者主要不良心血管事件(包括再发心肌梗死、心源性死亡、恶性心律失常、心力衰竭)发生情况。并观察择期再次入院行PCI患者的靶血管情况。

1.7 统计学分析

所有数据应用SPSS 15.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示,计数资料以率或构成比表示。

2 结果

2.1 临床基线资料(表1)

所有患者均为男性，平均年龄(51.25±10.81)岁。冠心病危险因素包括高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史，其中吸烟是最常见的危险因素。8例患者中急性下壁心肌梗死最多有6例。所有患者入院后接受常规心肌梗死药物治疗。

2.2 入院辅助检查(表2)

8例患者入院后进行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、心肌标志物辅助检查。血脂平均值在正常水平，其中高密度脂蛋白胆固醇为(0.87±0.21)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为(1.97±0.34)mmol/L，空腹血糖为(5.54±0.73)mmol/L。血小板计数均在正常水平。因自发病至入院时间不同，心肌标志物(肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、N末端B型脑钠肽前体)、纤维蛋白原水平等存在较大差异[肌钙蛋白T、N末端B型脑钠肽前体均升高，4例患者肌酸激酶同工酶升高(编号2,4,6,7)，5例患者纤维蛋白原升高(编号1，4，5，7，8)]。

2.3 冠状动脉造影及PCI特点(表3)

8例患者发病后(8.25±5.25) d行冠状动脉造影术。下壁心肌梗死最常见的靶血管为右冠状动脉，前壁心肌梗死的靶血管则是前降支。有2例患者靶血管存在瘤样扩张。8例患者平均血栓负荷(4.75±0.38)分。3例患者未行PCI，其中1例患者血流恢复正常(编号2)，1例TIMI血流Ⅰ级(编号8)，1例TIMI血流0级(编号3)；1例患者仅进行了血栓抽吸，术后TIMI血流Ⅰ级(编号7)；4例患者除血栓抽吸外，并采用顺应性球囊预扩张，但仍有大量血栓残留在冠状动脉内，其中3例血流完全恢复至正常，1例TIMI血流恢复至Ⅰ级，未行支架置入术。

2.4 围术期抗栓治疗方案(表4)

8例患者术前治疗方案基本一致，阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，依诺肝素4000 U、每12 h 1次。术中3例患者使用肝素2500 U，5例患者使用肝素10000 U；7例患者冠状动脉内使用了替罗非班，8例患者术后替罗非班静脉维持，最长72 h。术后6例患者继续低分子肝素抗凝，1例患者(编号2)阿司匹林加量至200 mg、每日1次，氯吡格雷加量至75 mg、每日2次；2例患者(编号1,5)加用西洛他唑治疗，1例使用50 mg、每日1次，1例使用50 mg、每日2次口服。

2.5 随访结果及后续治疗(表5)

8例患者未见不良心血管事件发生，复查超声心动图较前无明显变化。术后1周、2周、1个月、3个月内复查的患者各有2例，第一次冠状动脉造影后平均(29.00±23.25)d复查冠状动脉造影。复查造影平均血栓负荷评分(3.63±1.31)分。2例患者因仍存在血栓高负荷，未尝试行PCI；1例患者因血管扭曲，球囊不能送至闭塞病变处，未能成功置入支架；2例患者因血栓负荷过重，球囊扩张后，未行支架置入术；3例患者成功行支架置入术。

表1 患者的基本特征和临床资料

表2 患者的入院辅助检查

注：PLT，血小板计数；FIB，纤维蛋白原；TC，总胆固醇；TG，三酰甘油；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)，脂蛋白a；FBG，空腹血糖；HbA1c，糖化血红蛋白；cTnT，心肌肌钙蛋白T；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；NT-proBNP，N末端B型脑钠肽前体

表3 患者冠状动脉造影及PCI

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗

表4 患者围术期抗栓治疗方案

表5 患者造影随访

注：PCI，经皮冠状动脉介入治疗；IVUS，血管内超声

3 讨论

急性ST段抬高心肌梗死患者及时开通靶血管、恢复血供的再灌注治疗是最重要的治疗原则[1]。冠状动脉内血栓形成、血管闭塞是急性ST段抬高心肌梗死最常见的表现。通过积极抗血小板治疗及血栓抽吸减轻或消除血栓是开通闭塞血管的必要条件。根据血栓负荷评分，0～5分分别指完全没有血栓到血栓完全堵塞冠状动脉血管，即血栓严重程度由轻到重6级[3]，血栓负荷程度和心肌坏死程度[4]、术后心肌微血管异常灌注及无复流发生率[5]呈正相关。而血栓负荷评分4～5分患者血栓负荷太重，PCI可能并不能完全消除血栓，导致血流不能恢复。本研究回顾性分析既往患者资料，发现8例患者由于血栓负荷评分4～5分，血栓高负荷，不能行PCI或初次PCI(血栓抽吸或球囊扩张)并不能开通血管。对这类患者如何治疗清除血栓尚没有深入研究。

常规双联抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛)是心肌梗死抗血小板聚集的标准治疗方案[6]。行抗血小板治疗替格瑞洛是首选，但国内既往只有氯吡格雷可用，近年来替格瑞洛才逐渐应用于临床。低分子肝素抗凝是抗凝治疗的标准治疗方案[6]。但常规抗血小板治疗和抗凝治疗(抗栓)方案对血栓高负荷患者可能并没有效果，而强化抗凝或者使用华法林抗凝可能对血栓清除有一定效果。本研究中有1例患者抗血小板药物剂量增加，但效果并不肯定。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药在冠状动脉造影前并不常规推荐使用，而血栓高负荷患者可静脉使用替罗非班；直接PCI时，在冠状动脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注[1,7]，但替罗非班使用的剂量和时间并不统一，特别是血栓高负荷患者。本研究中7例患者术中于冠状动脉内给予替罗非班，对于减轻冠状动脉内血栓有即刻效果，但不能完全消除；8例患者术后都静脉给予替罗非班，多数维持在36 h，最长72 h，但对于长期的消除冠状动脉内血栓疗效并不清楚，仍有患者在随访中发现大量血栓[8]。

血栓抽吸是清除血栓的有效方法，可以减轻血栓负荷，降低冠状动脉微血管功能异常发生率，但远期效果并不肯定，有可能增加卒中风险，因此不推荐常规应用[9-10];但对于血栓高负荷患者，应考虑使用[9]。本研究中8例患者均使用了手动抽吸导管多次抽吸血栓，可以减轻血栓负荷，但并不能完全消除。对于血栓高负荷的病变，机械血栓抽吸效果可能会好于手动抽吸。因本中心导管室没有机械血栓抽吸设备，故未使用。此外，采用子母导管技术，以大口径的指引导管直接抽取血栓是以后值得一试的方法[11]。

本研究中8例患者因就诊时间晚或初诊医院无条件行急诊PCI术，均过了急诊PCI的最佳时机，都是择期手术。Ke等[12]回顾性分析认为，对于血栓高负荷的ST段抬高心肌梗死患者，与直接支架置入术相比较，早期取栓、择期再行支架置入术是安全、可行的，1年随访左心室功能恢复更好，心血管不良事件发生率更低。近期研究也得出了类似的结论[13]。本研究中3例患者采用了血栓抽吸后择期再行支架置入术的策略，但择期处理的时机尚不统一；8例患者初次PCI失败后复查冠状动脉造影的时间间隔最短4 d，最长100 d，时间长短和血栓消除并没有相关性，但2周内再次介入治疗效果不佳。但本研究病例数太少，择期复查的时间相差太大，难以得出统一的结论，因此择期PCI的时间需要进一步研究探讨。

本回顾性研究统计了8例血栓高负荷初次PCI失败或未行PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者，尽管使用了血栓抽吸及替罗非班等治疗，血栓清除仍未有较好的效果。而择期再行PCI，部分患者因血栓高负荷，仍不能行支架置入术。因此，对此类血栓高负荷患者的抗栓治疗策略及择期PCI的时机需进一步深入研究。

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Treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients with high thrombus burden and failure primary percutaneous coronary intervention

CHANGShu-fu,ZHUWen-qing,MAJian-ying,LIChen-guang,DAIYu-xiang,LUHao,GELei,QIANJu-ying,GEJun-bo.

DepartmentofCardiology,ZhongshanHospital,FudanUniverstiy,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:QIANJu-ying,Email:Qian.juying@zs-hospital.sh.cn

Objective To observe the efficacy of antithrombotic treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients with failure primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden, and its effect on elective percutaneous coronary intervention. Methods Eight acute ST-segment elevation myocardial infarction patients were enrolled, who suffered from failure of primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden. Summarize the antithrombotic strategies in perioperative and postoperative period, the operative strategies and the follow-up coronary intervention were recorded and reviewed. Results All the patients were male and most of them had acute inferior myocardial infarction with right coronary occluded because of high thrombus burden. Four patients

thrombus aspiration and balloon dilation. One patient received thrombus aspiration and the other three patients did not receive coronary intervention. Tirofiban were given in perioperative period to all the patients.Low molecular weight heparin was given to 6 patients.Dual antiplatelet therapy was given to 6 patients (aspirin 100 mg/day plus clopidogrel 75 mg/day) and 1 patient required up-titration of aspirin to 200 mg/day. Coronary angiography were repeated (29.00±23.25) days later, and the thrombus in the culprit vessels disappeared in two patients, and coronary stent implantation was performed in three patients. Conclusions The routine antithrombotic strategies play limited roles in thrombus clearance in acute ST segment elevation myocardial infarction patients with failure primary percutaneous coronary intervention because of high thrombus burden. The time for the thrombus to be totally organized and the timing of elective percutaneous coronary intervention are still uncertain and need to be further studied.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Thrombus burden; Percutaneous coronary intervention; Antithrombosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.002

200032 上海，上海复旦大学附属中山医院心内科

钱菊英，Email：Qian.juying@zs-hospital.sh.cn

R542.22

2017-01-05)